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最新工傷認(rèn)定申請表范本
工傷認(rèn)定是確定職工傷殘等級的首要程序。職工出現(xiàn)工傷以后需要再到相關(guān)部門進(jìn)行工傷認(rèn)定。但是，很多人可能不知道怎么寫一份規(guī)范的工傷認(rèn)定申請書。下面，律霸小編為您整理了一份最新工傷認(rèn)定申請表的范本供您參考。
最新工傷認(rèn)定申請表范本
申請人：
受傷害職工：
是否參加工傷保險:
社會保險登記證編號：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
法律文書送達(dá)地址：
填表日期： 年 月 日
勞動和社會保障部 制
職工姓名：
性別：
出生年月：
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
家庭住址：
郵政編碼：
工作單位：
郵政編碼：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
單位地址：
職業(yè)、工種或工作崗位：
參加工作：
時 間：
申請工傷或視同工傷：
事故時間：
診斷時間：
傷害部位或疾病名稱：
接觸職業(yè)病危害時間：
接觸職業(yè)病危害崗位：
職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：
用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動和社會保障局提交工傷認(rèn)定申請材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當(dāng)延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。
受傷害職工或親屬意見：
本人認(rèn)為符合《工傷保險條例》第三章第( )條第( )項之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為 。(工傷或視同工傷)
本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項法律文書的送達(dá)方式。(注：請在您選擇的□內(nèi)打√并摁手印。)
簽字：
年 月 日
用人單位意見：
法定代表人簽字：
印章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章
年 月 日
小編在上文為您提供了一份最新工傷認(rèn)定申請表的范文，希望為您提供一個參考。工傷的認(rèn)定申請關(guān)系關(guān)系到工傷的鑒定，因此，工傷認(rèn)定申請表是很重要的，為了保證您在認(rèn)定工傷時順利進(jìn)行，律霸小編建議您在進(jìn)行工傷認(rèn)定申請時委托律師幫助您辦理。
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