全文
茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內容如下： 投保單編號：
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｜ 保險種類 ｜ ｜
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｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜ 與被保險人關系 ｜ ｜
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｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜
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｜被保險｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜ ｜性別｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜
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｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜
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｜ 保險年期 ｜ ｜ 保險份數 ｜ ｜受益人 ｜ ｜領取日期｜ ｜
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｜ 領取年齡 ｜ ｜ 領取方式 ｜ ｜領取金額｜ ｜
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｜ 保險期限 ｜ 自 年 月 日中午１２時起至 年 月 日中午１２時止 ｜
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｜ 基本保險金額 ｜ 附加保險金額 ｜
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｜ 意外傷殘保額 ｜ ｜ 附加險別 ｜ ｜
｜ 意外身故保額 ｜ ｜ 保額 ｜ ｜
｜ 疾病傷殘保額 ｜ ｜ 費率 ｜ ｜
｜ 疾病身故保額 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 滿期保險金額 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 生存給付金 ｜ ｜ 附加險別 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 保額 ｜ ｜
｜ 費 率 ｜ ｜ 費率 ｜ ｜
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｜ 保險費 ｜ ｜
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｜ 保險本金 ｜ ｜
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｜ 繳費形式 ｜一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜
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｜ 付款方式 ｜ ｜ 幣 種 ｜ ｜
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｜ 開戶銀行 ｜ ｜ 帳 號 ｜ ｜
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｜特別約定： ｜
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｜被保險人健康狀況： ｜
｜ １．目前尚在病假中 □有□無 ｜
｜ ２．因病休或因病減輕勞動量 □有□無 ｜
｜ ３．因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤 □有□無 ｜
｜ ４．有無嚴重病史 □有□無 ｜
｜ ５．癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無 ｜
｜ ｜
｜投保人是否健康 □是□否 ｜
｜ ｜
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｜投保聲明： ｜
｜ １）本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發保單的根據，并成為雙方合約的組 ｜
｜成部分，如日后發現與事實不符，即使保單簽發，你公司仍可不負任何責任。 ｜
｜ ２）本投保單方格內填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。 ｜
｜ ３）保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據，計算辦法以保戶在起保日最 ｜
｜后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發 ｜
｜生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 ｜
｜ ｜
｜ 投保人（簽章） 年 月 日 ｜
｜ ｜
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（以下由保險公司填寫）
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｜審核意見： ｜
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｜ 審核人（簽章） 公司章 ｜
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｜保險單號碼： 簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜
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