醫療糾紛中的因果關系 在醫患糾紛中，醫療單位的醫療行為與病人的損害事實間是否存在有因果關系是一個十分重要的問題，根據最高人民法院（關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第八款的要求，“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在過錯承擔舉證責任”。這里所指的因果關系主要是責任成立的因果關系，是指行為與權力受侵害之間的因果關系，由于本文篇幅問題，對什么是因果關系不做詳細討論，在<醫療事故處理條例）第28條和第31條中，也使醫療單位遇到一個難題，就是要證明醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系，要求醫療單位除提交原始證據一“技術性鑒定材料”外，還要在具有主觀分析性質的“書面陳述”中，舉證說明醫療行為與損害后果之間不存在因果關系。如何分析和確認這種因果關系非常重要，如果對因果關系不能做出科學有力的說明和解釋，只是簡單的否定或肯定，則可能不被法庭采信，其后果是嚴重的，因為它將涉及醫療單位是否承擔侵權損害賠償責任和受害人是否能得到賠償。 ? ?近年來，通過對一些有典型案例的司法鑒定和審判工作的實踐，結合民法基本理論，應當從以下六個方面分析和確認在醫療訴訟中醫療行為和損害事實之間的因果關系比較合適…… ? ?一是醫療行為違法，并造成了人身損害后果，醫療行為與，損害后果之間有因果關系。有一個例子是某醫院在為一個七十多歲的老人導尿時，因該老人前列腺肥大，醫生使用金屬導尿管將尿道直腸穿破，造成尿道直腸瘺，大便從尿道排出，經常發生泌尿系感染，且難以控制。從這個例子看，醫生因操作粗暴，造成了不應有的醫療損害，且醫院不能舉證證明其醫療行為與損害后果間不具有因果關系，醫院應當承擔賠償責任。 ? ?二是醫療行為違法，且發生了人身損害后果，醫療行為與損害后果之間雖然有因果關系，但該違法行為只是與致損的部分有關，也可以被稱為部分因果關系。如一個患者張某因顱內腫瘤住進甲醫院，診斷為三腦室膠質瘤，行膠質瘤切除術，手術后病理診斷，沒有完整切除病變腦組織，但部分小腦組織被切除。患者6個月后又在乙醫院行行膠質瘤切除術。手術指征明確，手術取到部分病變腦組織和正常小腦組織，第一次術中的誤切和病情的發展，導致第二次手術，患者現存的功能障礙，不能認定為完全由第一次手術所造成，尚存病變本身和第二次手術因素。但患方卻只把甲家醫院列為被告，要求承擔醫療事故的全部責任。法醫鑒定認為，患者目前的身體狀況既有其病變本身的原因，也有第二次手術的原因，同時患者腦手術后出現的有些損害后果屬于術后并發癥，甲家醫院的醫療行為有過失，與損害后果有因果關系，是造成患者身體損害后果的部分原因。法官根據鑒定判決，甲醫院承擔部分賠償責任。這就是將醫療過失行為對損害后果的責任參與程度進行了科學的、合理的劃分。 ? ?三是醫療行為違法，也發生了患者的人身損害后果，但違法的醫療行為與損害后果之間沒有因果關系。如某醫院收一產婦住院，自然分娩一女嬰，胎盤膜剝離完整，并給予宮縮劑、補液及抗炎等治療。90分鐘后，。產婦流血不凝，血壓下降，呼吸、循環衰竭。醫務人員考慮羊水栓塞、廣泛性彌漫性血管內凝血（DIC），及時給予抗過敏、擴容、輸血、強心、解痙、利尿、抗凝，切除子宮等搶救措施，產婦終因發病突然，搶救無效死亡。多家醫院病理診斷均結淪為羊水栓塞、DIC，導致呼吸循環衰竭死亡。后經醫療事故技術鑒定結論認為不構成醫療事故。法醫鑒定也認為：醫療行為與死亡結果之間沒有因果關系。但上述問題均與產婦死亡結果無因果關系。 ? ?四是醫療行為雖有違法，但并未造成患者的損害后果，醫患雙方不存在侵權意義上的因果關系。如有一婦科患者在為醫院實施子宮切除術，在其陰道中填塞紗布五天后才取出，但是沒有造成“瘺”，也沒有其它的損害后果，對于該案，醫院確實過錯，但沒有損害后果，患者的索賠請求當然不會被人民法院支持。醫患糾紛的結果是醫療單位向患方退回了部分醫藥費和賠禮道歉，并未按醫療事故來處理。 ? ?五是醫療行為雖然合法，卻發生了患者死亡或殘疾的結果，但醫療行為與損害結果之間并無因果關系。如某患者患右輸尿管結石三年行碎石治療后癥狀雖有緩解，但一直未能根除。彩超檢查顯示：右腎盂分離4.6厘米，右輸尿管全程擴張L6厘米，末端見 0.8x 0.8厘米中強光團，診斷為右輸尿管結石，并行右輸尿管切開取石術，取出1x1.5厘米結石兩枚。術后三天患者突然死亡，從發病至死亡約43分鐘。尸解后發現，動脈主干及左右動脈血栓堵塞，取出條索狀血栓長40厘米、直徑0.75厘米。鑒定結論為肺動脈栓塞，導致急性呼吸、循環功能障礙而死亡。這明顯屬于術后并發癥，是現有醫療條件和技術水平難以預料、或雖預料可能發生，但不能防范、不可避免的，醫療單位依法不應承擔侵權賠償責任。 ? ?六是醫療行為合法，也未發生患者死亡、殘疾等損害后果，當然不存在醫療行為與損害后果之間的因果關系。此類醫療糾紛多發生于醫務人員說話不注意、態度生硬、對疾病解釋不周或不細；還有的是患方對治療方案、治療方法不理解，甚至是由于有的患者及其親屬出于賴賬、拖欠醫藥費等目的。此類糾紛的處理，醫療單位一是要勇于正視自身的不足，加強醫德醫風教育；二是要善于。運用法律武器維護自身合法權益。 ? ?綜上所述，在處理醫療糾紛和確認是否構成醫療事故時，醫療行為是否違法，是否有損害后果，醫療行為與損害后果之間的因果關系，這三個方面是構成承擔醫療事故責任的必要要件，缺一不可。實踐中，由于前兩個要件較為容易認定，而因果關系則較難認定，所以醫療單位無論在發生糾紛后，還是參加醫療事故技術鑒定時，或者參與訴訟過程中，都要根據醫學科學原理，結合醫療行為實際、患者的病情及后果，準確地確認醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系。 ?