(安監總危化〔2007〕119號) 各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產監督管理局，有關中央企業： 　　2007年5月11日13時28分，中國化工集團公司滄州大化TDI有限責任公司TDI車間硝化裝置發生爆炸事故，造成5人死亡，80人受傷，其中14人重傷，廠區內供電系統嚴重損壞，附近村莊幾千名群眾疏散轉移。 　　事故發生后，國務院領導同志高度重視，立即作出重要批示。河北省、滄州市政府及有關部門全力組織現場搶救。安全監管總局局長李毅中，副局長孫華山，河北省委書記白克明，省長郭庚貿、副省長張和對事故的搶險救援提出具體要求。國家安全監管總局派員趕赴事故現場，協助指導事故現場清理和事故調查等工作。 　　一、事故單位基本情況 　　滄州大化TDI有限責任公司成立于1996年，現有職工1000人，1999年9月建成投產。該公司主要產品為甲苯二異氰酸酯（TDI），年生產能力2萬噸，2005年進行擴能改造，生產能力達到3萬噸/年。2007年4月，擴能項目通過滄州市發展改革委組織的竣工驗收。該企業于2005年6月依法取得安全生產許可證，2006年12月并入中國化工集團公司。 　　發生事故的TDI車間由硝化工段、氫化工段和光化工段三部分組成。硝化工段是在原料二甲苯中加入混硝酸和硫酸經兩段硝化生成二硝基甲苯，二硝基甲苯與氫氣發生氫化反應生成甲苯二胺，甲苯二胺以鄰二氯苯作溶劑制成鄰苯二胺溶液，再與光氣進行光氣化反應生成最終產品甲苯二異氰酸酯（TDI）。 　　二、事故簡要經過 　　2007年5月10日16時許，由于蒸汽系統壓力不足，氫化和光氣化裝置相繼停車。20時許，硝化裝置由于二硝基甲苯儲罐液位過高而停車，由于甲苯供料管線手閥沒有關閉，調節閥內漏，導致甲苯漏入硝化系統。22時許，氫化和光氣化裝置正常后，硝化裝置準備開車時發現硝化反應深度不夠，生成黑色的絡合物，遂采取酸置換操作。該處置過程持續到5月11日10時54分，歷時約12小時。此間，裝置出現明顯的異常現象：一是一硝基甲苯輸送泵多次跳車；二是一硝基甲苯儲槽溫度高（有關人員誤認為儀表不準）。期間，由于二硝基甲苯儲罐液位降低，導致氫化裝置兩次降負荷。 　　5月11日10時54分，硝化裝置開車，負荷逐漸提到42％。13時02分，廠區消防隊接到報警：一硝基甲苯輸送泵出口管線著火，13時07分廠內消防車到達現場，與現場人員一起將火迅速撲滅。13時08分系統停止投料，現場開始準備排料。13時27分，一硝化系統中的靜態分離器、一硝基甲苯儲槽和廢酸罐發生爆炸，并引發甲苯儲罐起火爆炸。 　　事故發生后，滄州市政府立即啟動事故應急預案，成立事故救援指揮部，組織人力、物力全力進行搶險救援。先后調集周邊地區50輛消防車、280余名消防官兵，展開滅火和搶救傷員。至當日16時30分火勢得到控制，16時50分大火被撲滅；在滅火的同時調集35輛救護車趕赴事故現場實施傷員救治。由滄縣政府在第一時間對周邊群眾進行了疏散。至5月11日14時30分，三個村近7000名群眾全部轉移到上風向2公里的安全地帶。爆炸發生后當地環保部門立即對可能泄漏的光氣、總揮發性有機物、二氧化氮、二氧化硫、氯氣進行了連續監測，未發現異常。裝置區域內部分泄漏物料和滅火用消防水留存于工廠地下污水管網，沒有外排。 　　搶險救援工作于5月11日17時30分基本結束，當地政府組織疏散轉移群眾有序返回駐地。 　　三、事故原因初步調查分析 　　（一）事故的直接原因：這次爆炸事故的直接原因是一硝化系統在處理系統異常時，酸置換操作使系統硝酸過量，甲苯投料后，導致一硝化系統發生過硝化反應，生成本應在二硝化系統生成的二硝基甲苯和不應產生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化靜態分離器內無降溫功能，過硝化反應放出大量的熱無法移出，靜態分離器溫度升高后，失去正常的分離作用，有機相和無機相發生混料。混料流入一硝基甲苯儲槽和廢酸儲罐，并在此繼續反應，致使一硝化靜態分離器和一硝基甲苯儲槽溫度快速上升，硝化物在高溫下發生爆炸。 　　（二）管理上存在的問題： 　　⒈生產、技術管理混亂，工藝參數控制不嚴，異常工況處理時沒有嚴格執行工藝操作規程；在生產裝置長時間處于異常狀態、工藝參數出現明顯異常的情況下，未能及時采取正確的技術措施，導致事故發生。 　　⒉人員技術培訓不夠，技術人員不能對裝置的異常現象綜合分析，作出正確的判斷；操作人員對異常工況處理缺乏經驗。 　　這次事故還暴露出工廠布局不合理，消防水泵設計不合理等問題。 　　四、認真吸取事故教訓，堅決遏制危險化學品事故多發勢頭 　　除上述發生的事故外，進入4月份以來，全國還接連發生4起嚴重的危險化學品中毒和傷亡事故，分別是：貴陽中化開磷化肥有限公司“4.16”二氧化硫泄漏事故，150人入院接受檢查和治療，其中11人傷勢較重；青島恒源化工有限公司“4.26”爆炸事故，3人死亡；安徽昊源化工集團有限公司“5.4”氨氣泄漏事故，33人中毒，28人入院治療，其中9人重度中毒；江蘇常州杰宇塑膠有限公司“5.12”爆炸事故，5人死亡，2人輕傷。滄州大化TDI有限責任公司“5.11”爆炸事故，是今年以來化工行業發生的最為嚴重的傷亡事故，傷亡慘重，損失巨大，性質嚴重。另外四起事故也造成重大人員傷亡，事故教訓極為深刻。為進一步加強危化品安全生產工作，預防類似事故再一次發生，現提出以下要求： 　　（一）結合化工企業安全生產專項整治，迅速開展隱患排查治理專項行動。各級安全監管部門要嚴格按照國務院辦公廳、國務院安委會辦公室和國家安全監管總局關于安全生產隱患排查治理專項行動的部署和要求，迅速組織本地區化工企業、涉及化工生產的醫藥企業、危險化學品充裝單位和危險化學品經營企業全面排查隱患，對查出的隱患要立即整改。隱患整改前，要采取措施，加強監控，防止發生事故。 　　（二）安全監管部門要結合安全生產隱患排查治理專項行動，立即組織對涉及硝化反應的化工企業進行一次全面安全檢查。重點檢查是否嚴格執行工藝技術規程，異常工況處置方案是否正確，操作人員是否具備處置異常工況的能力，對在檢查中發現的問題，要立即采取措施進行整改，防止發生事故。硝化反應系統沒有實現自動控制的，要限期進行技術改造，實現自動控制，并逐步配備自動緊急停車系統。 　　（三）氯堿、合成氨、硫酸等涉氯、涉氨和涉及二氧化硫的生產經營企業，要加強工藝、設備的安全管理，嚴格工藝操作，完善防止氯氣、氨氣、二氧化硫泄漏的各種措施，嚴防泄漏事故發生。要進一步完善應急預案，加強演練，配備必要的應急器材。氯堿、合成氨企業要配備一定數量的防化服，提高應急處置能力。 　　（四）化工企業要加強特種作業的安全管理。要全面檢查動火作業、進入受限空間作業、破土作業、起重作業、高處作業、臨時用電等特種作業安全管理制度建立和執行情況。特別是動火作業，要嚴格執行相關安全規定，采取有效監護措施，防止因動火引發事故。 　　（五）各級安全監管部門要督促企業進一步落實安全生產主體責任，要求企業把安全責任認真落實到班組、崗位和每個從業人員。要加強人員培訓，特別是關鍵崗位、外來施工人員和農民工的培訓。切實增強防范事故能力和應急處置能力，確保安全生產。 　　請各省級安全監管局接到本通報后，及時轉發至本省（區、市）各級安全監管部門和轄區內各有關企業。 　　二○○七年五月二十五日