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理賠

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-20 · 280人看過

理賠(settlement of claims)是指違約方受理受損方提出的賠償要求。可見,索賠和理賠是同一個問題的兩個方面。
在理賠時應(yīng)注意:

  1.要認(rèn)真細(xì)致地審核國外買方提出的單證和出證機(jī)構(gòu)的合法性
   2.要認(rèn)真作好調(diào)查研究,弄清事實(shí),分清責(zé)任;
   3.要合理確定損失程度、金額和賠付辦法。
   理賠(Claim Settlement)
   指保險事故發(fā)生后,保險人對被保險人所提出的索賠案件的處理。被保險人遭受災(zāi)害事故后,應(yīng)立即或通過理賠代理人對保險人提出索賠申請,根據(jù)保險單的規(guī)定審核提交的各項(xiàng)單證,查明損失原因是否屬保險范圍,估算損失程度,確定賠償金額,最后給付結(jié)案。如損失系第三者的責(zé)任所致,則要被保險人移交向第三者追償損失的權(quán)利。
   免賠額
   免賠額是指在保險合同中規(guī)定的損失在一定限度內(nèi)保險人不負(fù)賠償責(zé)任的額度。 可分為 "絕對免賠額"和"相對免賠額"。
   免賠額的規(guī)定主要是為了減少一些頻繁發(fā)生的小額賠付支出 , 提高被保險人的責(zé)任心和注意力 , 避免不應(yīng)發(fā)生的損失發(fā)生,同時也可以降低保險公司的經(jīng)營成本。免賠額的規(guī)定是國際和國內(nèi)保險公司的通行做法。
保險理賠的方式

  保險公司在出險后依據(jù)保險合同約定向保戶理賠有兩種方式:賠償和給付。
   賠償與財產(chǎn)保險對應(yīng),指保險公司根據(jù)保險財產(chǎn)出險時的受損情況,在保險額的基礎(chǔ)上對被保險人的損失進(jìn)行的賠償。保險賠償是補(bǔ)償性質(zhì)的,即它只對實(shí)際損失的部分進(jìn)行賠償,最多與受損財產(chǎn)的價值相當(dāng),而永遠(yuǎn)不會多于其價值。
   而人身保險是以人的生命或身體作為保險標(biāo)的的,因人的生命和身體是不能用金錢衡量的,所以,人身保險出險而使生命或身體所受到的損害,是不能用金錢賠償?shù)牧说摹9试诔鲭U時,保險公司只能在保單約定的額度內(nèi)對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。
保險理賠程序

  1、立案查驗(yàn)
   保險人在接到出險通知后,應(yīng)當(dāng)立即派人進(jìn)行現(xiàn)場查驗(yàn),了解損失情況及原因,查對保險單,登記立案。
   2、審核證明和資料
   保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料進(jìn)行審核,以確定保險合同是否有效,保險期限是否屆滿,受損失的是否是保險財產(chǎn),索賠人是否有權(quán)主張賠付,事故發(fā)生的地點(diǎn)是否在承保范圍內(nèi)等。
   3、核定保險責(zé)任
   保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求,經(jīng)過對事實(shí)的查驗(yàn)和對各項(xiàng)單證的審核后,應(yīng)當(dāng)及時作出自己應(yīng)否承擔(dān)保險責(zé)任及承擔(dān)多大責(zé)任的核定,并將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人。
   4、履行賠付義務(wù)
   保險人在核定責(zé)任的基礎(chǔ)上,對屬于保險責(zé)任的,在與被保險人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi),履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的,保險人應(yīng)當(dāng)依照保險合同的約定,履行賠償或者給付保險金義務(wù)。
   保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務(wù)后,保險理賠就告結(jié)束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務(wù)的,就構(gòu)成一種違約行為,按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,即“除支付保險金外,應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失”,這里的賠償損失,是指保險人應(yīng)當(dāng)支付的保險金的利息損失。為了保證保險人依法履行賠付義務(wù),同時保護(hù)被保險人或者受益人的合法權(quán)益,明確規(guī)定,任何單位或者個人都不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù),也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。
保險理賠的原則

  重合同,守信用。保險合同所規(guī)定的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系,受法律保護(hù),因此,壽險公司必須重合同、守信用,正確維護(hù)保戶的權(quán)益。
   堅(jiān)持實(shí)事求是。在處理賠案過程中,要實(shí)事求是地進(jìn)行處理,根據(jù)具體情況,正確確定保險責(zé)任、給付標(biāo)準(zhǔn)、給付金額。
   主動,迅速,準(zhǔn)確,合理。要讓保戶感覺到保得放心,賠得心服。
保險理賠的時效

  保險索賠必須在索賠時效內(nèi)提出,超過時效,被保險人或受益人不向保險人提出索賠,不提供必要單證和不領(lǐng)取保險金,視為放棄權(quán)利。險種不同,時效也不同。人壽保險的索賠時效一般為 5 年;其他保險的索賠時效一般為 2 年。
   索賠時效應(yīng)當(dāng)從被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日算起。保險事故發(fā)生后,投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案,然后提出索賠請求。
申請保險理賠需要的資料
索賠時應(yīng)提供的單證主要包括:保險單或保險憑證的正本、已繳納保險費(fèi)的憑證、有關(guān)能證明保險標(biāo)的或當(dāng)事人身份的原始文本、索賠清單、出險檢驗(yàn)證明、其他根據(jù)保險合同規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的文件。
   其中出險檢驗(yàn)證明經(jīng)常涉及的有:

因發(fā)生火災(zāi)而索賠的,應(yīng)提供公安消防部門出具的證明文件。由于保險范圍內(nèi)的火災(zāi)具有特定性質(zhì)──失去控制的異常性燃燒造成經(jīng)濟(jì)損失的才為火災(zāi)。短時間的明火,不救自滅的,因烘、烤、燙、烙而造成焦糊變質(zhì)損失的,電機(jī)、電器設(shè)備因使用過度、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發(fā)熱所造成其本身損毀的,均不屬火災(zāi)。所以,公安消防部門的證明文件應(yīng)當(dāng)說明此災(zāi)害是火災(zāi)。

   因發(fā)生暴風(fēng)、暴雨、雷擊、雪災(zāi)、雹災(zāi)而索賠的,應(yīng)由氣象部門出具證明。在保險領(lǐng)域內(nèi),構(gòu)成保險人承擔(dān)保險責(zé)任的這些災(zāi)害,應(yīng)當(dāng)達(dá)到一定的嚴(yán)重程度。例如,暴風(fēng)要達(dá)到 17.2 米/秒以上的風(fēng)速,暴雨則應(yīng)當(dāng)是降水量在每小時 16mm 以上, 12 小時 30mm 以上, 24 小時 50mm 以上。

   因發(fā)生爆炸事故而索賠的,一般應(yīng)由勞動部門出具證明文件。因發(fā)生盜竊案件而索賠的,應(yīng)由公安機(jī)關(guān)出具證明。該證明文件應(yīng)當(dāng)證明盜竊發(fā)生的時間、地點(diǎn)、失竊財產(chǎn)的種類和數(shù)額等。

   因陸路交通事故而索賠的,應(yīng)當(dāng)由陸路公安交通管理部門出具證明材料,證明陸路交通事故發(fā)生的地點(diǎn)、時間及其損害后果。如果涉及第三者傷亡的,還要提供醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、傷殘證明和補(bǔ)貼費(fèi)用收據(jù)等。如果涉及第三者的財產(chǎn)損失或本車所載貨物損失的,則應(yīng)當(dāng)提供財產(chǎn)損失清單、發(fā)票及支出其他費(fèi)用的發(fā)票或單據(jù)等。

   因被保險人的人身傷殘、死亡而索賠的,應(yīng)由醫(yī)院出具死亡證明或傷殘證明。若死亡的,還須提供戶籍所在地派出所出具的銷戶證明。如果被保險人依保險合同要求保險人給付醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用時,還須向保險人提供有關(guān)部門的事故證明,醫(yī)院的治療診斷證明及醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用原始憑證。

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