醫療事故技術鑒定

陳述書

重慶市醫療事故技術鑒定委員會：

天職律師事務所受患方黃華東、吳彤的委托，指派田東海擔任黃華東、吳彤訴貴州省人民醫院（以下簡稱：省醫）

醫療損害賠償糾紛一案的訴訟代理人。該案經貴州省貴陽市南明區人民法院立案審理，貴州省人民醫院在訴訟中申請作醫療事故技術鑒定，現田東海律師受黃華東、吳彤的委托代理患方就本案作以下陳述，供各位專家參考。

一、醫療經過簡述。

黃華東與吳彤系夫妻。

2007年4月3日，為保證腹中胎兒的健康，吳彤在省醫建立了“孕產婦保健手冊”，按照醫院規定定期對胎兒進行檢查。建冊后，吳彤按照醫生的要求定期到省醫進行檢查，每次檢查結果均反映吳彤宮中胎兒一切正常。2007年9月25日，吳彤因出現臨產征兆，立即住進了省醫婦產科待產。住院后，省醫的醫生對孕婦吳彤進行了一系列產前檢查，檢查結果均顯示宮中胎兒一切正常。2007年9月26日，原告吳彤在省醫自然生下一名女嬰，嬰兒生下來后一切正常。嬰兒出生一小時左右，突然出現哭聲減小，呼吸減弱，全身發紫等現象，不久后死亡。吳彤之女死亡后，經醫患雙方協議共同委托貴陽醫學院法醫鑒定中心對嬰兒的死因進行鑒定，后貴陽醫學院法醫鑒定中心鑒定認為：吳彤之女系在原有臍帶繞頸致宮內窒息，出生后肺擴張不良，致新生兒嚴重缺氧，重要生命器官功能障礙而死亡。

二、對貴陽醫學院法醫鑒定中心（以下簡稱：鑒定中心）所做的鑒定結論的評價。

我們認為鑒定中心對黃華東、吳彤之女死因作出的鑒定結論沒有事實根據和醫學根據，缺乏真實性，依法不能作為鑒定的參考依據使用。理由如下：

（一）鑒定中心作出的鑒定結論所依據的病歷資料不完整。

省醫在向鑒定中心提交病歷資料時，未按我國法律法規的相關規定通知當事人黃華東、吳彤在場。由于患方在省醫向鑒定中心提交病歷資料時未在現場，所以省醫故意將吳彤住院生產的最重要的多份“分娩記錄病歷”資料隱瞞不予提交，導致鑒定中心在書面依據存在嚴重瑕疵的情況下做出了錯誤的鑒定結論。對省醫未將最重要的病歷資料向鑒定中心提交的這一事實，我們已向貴會提供了鑒定中心鑒定人王杰的錄音光盤可以證明，王杰教授當面對黃華東、吳彤說省醫沒有將分娩記錄病歷資料向中心提交。

（二）鑒定中心的鑒定分析說明和鑒定結論嚴重背離了醫學科學原理和臨床實踐。理由如下：

鑒定中心在鑒定分析說明中說：“根據上述材料，吳彤之女系宮內臍帶繞頸，出生后短時間內出現缺氧癥狀，表現為全身皮膚、粘膜青紫、發紺。尸檢發現雙肺擴張不良并淤血、水腫，考慮為先天性肺發育不良或羊水吸入致肺泡表面活性物質稀釋影響肺泡的擴張所致。心臟表現為右心腔較左心腔擴大，右心室壁較左室壁增厚。據此，分析系在原有臍帶繞頸致宮內窒息，出生后肺擴張不良，致新生兒嚴重缺氧，重要生命器官功能障礙而死亡。”從鑒定中心的鑒定分析說明中，我們可以看出，鑒定中心給黃華東、吳彤之女死亡原因下的結論為：系在原有臍帶繞頸致宮內窒息，出生后肺擴張不良，致新生兒嚴重缺氧，重要生命器官功能障礙而死亡。

我們認為鑒定中心的鑒定分析說明和鑒定結論嚴重背離了醫學科學原理和臨床實踐。理由如下：

1、黃華東、吳彤之女在宮內存在臍帶繞頸是事實，但臍帶繞頸并未導致胎兒宮內窒息。

對胎兒是否存在宮內窒息的情況，從吳彤的“孕期檢查記錄、產前檢查病歷記錄以及嬰兒出生時的出生記錄”等一系列病歷資料可以看出，吳彤宮中胎兒雖然存在臍帶繞頸，但在宮內是不存在窒息的。具體理由如下：

首先，孕婦吳彤于2007年4月3日在省醫處建立了“孕產婦保健手冊”，建冊的目的是對宮中胎兒進行定期檢查，以保證胎兒的健康。建冊后吳彤嚴格遵照省醫醫生的規定定期到該院進行相關檢查，每次檢查的結果均顯示宮中胎兒正常、健康，沒有出現異常現象。對這一事實我們有已向醫學會提交的吳彤在省醫處建立的“孕產婦保健手冊”可以證明。

其次，孕婦吳彤的產前各項檢查狀況良好，檢查結果均顯示宮內胎兒沒有出現窒息現象。孕婦吳彤在預產期快到后，在家人的護送下立即住進了省醫的產科處待產。在臨產前，省醫對孕婦吳彤進行了胎動、羊水量、羊水性狀、胎心監護、胎兒臍動脈和腦動脈血流等等一系列胎兒宮內安危監護檢查，從省醫提供的彩超檢查報告等病歷資料中我們可以看出，其檢查結果均顯示宮中胎兒良好，沒有出現宮內窒息及其它不正常現象。

再次，胎兒雖然在宮中有臍帶繞頸的情況，但從產前“彩超檢查報告”中可以看出“臍帶血流S／D比值正常”，“臍帶血流S／D比值正常”就說明臍帶血液未受阻，是正常的，不存在胎兒供血不足或供血中斷而引起缺氧，進而使胎兒中樞受抑制以致于發生宮內窒息狀況。

2、孕婦吳彤之女在整個產程中各項指標均處于良好狀態，沒有出現窒息狀況。

從省醫提供的產程記錄資料上可以看出，吳彤的生產過程是正常產程，且在整個生產過程中胎兒的胎心位置和速率等都是正常的。

3、孕婦吳彤之女在出生時一切指標良好，沒有出現窒息狀況。

首先，從省醫提供的“孕產婦圍產期登記表（三）”（即分娩記錄）中可以清楚地看出，新生兒在出生后即刻就出現了哭聲，且哭聲很暢。如果胎兒在宮內存在嚴重窒息，那新生兒在出生后的一分鐘乃至更長時間內是沒有呼吸的，其不可能在出生后立即出現哭啼聲。

其次，省醫提供的“孕產婦圍產期登記表（三）”（即分娩記錄）“有無窒息”一欄上也顯示新生兒出生時沒有窒息現象。

另外，省醫提供的“孕產婦圍產期登記表（三）”（即分娩記錄）“阿氏評分”一欄中對新生兒出生后的評分也很好，出生后一分鐘為9分，出生后五分鐘為10分即滿分。“阿氏評分”是臨床上用以判斷新生兒有無窒息及窒息嚴重程度的重要依據，是以出生后一分鐘內的心率、呼吸、肌張力、侯反射及皮膚顏色五項體征為依據，8－10分屬正常新生兒，4－7分為輕度窒息，處理不妥可轉為重度窒息，需要清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復；0－3分為缺氧嚴重系重度窒息，需緊急搶救，氣管插管給氧。從吳彤的病歷中對其女兒的評分我們可以看出，其女兒出生時不存在窒息現象。

綜上所述，我們認為鑒定中心的鑒定分析說明以及鑒定結論沒有事實根據和醫學根據，嚴重違背了醫學原理和臨床實踐。此鑒定結論缺乏真實性，沒有證明力，不能作為鑒定的參考證據使用。

（三）鑒定中心的鑒定結論自相矛盾。

鑒定中心在鑒定分析說明中說：“尸檢發現雙肺擴張不良并淤血、水腫，考慮為先天性肺發育不良或羊水吸入致肺泡表面活性物質稀釋影響肺泡的擴張所致。”從這里我們可以得出吳彤之女雙肺擴張不良并淤血、水腫的原因有兩種可能：第一種可能是先天性肺發育不良所致；第二種可能是在生產過程中吸入羊水導致肺泡表面活性物質稀釋影響肺泡的擴張所致。

雙肺擴張不良并淤血、水腫的原因也不一定就是先天性肺擴張不良所導致的，況且尸檢沒有發現先天性肺擴張不良的特征。如果嬰兒在生產過程中吸入羊水，而出生后醫生未能及時將羊水吸干凈就會導致窒息，窒息嚴重的也會導致雙肺擴張不良并淤血、水腫。

既然存在兩種可能，為何鑒定中心給吳彤之女出生后死亡原因下的肯定結論為：“系在原有臍帶繞頸致宮內窒息，出生后肺擴張不良，致新生兒嚴重缺氧，重要生命器官功能障礙而死亡。”

三、對省醫的診療行為的評價。

省醫的接生護士和值班醫生的行為嚴重違反了護理常規和搶救常規，對黃華東、吳彤女兒的死亡具有不可推卸的過錯責任。

（一）省醫在新生兒出現病危后，沒有及時向家屬履行如實告知義務，侵犯了患者的知情權，有明顯過錯。

我國《醫療事故處理條例》第十一條規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。”我國《執業醫生法》第二十六條第一款規定：“醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。”衛生部《醫療機構管理條例實施細則》第六十二條規定：“醫療機構應當尊重患者對自己病情、診斷、治療的知情權利。”以上法律法規的規定，均要求院方在診療過程中必須履行如實告知義務。具體到本案中，院方在發現嬰兒出現哭聲減小，呼吸減弱，全身發紫等現象后應按規定立即將嬰兒的這一情況告訴家屬，但院方并沒有將嬰兒的情況及時告訴家屬，家屬完全不知情。另外，院方在將嬰兒轉到新生兒科之前以及轉到新生兒科之后也沒有將嬰兒的病情及搶救措施等告訴家屬。直到院方告訴家屬嬰兒已經死亡時，家屬也不知道具體情況。

（二）從省醫提供的孕婦吳彤的“住院生產病歷”等材料中可以看出，院方的接生護士的護理行為嚴重違反了醫學原理及新生兒的臨床護理常規，存在重大過錯。

1、省醫的接生護士對嬰兒出生后的監護嚴重不到位，未能及時發現異常情況，未盡到一個護士應盡到的合理注意義務。

從吳彤的分娩記錄中我們可以看出，嬰兒出生的時間為8點45分（有可能更早），但直到9點30分接生護士才發現嬰兒出現異常情況。由于接生護士的嚴重不負責任，對剛出生的嬰兒沒有及時嚴密觀察和認真檢查，未能盡到一個專業護士應盡到的合理注意義務，導致未能及時發現異常情況，錯過了搶救的最佳時機。

2、省醫的接生護士對嬰兒出生后的睡姿擺放不對。

嬰兒出生后不管是否存在窒息，都應當立即讓其側臥，將頭放低。

但從省醫提供的病歷中可以看出，接生護士從一開始就沒有將黃華東、吳彤的女兒側臥，而是讓其平臥于床上。這一行為是導致原告女兒發生哭聲變小、臉色蒼白等現象，并最終死亡的重要原因。

3、新生兒出生時省醫接生護士沒有將新生兒呼吸道中的粘液清除干凈，是導致吳彤女兒吸入大量羊水，并最終發生嚴重窒息，導致死亡的最直接原因。

胎兒從母親宮內分娩出來后，首先要清理呼吸道，接產者應用紗布輕輕擦去口鼻粘液。再以吸管吸出呼吸道粘液，待新生兒大聲啼哭時，即可處理臍帶。從省醫提供的病歷記錄中，首先我們沒有看到接生護士對新生兒呼吸道粘液進行清除的相關記錄，而我們從病歷中看到的僅是在新生兒出現面色口唇蒼白、四肢青紫等生命垂危狀況后一小時左右，該院醫生才趕到產科搶救時才采取吸新生兒口鼻腔粘液，并吸出大量粘液。（省醫的醫生在病歷中已經說明：考慮為新生兒吸入所致窒息。在鑒定中心的結論中也說明：存在羊水吸入的可能。）

（三）省醫搶救行動遲緩，搶救措施明顯不當，也是導致吳彤、黃華東女兒死亡的直接原因。

在出現新生兒病危的情況下，搶救應爭分奪秒，且應立即向上級醫生報告，由兩名專科醫生參與搶救。但本案中省醫在新生兒出現病危的情況下，沒有立即向上級醫生報告，且搶救醫生也沒有及時出現在搶救現場參與搶救，而是在半小時后才趕到。

臨床實踐中，在新生兒出現嚴重窒息的情況下，應當立即實施“喉鏡在直視下氣管內插管并給氧”這一行之有效的搶救措施，這是臨床上當新生兒出現嚴重缺氧時采用最多的也最有效的搶救措施，遺憾的是這一措施在吳彤之女出現嚴重缺氧時并沒有得到醫生的實施，延誤了搶救的良好時機。

（四）省醫在對嬰兒的搶救過程中以及在將嬰兒轉往新生兒科的過程中均未按規定采取保溫措施，導致嬰兒體溫嚴重下降，這也是導致嬰兒死亡的重要原因之一。

新生兒早期的體溫平衡狀態對新生兒的存活與健康成長極為重要。低體溫可以引起新生兒一系列代謝紊亂和器官功能損害，尤其加重窒息的病理生理改變，干擾復蘇的效果，增加嬰兒病死率。按規定，在嬰兒出現窒息后的復蘇及護理操作均應在輻射加熱器下進行。具體到本案中，首先，從病歷中我們看不出省醫在黃華東、吳彤的女兒出現窒息后的復蘇及護理操作均是在輻射加熱器下進行的。其次，在嬰兒病情并未明顯好轉的情況下，醫護人員倉促將嬰兒轉往新生兒科，而且醫護人員在將嬰兒轉往新生兒科的過程中沒有按規定對嬰兒采取專門的保溫措施（產科在一樓，新生兒科在五樓）。

我們認為，由于省醫醫護人員缺乏對窒息嬰兒保溫的足夠認識，在對吳彤之女出現窒息后的復蘇、護理及轉運操作過程中忽略了保溫措施，沒有進行充分保暖，導致新生兒失熱過多，加重了窒息的病理生理改變，干擾復蘇的效果，增加嬰兒病死的機率。

（五）在新生兒病情未有明顯好轉的情況下，因為護士與醫生的疏忽大意，認為新生兒已經完全沒有生命危險了，倉促將黃華東、吳彤之女轉到新生兒科，在轉送過程中嚴重耽誤時間，再次延誤了搶救的良好時機。

（四）省醫在新生兒病情并未得到有效控制的情況下，倉促將嬰兒轉入新生兒科，轉入新生兒科后未及時進行相關檢查確立診斷，且未嚴格遵循兒科診療常規進行及時搶救。

從省醫提供的病歷中，我們看不出省醫將嬰兒轉入新生兒科后及時地進行了相關檢查確立診斷，也看不出省醫嚴格遵循兒科診療常規對嬰兒進行了及時搶救的事實。

四、對“假設”鑒定中心關于黃華東、吳彤之女死亡原因的結論成立的評價。

如果鑒定中心關于黃華東、吳彤之女死亡原因的結論成立，那么我們可以得出以下結論。

（一）省醫向人民法院以及醫學會提供的所有吳彤的病歷資料系事后偽造的。

假設鑒定中心關于原告吳彤之女死亡原因的結論成立，那省醫所提供的所有病歷均系事后偽造的。因為從省醫向人民法院以及向醫學會提供的吳彤住院生產診療病歷資料中可以看出，黃華東、吳彤之女在宮中一切都很正常，不存在宮內窒息現象。

（二）省醫在明知孕婦吳彤宮中胎兒存在嚴重宮內窒息的情況下未檢查出來，省醫對胎兒的產前監護嚴重不到位。

（三）省醫在明知孕婦吳彤宮中胎兒存在嚴重宮內窒息的情況下，不選擇對孕婦進行破宮產，而讓孕婦吳彤冒著胎兒死亡的嚴重危險自然生產，省醫嚴重違反了診療常規。

（四）在明知孕婦吳彤宮中胎兒存在嚴重宮內窒息的情況下，省醫沒有指派專業醫生在場參與接生，未對新生兒因宮內嚴重窒息出生后可能產生呼吸功能障礙、嚴重缺氧等各種危險做好搶救準備。

五、對醫療爭議的看法。

綜上，我們認為由于省醫的接生護士和值班醫生的行為嚴重違反護理常規和搶救常規，才導致了黃華東、吳彤女兒的死亡，其行為已經構成醫療事故。

此致

重慶市醫療事故技術鑒定委員會
天職律師事務所律師田東海

2008年7月25日