白血病患者獲賠保險金5萬元

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-14 · 138人看過

原告于女士2003年4月投保了某保險公司的一款終身壽險產品,保險金額為5萬元。保險合同規定,被保險人經醫院確診于保險單生效之日起一年后初次患有重大疾病,保險公司按一次為限給付“重大疾病保險金”。2005年3月,經診斷,原告患有慢性粒細胞白血病。該疾病屬于保險責任范圍內的疾病,但保險公司以患者投保前曾做過骨髓穿刺并未將“骨髓增生活躍,大致無異常”的結果告知保險公司為由,拒絕支付保險金。因此原告將保險公司告上了法庭,要求保險公司賠付5萬元重大疾病保險金。法院一審判決認為,原告投保書中記載的“過去三年活檢結果無異常”,不構成原告為履行如實告知義務的行為,判決保險公司10日內給付原告重大疾病保險金5萬元。保險公司不服一審判決進行了上訴。本案近日進行了終審判決,認為法院一審認定事實清楚,適用法律正確,維持原判。是否履行如實告知義務成焦點審判中,保險公司辯稱,原告在接受健康狀況檢查詢問時,沒有如實履行告知義務。原告在2001年曾因為發熱做過骨髓穿刺,檢驗結果顯示骨髓增生活躍,醫生要求定期復查,表明原告購買保險前曾做過骨髓穿刺且結果異常,但沒有如實告知。因此,公司根據相關法律規定,決定解除與原告的保險合同,退還保險合同的現金價值7082.7元。但原告指出,保險公司的營銷員在她投保時并未要求填寫其他內容,只要求原告在空白投保書上簽字,即使健康告知事項有不實之處,也不應該由投保人承擔責任。法院一審認為,根據《保險法》第十七條規定,訂立保險合同,保險人應向投保人說明保險合同的條款內容,并就保險標的或被保險人的有關情況提出詢問,投保人當如實告知。投保人故意隱瞞事實,不履行告知義務,或者因過失未履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或提高保險費率,保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于保險合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或給付保險金責任,并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務,對保險事故發生有嚴重影響的,保險人不承擔賠償或給付保險金責任,但可以退還保險費。穿刺結果不代表結果異常終審判決原告獲賠5萬元原審認為,原告在2001年接受骨髓穿刺的結果“骨髓增生活躍,大致無異常”,雖然在醫學上存在某些不同于常人之處,但原告作為不具備醫學專業知識的人,沒有親自到醫院領取穿刺報告(該報告中記載患者未到)的情況下,沒有理由理解為檢驗結果有異常。因此,原告投保書中記載的“過去三年活檢結果無異常”,不構成原告未履行如實告知義務的行為。法院判決保險公司10日內給付原告重大疾病保險金5萬元。保險公司不服原審判決進行了上訴。保險公司認為,雖然被保險人2001年接受骨髓穿刺后沒有親自到現場領取結果,但“患者未到”的結論不能代表患者不知道骨穿結果。此外,骨髓穿刺屬于具有創傷性的檢查項目,因此在臨床上比較慎用。被保險人投保前已進行過骨髓穿刺,證明醫生已經確定患者病情嚴重,但被保險人并未如實告知本次檢查相關事項。法院經過再次審理認為,保險公司在對原告進行投保問詢時,投保人所答復的事項為“您在過去3年是否有下列檢查項目的異常結果?……活檢及其他檢查?”,回答是“否”。但根據保險公司提供的病例記錄,其中并沒有記載不具備醫學常識的人所知曉的異常結論,保險公司反駁的證據不足以反駁投保人的訴訟請求,投保人不構成為履行如實告知義務,因此維持一審判決結果。■專家視點:告知義務中的“理性人”標準□梁-鵬從保險公司的角度看,體檢結果中的“骨髓增生活躍,分類大致正常,醫生要求定期檢查”,表明被保險人知道自己可能已經患有某種疾病。從被保險人的角度看,該體檢結果的陳述并不能表明自己已經知道患有某種疾病。這就是本案的核心爭議問題。

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李臣俊律師是揚州市律協委員,專業從事揚州區域范圍內的法律咨詢及訴訟代理業務。服務于揚州三星級律師事務所,為“四級律師”。目前擔任江蘇尚慧新能源科技股份有限公司、儀征市總工會、人保揚州分公司、儀征市群成小額貸款有限公司、江蘇天地房地產、天盛公司、揚州市港灣大件吊裝有限公司等多家大型企事業單位的法律顧問。在實踐中累積了豐富的辦案經驗。

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