控告人:(基本情況)
被控告人:(基本情況)
案由:(寫明被控告人觸犯的罪名)
請求事項:(寫出對公安機關、或人民檢察院或人民法院的請求)
事實和理由:(寫明整個事情的起因、及經過、后果)
證據名稱、來源:
此致
ΧΧΧΧ人民法院
控告人:
年 月 日
<全文完>
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