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寧波
[原創]醫療糾紛中病歷的復印與封存
涉及到醫療糾紛案件的當事人及其代理人都知道病歷在醫療糾紛案件中的重要作用。因在醫療糾紛案件中實行的是舉證責任倒置的原則，醫療機構應就其醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。在訴訟過程中醫療機構主要是提交病歷以證明為患者提供醫療服務的過程符合醫療規范；通過申請醫學會的醫療事故技術鑒定，對病歷的審查、判斷，從而證明醫療行為不存在過錯，醫療行為與損害后果之間不存在因果關系。由此可見病歷資料在醫療糾紛案件中的重要性。
在實踐中病歷分為門（急）診病歷和住院病歷。門（急）診病歷的內容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢查報告）、醫學影像檢查資料等。門（急）診病歷通常由患者本人保存，在患者未入院治療的情況下，該病歷資料非常重要，可以證明患者接受醫療服務的事實，其記載的內容直接關系到醫療事故責任的認定。住院病歷的內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（堅持報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院病歷由醫療機構保存，在發生醫療糾紛案件時患者可以提出封存病歷的申請，以固定證據，防止有篡改、涂抹、偽造病歷的行為。
在法律的角度上按照病歷內容是否有醫生分析與判斷內容，將病歷分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料。所謂客觀性病歷資料，是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者或近親屬簽字的醫學文書資料。所謂主觀性病歷資料，是指在醫療活動中醫務人員通過對患者病情發展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診療意見等而記錄的資料，多反映醫務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。
根據《醫療事故處理條例》的規定，患者有權復印客觀性病歷，客觀性病歷資料包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。患者無權復印主觀性病歷，但可以在醫患雙方在場的情況下封存，主觀性病歷資料包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄。
患者在復印或封存病歷資料過程中需要注意以下幾個問題：
1、在發生醫療糾紛后，患者應當及時提出復印和封存病歷的要求，不能給醫療機構修改病歷的時間和機會。
2、在復印客觀性病歷資料時，患者應當在場監督醫療機構人員的行為，并對復印后的病歷資料要求醫療機構加蓋病案專用章，證明病歷資料來源的真實性。
3、在封存主觀性病歷資料時，患者應當在場與醫療機構的人員清點病歷資料的內容及頁數，并做好記載工作；同時在檔案袋的各接口處簽字確認，不要怕麻煩盡可能多的簽字確認，對封存后的檔案袋最好拍攝一張數碼照片或用手機進行拍照，以便將來進行核對。
4、復印和封存的病歷，并不代表該病歷就是客觀真實的，其只能表明在當時的狀態下已經固定了該證據，醫療機構無法進行篡改，患者仍然要對病歷的真實性、完整性、客觀性進行質證。
2008-2-26 16:44:00
王效律師 | 閱讀全文(386) | 回復(0) | 引用通告(0) | 編輯
標簽：醫療糾紛病歷復印封存
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