《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的
指導(dǎo)意見(試行)》的理解與適用
市高級(jí)法院民一庭 陳特 文章錄入:成都李剛律師網(wǎng)
一、起草背景與過(guò)程
醫(yī)療損害賠償糾紛一直是人民法院審理的一類疑難案件。由于國(guó)務(wù)院于2002年頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(下稱《條例》),最高人民法院于2003年下發(fā)了《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》,人民法院在審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的過(guò)程中,逐漸形成了由三個(gè)雙軌制構(gòu)成的二元化現(xiàn)象。 一是訴由的雙軌制,既有醫(yī)療事故損害賠償糾紛,也有醫(yī)療事故以外的一般醫(yī)療損害賠償糾紛;二是鑒定的雙軌制,既有由衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)的各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,也有由統(tǒng)一在司法行政部門登記注冊(cè)的司法鑒定機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行的醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)鑒定;三是賠償?shù)碾p軌制,既有適用《條例》進(jìn)行的醫(yī)療事故賠償,也有適用《中華人民共和國(guó)民法通則》(下稱《民法通則》)、《最高人民法院關(guān)于人身?yè)p害賠償若干問(wèn)題的解釋》進(jìn)行的賠償。
為了解決二元化背景下的醫(yī)療損害賠償糾紛案件的法律適用問(wèn)題,我院于2005年7月制定下發(fā)了《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的意見(試行)》(京高法發(fā)[2005]157號(hào),下稱《意見(試行)》),意見明確了人民法院審理此類案件如何確定訴由、如何委托鑒定、如何確定賠償?shù)葐?wèn)題。在《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(下稱《侵權(quán)責(zé)任法》)頒布之前,該意見對(duì)于我市法院如何正確適用法律審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件起到了積極的作用,在社會(huì)上反響很好,該意見也為我國(guó)多個(gè)省市的高級(jí)法院起草此類指導(dǎo)性意見提供了借鑒。
但是,在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前,由于《條例》的存在,《意見(試行)》的意義主要體現(xiàn)在明確了此類案件的程序操作,在案件審理的公正與效率方面作用有限。這主要體現(xiàn)在兩點(diǎn),一是由于兩類鑒定的存在,使得大部分案件經(jīng)歷多次鑒定,案件審理時(shí)間長(zhǎng),效率低下;二是由于《條例》規(guī)定的醫(yī)療事故賠償與法律、司法解釋規(guī)定的人身?yè)p害賠償相比項(xiàng)目少、標(biāo)準(zhǔn)低,使得實(shí)踐中出現(xiàn)了賠償?shù)牡箳飕F(xiàn)象,即一些經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故但醫(yī)院確實(shí)因其過(guò)錯(cuò)行為造成患者人身?yè)p害后果的,患者獲得的賠償數(shù)額反而要高于經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的患者的獲賠數(shù)額,造成了極大的不公正。 而且這種現(xiàn)象在全國(guó)范圍內(nèi)都普遍存在,引起了《侵權(quán)責(zé)任法》的立法者的注意。
此外,醫(yī)療損害賠償糾紛案件的法律適用,還存在一個(gè)引發(fā)極大爭(zhēng)議的規(guī)定。即《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(下稱《證據(jù)規(guī)定》)第四條第一款第(八)項(xiàng)規(guī)定,因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。該項(xiàng)關(guān)于舉證責(zé)任倒置的規(guī)定,實(shí)際上產(chǎn)生了這樣的效果,即醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則適用過(guò)錯(cuò)推定原則。上述規(guī)定,減輕了患者尋求醫(yī)療損害賠償?shù)呢?fù)擔(dān),但在實(shí)踐中也產(chǎn)生了一定的不良后果。如導(dǎo)致了濫訴現(xiàn)象的增多,以及醫(yī)院為避免敗訴以保存證據(jù)為理由而進(jìn)行的過(guò)度診療或稱防御性診療。 因此,關(guān)于舉證責(zé)任倒置的規(guī)定從其實(shí)施開始,就遭到了醫(yī)療界的強(qiáng)烈反對(duì)。
為了解決醫(yī)療損害賠償糾紛案件中的法律適用“二元化”以及消除舉證責(zé)任倒置帶來(lái)的不利因素。《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)專章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》已經(jīng)于2010年7月1日實(shí)施,該法的實(shí)施,必將對(duì)人民法院審理醫(yī)療損害賠償案件產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。此外,最高人民法院也于2010年6月30日下發(fā)了《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉若干問(wèn)題的通知》(法發(fā)[2010]23號(hào),下稱《通知》),對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》的溯及力、醫(yī)療損害鑒定、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等問(wèn)題作出了原則規(guī)定。
為了貫徹實(shí)施《侵權(quán)責(zé)任法》和最高人民法院的《通知》,修訂《意見(試行)》,使該意見與《侵權(quán)責(zé)任法》保持一致。市高級(jí)法院民一庭經(jīng)前期調(diào)研,起草了《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》,并通過(guò)北京法院網(wǎng)向全市法院征求意見。同時(shí),我們還采用召開座談會(huì)、研討會(huì)等方式,分別征求了中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)鑒辦、北京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)鑒辦、北京市司法局司法鑒定管理處、北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)以及部分醫(yī)院、醫(yī)患雙方代理律師的意見。最終形成了《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(試行)》(下稱《指導(dǎo)意見》)。
二、《指導(dǎo)意見》要解決的核心問(wèn)題
《指導(dǎo)意見》要解決的核心問(wèn)題,一是《意見(試行)》與《侵權(quán)責(zé)任法》沖突的問(wèn)題,二是貫徹落實(shí)《侵權(quán)責(zé)任法》新規(guī)定的一些問(wèn)題。主要包括以下幾個(gè)方面:
(一)關(guān)于“二元化問(wèn)題”
《侵權(quán)責(zé)任法》拋棄了“醫(yī)療事故”的概念,在第七章專章規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”,而不是此前醫(yī)療界曾經(jīng)呼吁的“醫(yī)療事故責(zé)任”,從第七章的內(nèi)容看,也沒(méi)有關(guān)于醫(yī)療事故的任何規(guī)定。立法者及法學(xué)專家認(rèn)為,《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的賠償沒(méi)有像《條例》那樣作出特殊規(guī)定,甚至該法第七章沒(méi)有規(guī)定醫(yī)療損害應(yīng)該如何賠償。沒(méi)有賠償問(wèn)題的特殊規(guī)定,就說(shuō)明醫(yī)療損害賠償與《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的產(chǎn)品責(zé)任賠償、交通事故賠償?shù)鹊纫粯樱r償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)等都統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定。
同時(shí),由于法律不再采納醫(yī)療事故的概念,因此,在民事審判領(lǐng)域,對(duì)于2010年7月1號(hào)以后發(fā)生的醫(yī)療損害賠償糾紛案件,人民法院不再采用醫(yī)療事故損害賠償糾紛的訴由,也不再委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。 為貫徹落實(shí)《侵權(quán)責(zé)任法》的上述內(nèi)容,《指導(dǎo)意見》進(jìn)行了如下規(guī)定。
1、關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的訴由
關(guān)于訴由,《指導(dǎo)意見》刪除了原《意見(試行)》關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償糾紛的相關(guān)條文,并在《指導(dǎo)意見》第1條第1款明確規(guī)定:本指導(dǎo)意見所稱醫(yī)療損害賠償糾紛,是指患者一方認(rèn)為在診療活動(dòng)中受到損害,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任而引起的民事糾紛。
2、關(guān)于醫(yī)療損害賠償
同樣,《指導(dǎo)意見》刪除了原《意見(試行)》關(guān)于醫(yī)療事故賠償?shù)挠嘘P(guān)條文。《指導(dǎo)意見》第35條規(guī)定:確定醫(yī)療損害賠償,應(yīng)統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋關(guān)于賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)規(guī)定。
3、關(guān)于醫(yī)療損害鑒定
專家認(rèn)為,由于《侵權(quán)責(zé)任法》第七章對(duì)醫(yī)療損害鑒定沒(méi)有做出規(guī)定,因此,對(duì)于上述三個(gè)雙軌制問(wèn)題,訴由及賠償?shù)碾p軌制依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》已經(jīng)得到解決。但是,醫(yī)療損害鑒定的雙軌制因涉及鑒定體制改革等復(fù)雜問(wèn)題還將在一段時(shí)間內(nèi)存在。經(jīng)最高人民法院調(diào)研,醫(yī)學(xué)會(huì)所組織的技術(shù)鑒定雖然存在鑒定專家不署名、不出庭等問(wèn)題,但社會(huì)各界普遍反映,醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有專業(yè)性、科學(xué)性、客觀性的特點(diǎn),且收費(fèi)相對(duì)低廉。因此,最高人民法院的《通知》第三條規(guī)定,人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件,根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的,按照《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》、《最高人民法院對(duì)外委托鑒定、評(píng)估、拍賣等工作管理規(guī)定》及國(guó)家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定。根據(jù)最高人民法院民一庭的法官介紹,本條規(guī)定中的“國(guó)家有關(guān)部門的規(guī)定”的意思就是指國(guó)務(wù)院、衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定的有關(guān)規(guī)定。據(jù)悉,國(guó)務(wù)院法制辦正在討論修改《條例》,衛(wèi)生部也準(zhǔn)備起草《醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定辦法》。
目前,《條例》雖然還沒(méi)有修改,《醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定辦法》也未制定,但是,衛(wèi)生部于2010年6月28日下發(fā)的《關(guān)于貫徹實(shí)施〈侵權(quán)責(zé)任法〉有關(guān)問(wèn)題的通知》第四部分明確指出:在2010年7月1日之后,對(duì)于司法機(jī)關(guān)或醫(yī)患雙方共同委托的醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定,醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)受理,并可參照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定,依法組織鑒定。醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定分級(jí)參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行。
根據(jù)上述最高人民法院和衛(wèi)生部的通知,對(duì)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件,在保留原有的司法鑒定機(jī)構(gòu)所作的醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)鑒定的基礎(chǔ)上,人民法院雖然不再委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,但可以委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定。因此,《指導(dǎo)意見》第21條規(guī)定,人民法院委托進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)鑒定的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)北京市高級(jí)人民法院關(guān)于司法鑒定工作的相關(guān)規(guī)定,委托具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定。在國(guó)家有關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前,人民法院也可以委托各區(qū)、縣醫(yī)學(xué)會(huì)或北京醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定。
《指導(dǎo)意見》作出這樣規(guī)定有以下幾層意思:第一,在案件審理中,如果一方當(dāng)事人申請(qǐng)委托司法鑒定機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)鑒定,另一方當(dāng)事人申請(qǐng)委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定,人民法院應(yīng)當(dāng)委托司法鑒定機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)鑒定。理由是醫(yī)學(xué)會(huì)目前組織醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定是依據(jù)衛(wèi)生部的通知,不能說(shuō)完全沒(méi)有依據(jù),但多少有點(diǎn)底氣不足。第二,當(dāng)事人同意委托進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定,人民法院也可以委托。如果委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定,既可以委托區(qū)、縣醫(yī)學(xué)會(huì),也可以直接委托市醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定,技術(shù)鑒定和過(guò)錯(cuò)鑒定一樣,一般情況下都只進(jìn)行一次。第三,無(wú)論是進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)鑒定還是醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定,其鑒定結(jié)論的效力都是相同的,它們互相不成為對(duì)方的一種救濟(jì)手段。如果鑒定結(jié)論有缺陷,當(dāng)事人只能根據(jù)《證據(jù)規(guī)定》第27條的規(guī)定申請(qǐng)重新鑒定。
(二)關(guān)于舉證責(zé)任問(wèn)題
《侵權(quán)責(zé)任法》第七章共11個(gè)條文,其中有3個(gè)條文涉及醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則問(wèn)題,共同構(gòu)建了醫(yī)療損害責(zé)任多元的歸責(zé)原則體系。 這三個(gè)條文也決定了醫(yī)療損害賠償糾紛案件的舉證責(zé)任分配。
1、《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定,患者在診療活動(dòng)中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。立法機(jī)關(guān)及學(xué)者對(duì)本條的解釋是,醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)適用過(guò)錯(cuò)原則的歸責(zé)原則,而不是過(guò)錯(cuò)推定原則。 實(shí)體法上的改變,也帶來(lái)了程序上的變化。對(duì)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件,將不再適用《證據(jù)規(guī)定》關(guān)于舉證責(zé)任倒置的規(guī)定。因此,《指導(dǎo)意見》也對(duì)原《意見(試行)》關(guān)于舉證責(zé)任倒置的條文進(jìn)行了修改。《指導(dǎo)意見》第8條第1款規(guī)定,對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害以外的醫(yī)療損害賠償糾紛案件,患者一方認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò),以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。
由于醫(yī)療損害賠償案件的專業(yè)性,此類案件的舉證通常需要通過(guò)申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定來(lái)完成,因此,《指導(dǎo)意見》第18條規(guī)定:人民法院認(rèn)為需要委托醫(yī)療損害鑒定的,一般應(yīng)要求患者一方申請(qǐng)鑒定。患者一方申請(qǐng)鑒定的,患者一方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)提交鑒定所需的病歷資料。
2、《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定,患者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò):(1)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。目前,多數(shù)人認(rèn)為,對(duì)于本條規(guī)定的三種情形,患者負(fù)有舉證責(zé)任。也有少數(shù)人認(rèn)為,患者對(duì)此負(fù)有舉證責(zé)任,人民法院也必要時(shí)應(yīng)該依職權(quán)調(diào)查取證。 我們認(rèn)為,患者對(duì)此負(fù)有舉證責(zé)任的原則是對(duì)的,但是,考慮患者舉證的主要形式是申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定,因此,為了避免患者因家庭困難等原因無(wú)法申請(qǐng)鑒定導(dǎo)致無(wú)法完成舉證。《指導(dǎo)意見》第9條規(guī)定,發(fā)生醫(yī)療損害,患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,人民法院應(yīng)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò):(1)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
與上述條文相呼應(yīng),《指導(dǎo)意見》在醫(yī)療損害鑒定部分做出了配套規(guī)定,即關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)方式上,《指導(dǎo)意見》第17條規(guī)定,對(duì)醫(yī)療專門性問(wèn)題,當(dāng)事人雙方有權(quán)申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定;第19條規(guī)定,當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定確有困難的,人民法院在必要時(shí)可依職權(quán)委托醫(yī)療損害鑒定。
3、《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定,因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷,或者輸入不合格的血液造成患者損害的,患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償,也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后,有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。
由于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于銷售者以及血液是否屬于產(chǎn)品爭(zhēng)論極大,因此,本條規(guī)定的起草和制定過(guò)程頗費(fèi)周折。但是,在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布后,各界均認(rèn)可本條規(guī)定是關(guān)于產(chǎn)品責(zé)任的特殊規(guī)定,即醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任,也就是說(shuō),立法者為了便于患者一方求償,在立法中將醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為醫(yī)療產(chǎn)品銷售者。同時(shí),對(duì)于輸入不合格的血液造成損害的,也是比照醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任來(lái)適用法律。
既然是產(chǎn)品責(zé)任的一種,醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任與《侵權(quán)責(zé)任法》第五章規(guī)定的產(chǎn)品責(zé)任就應(yīng)該適用同樣的歸責(zé)原則,即無(wú)過(guò)錯(cuò)原則。也就是說(shuō),對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償糾紛,患者一方無(wú)需證明醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)。因此,《指導(dǎo)意見》第10條規(guī)定,醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償糾紛案件,由患者一方對(duì)產(chǎn)品缺陷、損害結(jié)果、因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。因輸入的血液是否合格引發(fā)的損害賠償糾紛案件,由患者一方對(duì)血液不合格、損害結(jié)果、因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。
(三)關(guān)于最高人民法院《通知》的細(xì)化
除了前文所提及的醫(yī)療損害鑒定問(wèn)題,最高人民法院的《通知》還規(guī)定了該法律的溯及力以及被扶養(yǎng)人生活費(fèi)問(wèn)題,但是,這些規(guī)定在醫(yī)療損害賠償糾紛案件中如何適用,還需要細(xì)化。
1、關(guān)于《侵權(quán)責(zé)任法》的溯及力
《通知》第1條規(guī)定,侵權(quán)責(zé)任法施行后發(fā)生的侵權(quán)行為引起的民事糾紛案件,適用侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定。侵權(quán)責(zé)任法施行前發(fā)生的侵權(quán)行為引起的民事糾紛案件,適用當(dāng)時(shí)的法律規(guī)定。
本條規(guī)定對(duì)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件意義十分重大。由于《條例》的不公平性,許多人認(rèn)為,在2010年7月1號(hào)之后,所有的案件都不應(yīng)當(dāng)參照《條例》來(lái)審理。我們則認(rèn)為,法律不溯及既往,既是法治原則的體現(xiàn),也是對(duì)當(dāng)事人雙方權(quán)益平等保護(hù)的體現(xiàn)。因此,《指導(dǎo)意見》第42條第1款規(guī)定:《侵權(quán)責(zé)任法》施行后發(fā)生的醫(yī)療行為引起的醫(yī)療損害賠償糾紛案件,適用《侵權(quán)責(zé)任法》及其他法律、司法解釋和本指導(dǎo)意見的規(guī)定。《侵權(quán)責(zé)任法》施行前發(fā)生的醫(yī)療行為引起的醫(yī)療損害賠償糾紛案件,適用當(dāng)時(shí)的法律、司法解釋及《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的意見(試行)》(京高法發(fā)[2005]157號(hào))的規(guī)定。
2、關(guān)于跨越侵權(quán)責(zé)任法施行之日的侵權(quán)行為如何適用法律
《關(guān)于適用〈侵權(quán)責(zé)任法〉若干問(wèn)題的通知》第2條規(guī)定,侵權(quán)行為發(fā)生在侵權(quán)責(zé)任法施行前,但損害后果出現(xiàn)在侵權(quán)責(zé)任法施行后的民事糾紛案件,適用侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定。為了明確本條規(guī)定在醫(yī)療損害賠償糾紛案件中的適用,《指導(dǎo)意見》第42條第2款規(guī)定,醫(yī)療行為發(fā)生在《侵權(quán)責(zé)任法》施行前,但損害結(jié)果出現(xiàn)在《侵權(quán)責(zé)任法》施行后,以及醫(yī)療行為和損害結(jié)果均發(fā)生在《侵權(quán)責(zé)任法》施行后的醫(yī)療損害賠償糾紛案件,適用《侵權(quán)責(zé)任法》及其他法律、司法解釋以及本指導(dǎo)意見的規(guī)定。
3、關(guān)于被扶養(yǎng)人生活費(fèi)
《關(guān)于適用〈侵權(quán)責(zé)任法〉若干問(wèn)題的通知》第4條規(guī)定,人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件,如受害人有被扶養(yǎng)人的,應(yīng)當(dāng)依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十八條的規(guī)定,將被扶養(yǎng)人生活費(fèi)計(jì)入殘疾賠償金或死亡賠償金。由于最高人民法院對(duì)通知尚未發(fā)表官方解讀方面的講話或文章,對(duì)于本條“計(jì)入”的理解,社會(huì)上存在兩種不同的理解。一是被扶養(yǎng)人生活費(fèi)無(wú)需計(jì)算,因?yàn)樗凰劳鲑r償金或殘疾賠償金所吸收,二是被扶養(yǎng)人生活費(fèi)需單獨(dú)計(jì)算,然后與依據(jù)《人身?yè)p害司法解釋》計(jì)算的死亡賠償金或殘疾賠償金相加成為《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的新的死亡賠償金和殘疾賠償金。經(jīng)向最高人民法院民一庭了解,上述第二種理解是正確的。為了貫徹落實(shí)本條規(guī)定,《指導(dǎo)意見》第37條規(guī)定,確定醫(yī)療損害賠償費(fèi)用,如受害人有被扶養(yǎng)人的,應(yīng)當(dāng)依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第28條的規(guī)定,將被扶養(yǎng)人生活費(fèi)計(jì)入殘疾賠償金或死亡賠償金。受害人沒(méi)有被扶養(yǎng)人的,人民法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)前述司法解釋第25條和第29條的規(guī)定計(jì)算殘疾賠償金或死亡賠償金。
三、主要問(wèn)題和條文說(shuō)明
在解決上述核心問(wèn)題之外,《指導(dǎo)意見》著眼于貫徹落實(shí)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的其他新規(guī)定。
(一)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)
《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說(shuō)明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明,并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。對(duì)于本條的規(guī)定,結(jié)合我市審判實(shí)際,并參考專家學(xué)者的見解 ,《指導(dǎo)意見》分兩條進(jìn)行了細(xì)化。第一,《指導(dǎo)意見》第38規(guī)定,有下列情形之一,應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù):(1)對(duì)患者施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療,醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意;(2)醫(yī)務(wù)人員未向患者告知,導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯(cuò)誤;(3)醫(yī)務(wù)人員未向患者告知,導(dǎo)致患者在進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤;(4)對(duì)患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診療活動(dòng),未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。前款第一項(xiàng)情形中,因搶救生命垂危的患者等緊急情況的,可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未違反告知義務(wù)。第二,《指導(dǎo)意見》第39條規(guī)定,未盡告知義務(wù),損害患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等人身及財(cái)產(chǎn)權(quán)利的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。未盡告知義務(wù),僅損害患者知情同意權(quán)而未損害患者人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)利的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。
(二)關(guān)于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的判斷
《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。結(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》的起草過(guò)程,參考《侵權(quán)責(zé)任法(草案)》的內(nèi)容 ,《指導(dǎo)意見》第29條規(guī)定,人民法院判斷醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),應(yīng)以醫(yī)療行為發(fā)生當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平為標(biāo)準(zhǔn),還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。
(三)關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任
《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定,因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷,或者輸入不合格的血液造成患者損害的,患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償,也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后,有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。
目前,沒(méi)有爭(zhēng)論的是本條規(guī)定屬于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任,法院審理醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償糾紛案件,不僅要適用本條的規(guī)定,還要適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五章產(chǎn)品責(zé)任和《產(chǎn)品質(zhì)量法》的相關(guān)規(guī)定。因此,根據(jù)學(xué)界關(guān)于產(chǎn)品責(zé)任的通說(shuō),《指導(dǎo)意見》對(duì)此類案件的被告確定、責(zé)任承擔(dān)做出了規(guī)定。其中,《指導(dǎo)意見》第4條規(guī)定,因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷造成患者損害的,患者一方可以依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第43條及第59條的規(guī)定同時(shí)起訴產(chǎn)品生產(chǎn)者、產(chǎn)品銷售者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求賠償。患者一方僅起訴部分責(zé)任主體,人民法院可以依被訴責(zé)任主體的申請(qǐng)追加未被起訴的其他責(zé)任主體為案件的當(dāng)事人。必要時(shí),人民法院也可以依職權(quán)追加當(dāng)事人。《指導(dǎo)意見》第32條規(guī)定,對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償糾紛案件,患者一方同時(shí)起訴缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí),如果患者一方的賠償請(qǐng)求得到支持,人民法院可以判決缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者一方承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。不負(fù)最終責(zé)任的當(dāng)事人在承擔(dān)了賠償責(zé)任之后,可以依法向承擔(dān)最終責(zé)任的其他當(dāng)事人進(jìn)行追償。
正如前文說(shuō)述,根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第59條的規(guī)定,對(duì)于輸入不合格的血液造成損害的,比照醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任來(lái)適用法律。因此,《指導(dǎo)意見》第5條、第33條對(duì)此類案件的處理作出了規(guī)定,內(nèi)容與《意見》第4條、第32條基本相同。
(四)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)事由
《侵權(quán)責(zé)任法》第60條規(guī)定,患者有損害,因下列情形之一的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任:(1)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療;(2)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù);(3)限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。本條規(guī)定借鑒了《條例》第33條的規(guī)定,經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn),《條例》規(guī)定了6種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)事由,《侵權(quán)責(zé)任法》第60條僅吸收了其中3種。即《侵權(quán)責(zé)任法》第60條未規(guī)定不可抗力、醫(yī)療意外以及無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血造成感染這三種情形。由于《侵權(quán)責(zé)任法》在總則部分有不可抗力的相關(guān)規(guī)定。故《指導(dǎo)意見》對(duì)醫(yī)療意外和無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血造成感染做出了規(guī)定。
1、關(guān)于醫(yī)療意外
《條例》第33條第2項(xiàng)規(guī)定,在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的,不構(gòu)成醫(yī)療事故。我們認(rèn)為,《侵權(quán)責(zé)任法》已經(jīng)實(shí)施,判斷是否構(gòu)成醫(yī)療意外,應(yīng)該結(jié)合該法第57條的規(guī)定。因此,《指導(dǎo)意見》第31條規(guī)定,患者有損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊,限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療而發(fā)生醫(yī)療意外的,不承擔(dān)賠償責(zé)任。
2、關(guān)于無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血造成感染的情形
《條例》第33條第4項(xiàng)規(guī)定,無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的,不構(gòu)成醫(yī)療事故。由于《侵權(quán)責(zé)任法》第60條對(duì)此沒(méi)有規(guī)定,因此,各界對(duì)此爭(zhēng)論較大。我們認(rèn)為,目前法律既未將此種情形規(guī)定為免責(zé)事由,也未規(guī)定出現(xiàn)此種情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此,為兼顧醫(yī)患雙方權(quán)益,《指導(dǎo)意見》第34條規(guī)定,無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的,人民法院可以適用公平分擔(dān)損失的原則,確定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和血液提供機(jī)構(gòu)給予患者一定的補(bǔ)償。
(五)關(guān)于患者的隱私權(quán)
《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料,造成患者損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)本條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)何種責(zé)任不明確。根據(jù)調(diào)研情況,結(jié)合審判實(shí)際。 《指導(dǎo)意見》第40條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料,造成患者損害的,患者有權(quán)依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第15條、第22條的規(guī)定要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)停止侵害、賠償精神損害等侵權(quán)責(zé)任。
(六)關(guān)于不必要的檢查
《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。本條規(guī)定未明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施不必要的檢查的后果。對(duì)此,《指導(dǎo)意見》第6條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查,導(dǎo)致患者支出不必要的檢查費(fèi)用,患者一方有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還。造成其他損害后果的,患者一方有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。
四、其他需要說(shuō)明的問(wèn)題
(一)對(duì)醫(yī)療損害鑒定具體操作問(wèn)題的規(guī)定
結(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》的新規(guī)定,分析這些規(guī)定對(duì)醫(yī)療損害鑒定的影響,在向各方征求意見的基礎(chǔ)上,《指導(dǎo)意見》對(duì)醫(yī)療損害鑒定的具體操作問(wèn)題做出了如下規(guī)定:
1、《指導(dǎo)意見》第17條規(guī)定,對(duì)下列醫(yī)療專門性問(wèn)題,當(dāng)事人雙方有權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定:(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò);(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù);(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查;(4)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系;(5)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害結(jié)果中的責(zé)任程度;(6)人體損傷殘疾程度;(7)其他專門性問(wèn)題。
2、《指導(dǎo)意見》第22條規(guī)定,當(dāng)事人無(wú)正當(dāng)理由拒不同意、不配合進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的,應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。
3、《指導(dǎo)意見》第26條規(guī)定,對(duì)有缺陷的醫(yī)療損害鑒定結(jié)論,可以通過(guò)補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的,不予重新鑒定。當(dāng)事人有證據(jù)證明醫(yī)療損害鑒定結(jié)論有《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條第1款規(guī)定的情形之一的,可以申請(qǐng)重新鑒定。當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定的,應(yīng)當(dāng)在人民法院指定的期限內(nèi)提出。
4、《指導(dǎo)意見》第28條規(guī)定,醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償糾紛案件,對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品是否存在缺陷需要委托檢測(cè)的,人民法院應(yīng)委托具有相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量檢測(cè)。因輸入的血液是否合格引發(fā)的損害賠償糾紛案件,就輸入的血液是否合格具備檢測(cè)條件的,人民法院應(yīng)委托具有相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。
(二)其他規(guī)定
1、殘疾等級(jí)鑒定的標(biāo)準(zhǔn)
在民事審判中,關(guān)于人體損傷殘疾程度鑒定,一直有多種鑒定標(biāo)準(zhǔn),一是工傷事故鑒定標(biāo)準(zhǔn),二是交通事故傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn),三是其他人身?yè)p害的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)研究,各標(biāo)準(zhǔn)之間有所差別。日前,市高級(jí)法院已經(jīng)下發(fā)了《關(guān)于統(tǒng)一全市法院審理刑事案件中涉及人體損傷殘疾程度鑒定適用鑒定標(biāo)準(zhǔn)的通知》,統(tǒng)一了刑事審判領(lǐng)域的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。參考上述通知,在征求北京市司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)意見的基礎(chǔ)上,《指導(dǎo)意見》第25條規(guī)定,人民法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件,對(duì)涉及人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題,應(yīng)統(tǒng)一適用北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)制定的《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。
2、關(guān)于醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)資格問(wèn)題
市高級(jí)法院民一庭曾經(jīng)就法院如何審查醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)資格問(wèn)題對(duì)原西城區(qū)法院民二庭做出過(guò)答復(fù),答復(fù)的意見是可行的,目前其他法院對(duì)同樣的問(wèn)題也照此答復(fù)處理。因此,《指導(dǎo)意見》吸收這一成果,在第30條規(guī)定,患者一方在訴訟中對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格有異議并提供了支持其異議的初步理由和證據(jù),可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供該醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書。但是,患者一方要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷資料中出現(xiàn)的所有醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書的,受訴法院不予支持。
3、關(guān)于尸檢問(wèn)題
根據(jù)我市審判實(shí)踐,并參照其他高級(jí)法院關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件的指導(dǎo)性意見。 就尸檢問(wèn)題,《指導(dǎo)意見》第16條規(guī)定,患者就醫(yī)后死亡,醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議,醫(yī)療機(jī)構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢,導(dǎo)致無(wú)法查明死亡原因,并致使無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者一方協(xié)助進(jìn)行尸檢,但因患者一方的原因未進(jìn)行尸檢,導(dǎo)致無(wú)法查明死亡原因,并致使無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)的,患者一方應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。
(三)部分保留《意見(試行)》的條文
對(duì)于《意見(試行)》的部分條文,與《侵權(quán)責(zé)任法》并不沖突,而且在實(shí)踐中證明是可行的,《指導(dǎo)意見》予以保留,同時(shí),根據(jù)本次修訂過(guò)程中收集到的意見,對(duì)這些條文作了文字表述方面的完善。這些條文包括:《指導(dǎo)意見》第1條第2,第2條,第3條、第7條,第12條,第13條、第14條、第15條、第23條,第24條,第26條,第27條,第36條,第38條,第41條,第43條。
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趙律師,畢業(yè)于南京大學(xué) 個(gè)人理念:做事要專注、成事要合作、知識(shí)要跨界。 業(yè)務(wù)涵蓋:公司股權(quán)、融資等非訴業(yè)務(wù),婚姻家庭、合同糾紛、債權(quán)債務(wù)、建設(shè)工程、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、法律顧問(wèn)、刑事辯護(hù)等領(lǐng)域。 服務(wù)熱線:13852539334。
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