工作中，難免會(huì)法神這樣或那樣的意外，在這種情況下受傷。即使不是突然的傷害，也有許多處在高危行業(yè)的人群每天都面臨著危險(xiǎn)，例如實(shí)驗(yàn)室的工作人員，往往就會(huì)因?yàn)槲脒^(guò)量的化學(xué)試劑而導(dǎo)致慢性中毒。所以這個(gè)時(shí)候，人們往往首先想到的是自己的工傷該如何申請(qǐng)賠償，那么工傷賠償申請(qǐng)報(bào)告怎么寫(xiě)？我們來(lái)看看小編是如何解答的。

申請(qǐng)人:

受傷害職工:

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

申請(qǐng)人地址:

聯(lián)系電話:

填表日期:

勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制

填表說(shuō)明

1,用鋼筆或簽字筆填寫(xiě),字體工整清楚.

2,申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱(chēng)處加蓋公章.

3,事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別,企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位(或工種)類(lèi)別.

4,傷害部位一欄按傷害部位分類(lèi)表填寫(xiě)(見(jiàn)附表一).

5,首次診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫(xiě)(附病歷).

6,職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě),接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě).不是職業(yè)病的不填.

7,事故類(lèi)別按事故分類(lèi)表(見(jiàn)附表二)填寫(xiě).

8,受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話.

職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果.

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明.

(2)由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明.

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門(mén)證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論.

(4)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明.

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明.

(6)屬于因戰(zhàn),因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論.

9,受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí).

10,用人單位意見(jiàn)欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章.

11,勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)經(jīng)辦人審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)申請(qǐng)人交表時(shí)間,補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見(jiàn).

12,申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí),已參保職工需提供傷者身份證復(fù)印件,上下班考勤記錄卡(或考勤表)等;未參保職工還需提供勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明(如工作證,工卡,工資表)等.

傷(亡)者姓名

性別

出生年月日

身份證號(hào)碼

個(gè)人參保

電腦號(hào)

工作單位

單位參保

編 號(hào)

聯(lián)系電話

單位經(jīng)辦人

職業(yè),工種

或工作崗位

入單位時(shí)間

發(fā)生事故

地 點(diǎn)

發(fā)生事故

時(shí) 間

首次診斷

時(shí) 間

傷害部位或疾病名稱(chēng)

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱(chēng)

事故類(lèi)別

單位地址

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè)):

單位注冊(cè)安全主任簽名:

年 月 日

受傷害職工或親屬意見(jiàn):

簽字(壓指模):

年 月 日

用人單位意見(jiàn):

法定代表人簽字:

(印章)

年 月 日

勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見(jiàn):

簽字:

綜上所述，我們對(duì)于工傷賠償申請(qǐng)報(bào)告怎么寫(xiě)？已經(jīng)有了明確的答案。當(dāng)然小編不希望大家都能用上上述內(nèi)容，但是如果真的有人受到工傷，依照上述格式進(jìn)行工傷賠償申請(qǐng)報(bào)告的撰寫(xiě)，那肯定是可以得到公正公平的法律保護(hù)的，希望大家都可以在工作中提高安全意識(shí)，避免發(fā)生人身安全等相關(guān)事故。

對(duì)工傷認(rèn)定結(jié)果不服怎么辦

如何選擇工傷傷殘鑒定機(jī)構(gòu)

超過(guò)工傷認(rèn)定的時(shí)效,怎樣處理