安徽省蚌埠市中級(jí)人民法院

民事調(diào)解書

　　（2005）蚌民二終字第78號(hào)

　　上訴人（原審被告）中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司蚌埠中心支公司，住所地蚌埠市勝利中路133號(hào)。

　　負(fù)責(zé)人王虎，該公司經(jīng)理。

　　委托代理人高軍，該公司雙核部副經(jīng)理。

　　委托代理人王栓繼，安徽北正律師事務(wù)所律師。

　　被上訴人（原審原告）衡玉鳳，女，1987年8月出生，漢族，五河縣第三中學(xué)學(xué)生，住五河縣城關(guān)鎮(zhèn)中興路137-3號(hào)。

　　法定代理人衡寶先（衡玉鳳父親），男，1948年5月出生，漢族，無業(yè)，住址同上。

　　案由：保險(xiǎn)合同糾紛。

　　上訴人中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司蚌埠中心支公司不服安徽省五河縣人民法院（2005）五民二初字第68號(hào)民事判決，向本院提出上訴，請(qǐng)求撤銷原審判決，駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求。

　　原審查明：2004年9月，原告衡玉鳳通過學(xué)校向被告保險(xiǎn)公司投學(xué)生幼兒綜合保障險(xiǎn)，保險(xiǎn)單的編號(hào)為0031919，保險(xiǎn)費(fèi)為25元。保險(xiǎn)內(nèi)容為意外事故、殘疾保險(xiǎn)金額為人民幣5000元，意外門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)金額為人民幣3000元，住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為人民幣70000元。保險(xiǎn)期限為半年，自 2004年9月1日至2005年2月28日。保險(xiǎn)合同同時(shí)約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致殘疾等，保險(xiǎn)人按有關(guān)規(guī)定給付保險(xiǎn)金，但對(duì)住院治療保險(xiǎn)責(zé)任有明確規(guī)定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，在保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療而支出的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按投保時(shí)雙方約定的分級(jí)累進(jìn)比例給付保險(xiǎn)金，即住院醫(yī)療費(fèi)用1000元以下（含1000元）部分按55%計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，1000元至5000元（含5000）部分按65%計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，5000元至10000元（含10000）部分按75%計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，10000元至30000元（含30000）部分按85%計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用， 30000元以上的部分按95%計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用。2005年1月19日16時(shí)50分，原告衡玉鳳行至五河縣第二實(shí)驗(yàn)小學(xué)門前時(shí)被張徐駕駛的三輪車撞傷，被送往五河縣人民醫(yī)院治療，住院18天，支付醫(yī)療費(fèi)9021.80元。原告出院后按合同約定向被告保險(xiǎn)公司提出賠償請(qǐng)求，但被告以原告提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票不是原件，且第三人已賠償為由，拒絕賠償原告保險(xiǎn)金。

　　原審法院認(rèn)為，原告衡玉鳳與被告保險(xiǎn)公司簽訂的人身保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)按合同約定履行各自義務(wù)。原告衡玉鳳在保險(xiǎn)有效期間，因意外事故受傷，原告有權(quán)利依照保險(xiǎn)合同的約定向被告主張自己的權(quán)利，被告太平洋蚌埠人壽保險(xiǎn)支公司應(yīng)按照合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任及時(shí)賠付原告應(yīng)得保險(xiǎn)金，原告住院醫(yī)療費(fèi)9021.80元，按雙方約定的分級(jí)累進(jìn)比例計(jì)算，被告應(yīng)賠償原告的保險(xiǎn)金為6166.35元。原告要求被告賠償護(hù)理等各項(xiàng)花費(fèi)不屬于保險(xiǎn)賠償內(nèi)容，又無事實(shí)和法律根據(jù)，本院不予支持。被告提出拒絕賠償，其理由不能成立，本院不予支持。原告提出的后期治療費(fèi)用，待實(shí)際發(fā)生后，其可另行追償。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條、第六十八條、《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條之規(guī)定，判決：一、被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司蚌埠中心支公司支付原告衡玉鳳醫(yī)療保險(xiǎn)金6166.35元，于本判決生效后三日內(nèi)付清；二、駁回原告衡玉鳳的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)551元，其他訴訟費(fèi)230元，合計(jì)781元，由原告負(fù)擔(dān)295元，被告負(fù)擔(dān)486元。

　　上訴人稱其依法不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，理由是：因保險(xiǎn)合同是合法有效的，所以該合同中關(guān)于免責(zé)條款的約定及投保人應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療費(fèi)原始單據(jù)的約定也是有效的。現(xiàn)第三人已經(jīng)賠償了被上訴人的醫(yī)療費(fèi)損失，同時(shí)被上訴人提供的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)是復(fù)印件，所以上訴人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，上訴人與被上訴人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司蚌埠中心支公司支付原告衡玉鳳醫(yī)療保險(xiǎn)金4000元，該款于2005年12月20日前給付。

　　二、一審訴訟費(fèi)781元由被上訴人衡玉鳳承擔(dān)，二審訴訟費(fèi)781元由上訴人中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司蚌埠中心支公司承擔(dān)。

　　上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

　　本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

　　審判長龔松青

　　審判員羅曉敏

　　審判員唐傳佳

　　二ΟΟ五年十二月五日

　　書記員王琪