三門峽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，完善社會保障制度，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）和《河南省人民政府關于印發(fā)河南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（豫政［1999］38號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，以收定支、收支平衡。

第三條 市區(qū)（含湖濱區(qū)及市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)）所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）及其職工、黨政機關及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加基本醫(yī)療保險。上述用人單位的退休退職人員，也必須參加基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工也要參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫緩參加基本醫(yī)療保險。

第四條 市勞動保障行政部門具體負責全市基本醫(yī)療保險的行政管理工作。其主要職責是：

（一）貫徹落實國家和省有關基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策，制定我市基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃。

（二）對定點醫(yī)療機構、定點藥店進行資格審定，實施監(jiān)督、檢查和年度資格審驗。

（三）對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實施行政管理和政策指導。

（四）對基本醫(yī)療保險爭議進行協(xié)調處理。

（五）對基本醫(yī)療保險政策規(guī)定落實情況進行監(jiān)督、檢查。

（六）對市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、市區(qū)用人單位制定的基本醫(yī)療保險相關規(guī)定及制度進行政策指導和審查。

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責。

第五條 市勞動保障行政部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦市區(qū)基本醫(yī)療保險。其主要職責是：

（一）市區(qū)基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付及管理。

（二）編制市區(qū)基本醫(yī)療保險基金的預決算，按時收集、填報各類財務、統(tǒng)計報表。

（三）負責與定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務合同。

（四）受理參保單位及職工有關基本醫(yī)療保險業(yè)務的查詢事宜，為參保單位及職工提供相關服務和指導。

（五）承擔市勞動保險行政部門委托的其它事項。

第六條 市勞動保障行政部門應會同有關部門成立市醫(yī)療保險專家委員會。其主要職責是：制定基本醫(yī)療保險有關醫(yī)藥、醫(yī)療技術標準；對基本醫(yī)療保險的醫(yī)、患、保之間發(fā)生的爭議提出意見和建議。

第七條 基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率為本單位職工上年度工資總額的6.5%，職工繳費率為本人工資收入的2%。退休人員個人不繳費。

今后，隨著我市經(jīng)濟的發(fā)展，按規(guī)定報有關部門批準后，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，黨政機關和財政原全額供給的事業(yè)單位由各級財政安排；其它事業(yè)單位從事業(yè)收入或經(jīng)營收入中列支，企業(yè)在職職工從福利費中列支，退休人員從勞保費中列支。

第九條 現(xiàn)有用人單位自本辦法印發(fā)之日起，新建單位自成立之日起30日內必須按規(guī)定到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理單位基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。用人單位新錄用人員必須在30日內補辦職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

第十條 用人單位參加基本醫(yī)療保險，應申報參保職工名單及上年度工資總額，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定后以此為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。以后每年第一季度向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報一次，經(jīng)核定后于7月1日起改按新基數(shù)繳納。

第十一條 用人單位及職工個人按月繳納基本醫(yī)療保險費。基本醫(yī)療保險費由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構委托銀行代扣代繳，用人單位也可以在每月15日前直接到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納。職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從職工個人工資收入中代扣代繳。

用人單位按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的次月起，其職工可享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條 凡屬于參保范圍的用人單位及其職工必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。對不按規(guī)定申報、繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的用人單位，按《社會保險費征繳暫行條例》的有關規(guī)定進行管理和處罰。對于拒不繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構自下月起凍結從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工支付醫(yī)療費。

第十三條 用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費期間，本單位職工所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分由單位墊支，待單位補足欠款費用及滯納金后，再轉由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第十四條 單位新錄用職工以起薪當月工資收入作為繳費基數(shù)，繳費后下月享受相應的醫(yī)療保險待遇。

單位與職工終止勞動關系，由職工原單位當月申報，次月核減繳費基數(shù)，并停止職工的原醫(yī)療保險待遇。個人帳戶余額可繼續(xù)使用。

第十五條 在職職工工資收入低于本市上年度職工平均工資60％的，以本市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。高于300％的，按300％為基數(shù)繳納。

第十六條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由該企業(yè)再就業(yè)服務中心按照本市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)繳納（包括單位繳費和個人繳費）。

第十七條 領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構按照本市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)，從征繳的失業(yè)保險金中直接劃轉（包括單位繳費和個人繳費）。

第十八條 用人單位轉讓、合并、兼并、租賃、承包經(jīng)營的，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原用人單位及其職工相應的基本醫(yī)療保險責任，繳納其欠繳的基本醫(yī)療保險費。破產(chǎn)、撤銷單位退休人員的基本醫(yī)療保險費，由原單位按照本市退休人員人均醫(yī)療費一次性繳納l0年的基本醫(yī)療保險費后，方能享受基本醫(yī)療待遇，其個人帳戶以本市上年度職工平均工資為基數(shù)按規(guī)定比例劃入。

第十九條 基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分劃入個人帳戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。

第二十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月從單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按以下比例分別向參加基本醫(yī)療保險職工的個人帳戶中劃入資金：

（一）45周歲以下職工按本人繳費工資的1.0%劃入。

（二）45周歲以上（含45歲）職工按本人繳費工資的1.3％劃入。

（三）退休職工按本單位平均繳費工資的3.5%劃入。

第二十一條 職工個人帳戶的本金和利息為職工個人所有，可以結轉和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

第二十二條 職工在本統(tǒng)籌區(qū)域內流動，個人帳戶本息可隨同轉移，跨地區(qū)流動無法轉移時，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，可一次性發(fā)給本人。

第二十三條 職工死亡時，其個人帳戶結余資金一次性支付給其合法繼承人。沒有合法繼承人時，個人帳戶結存資金轉入統(tǒng)籌基金。

第二十四條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定劃入職工個人帳戶后，剩余部分進入統(tǒng)籌基金。按有關規(guī)定收取的滯納金也并入統(tǒng)籌基金。

第二十五條 參加基本醫(yī)療保險的職工，依照本辦法規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十六條 個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費用、起付標準以下費用和統(tǒng)籌基金支付范圍內應由個人負擔的醫(yī)療費，不足部分由個人自付。

第二十七條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用和部分病種門診醫(yī)療費用。屬統(tǒng)籌基金支付費用的具體病種范圍由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生、市財政部門制定。

第二十八條 建立統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付標準和最高支付限額。起付標準為本市職工上年度平均工資的10%，最高支付限額為本市職工上年度平均工資的4倍，具體數(shù)額由市勞動保障行政部門每年公布一次。

職工一年內多次住院，第一次住院醫(yī)療費達到起付標準的，第二次及以后起付標準降為本市職工上年度平均工資的5%。

第二十九條 起付標準以下的醫(yī)療費用由個人帳戶支付或個人自付。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金的支付比例為：

對退休人員，統(tǒng)籌基金支付比例在上述標準基礎上增加2%。

經(jīng)批準轉外地治療的，統(tǒng)籌基金支付比例在上述標準基礎上降低5%。

統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費全年累計達到最高限額時，不再支付。

第三十條 最高支付限額以上部分，通過建立大病救助基金解決。鼓勵個人自愿參加商業(yè)保險。

第三十一條 職工患病時，應持有關證、卡到市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，也可持處方在定點藥店購藥。因病情需要，經(jīng)批準可轉外地治療。職工外出期間患急病及異地安置的退休人員患病時，應在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，需住院治療的，應在住院后三日內向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告。

第三十二條 職工在市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構門診治療或到定點藥店購藥的，由職工使用個人帳戶IC卡或現(xiàn)金直接結算。住院治療的，入院時先交部分押金，出院時屬統(tǒng)籌基金支付的費用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構結算；屬個人賬戶支付的費用，由職工使用個人賬戶IC卡或現(xiàn)金直接結算；不屬于基本醫(yī)療保險基金支付的費用，由職工用現(xiàn)金直接結算。

根據(jù)本辦法第三十一條之規(guī)定，職工在外地治療的費用及符合本辦法第二十七條之規(guī)定，應由統(tǒng)籌基二支付的醫(yī)療費用，由用人單位與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算；無單位人員由本人直接到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。

第三十三條 職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目管理辦法、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準、醫(yī)療費用問辦法及轉診規(guī)定由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生、市財政等部門另行制定。

第三十四條 下列費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）不符合入院標準而住院的醫(yī)療費用以及已達到出院標準而繼續(xù)住院，超過日期的醫(yī)療費用；

（二）未經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)及非定點藥店購藥的費用；

（三）因違法犯罪、自殘、酬酒、交通肇事、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）國家、省、市醫(yī)療保險主管部門制定的不應由基本醫(yī)療保險基金支付的其它費用。

第三十五條 建立統(tǒng)籌基金超支預警報告制度。當統(tǒng)籌基金支出出現(xiàn)異常增長時，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應立即向市政府報告。市政府應組織有關部門認真分析原因，研究解決措施。對因政策原因造成的超支，應適當調整政策，其超支費用，由市政府協(xié)調解決。

第三十六條 基本醫(yī)療保險基金納入單獨的社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用不得擠占挪用。

第三十七條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的人員工資和事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由市財政預算解決。

第三十八條 基本醫(yī)療保險基金存入銀行的計息辦法按照國務院規(guī)定執(zhí)行。

第三十九條 市勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，定期檢查市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的基金籌集、管理和支付，審計部門要定期對基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十條 設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第四十一條 用人單位應把職工醫(yī)療保險費的繳納情況定期向職工公布，自覺接受職工監(jiān)督。

第四十二條 職工有權向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構查詢本人的個人帳戶收支情況；市勞動保障行政部門有權直接或委托市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構稽核用人單位的有關帳目、工資報表和在職職工、退休（職）人員花名冊，核定參保人員資格及繳費基數(shù)。

第四十三條 參保單位及其職工弄虛作假、向他人轉借醫(yī)療保險證件、涂改處方和費用單據(jù)、虛報冒領醫(yī)療費的，除追回全部費用外，根據(jù)情節(jié)輕重，給予通報批評或依法進行經(jīng)濟處罰。

第四十四條 定點醫(yī)療機構及藥店違反市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，擅自擴大醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍并造成費用浪費的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，可給予通報批評、限期整改、取消定點資格等處罰。

第四十五條 市勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員工作失職造成基金流失的，視情節(jié)輕重，分別給予通報批評、行政處分，直至追究法律責任。

第四十六條 本市區(qū)凡符合國家規(guī)定設立的醫(yī)療機構（包括單位內部醫(yī)療機構）和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務業(yè)務。取得資格證書的醫(yī)療機構和藥店方可從事醫(yī)療保險服務業(yè)務。

第四十七條 定點醫(yī)療機構及藥店要設立專門機構，配備專職人員，制定與職工基本醫(yī)療保險日常管理相適應的內部管理制度，配備和使用必須的管理設備和手段，配合市醫(yī)療保險管理機構做好職工基本醫(yī)療保險服務。

第四十八條 市勞動保障行政部門在征求有關部門意見的基礎上根據(jù)國家和省有關規(guī)定，對定點醫(yī)療機構和定點藥店進行資格審定，核發(fā)相應的資格證書，向社會公布，供參保人員選擇。

第四十九條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同市定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂合同，就醫(yī)療服務的范圍、質量、付費方式及獎懲辦法等方面明確雙方的責任、權利和義務。

在審定和確定定點醫(yī)療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可在若干定點醫(yī)療機構自愿選擇就醫(yī)，也可持處方到若干定點藥店購藥。

第五十條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，做到合理診治、合理用藥、合理收費。

第五十一條 定點醫(yī)療機構引進新技術、新項目用于基本醫(yī)療保險診療的，應向市勞動保障行政部門申請，經(jīng)市勞動保障行政部門根據(jù)國家和省有關規(guī)定核準后使用。

第五十二條 市勞動保障行政部門要對定點醫(yī)療機構、定點藥店實行年度審驗，對年度審驗不合格的定點醫(yī)療機構和藥店，應取消定點資格。

第五十三條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用仍按原資金渠道解決。其醫(yī)療管理辦法由市政府另行制定。

第五十四條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費按原資金渠道解決，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由市政府幫助解決。

第五十五條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法待國家有明確規(guī)定后另行制定。

第五十六條 職工現(xiàn)有醫(yī)療消費水平較高，有經(jīng)濟支付能力的特定行業(yè)和企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡措施，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。具體辦法按省有關規(guī)定執(zhí)行。

第五十七條 經(jīng)勞動保障行政部門批準退職并按月領取退職生活費的人員，其基本醫(yī)療保險比照退休人員管理。

第五十八條 企業(yè)職工工傷、生育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險范圍，按工傷保險、女職工生育保險的有關規(guī)定執(zhí)行。未實行工傷、生育保險的單位按原規(guī)定執(zhí)行。

第五十九條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第六十條 本辦法自2000年5月1日起實施。