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寧波
醫療事故鑒定申請書
來源:
律霸小編整理
·
2025-12-22
·
533人看過
申請人……（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。）
被申請人……（單位名稱（要寫全稱），地址，聯系電話。）
法定代表人（負責人）……（姓名，職務）。?
申請事項
事實和理由
____年____月____日，申請人到被申請人處就診，因……（寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。）
此致
_________縣（區）衛生局
申請人：__________
____年____月____日
附：證據材料____
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