瀘州市人民政府關于印發瀘州市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知 　　瀘市府發[2011]11號 　　各區、縣人民政府，市級各部門，市屬及駐瀘企事業單位： 　　《瀘州市城鎮居民基本醫療保險辦法》已經市政府常務會審議通過，現印發你們，請遵照執行。 　　二〇一一年四月二十七日 　　瀘州市城鎮居民基本醫療保險辦法 　　第一章 總 則 　　第一條 為完善城鎮居民基本醫療保險制度，實現醫療保障體系覆蓋全體城鄉居民的目標，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和《四川省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》(川府函〔2007〕187號)有關規定，結合瀘州實際，制定本辦法。 　　第二條 城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則： 　　(一)堅持低水平起步，根據我市經濟發展水平和城鎮居民承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮居民住院和門診大病醫療需求; 　　(二)以居民個人繳費為主，政府給予適當補助; 　　(三)堅持居民參保自愿原則，實行屬地管理; 　　(四)堅持統籌協調，做好各類醫療保險制度之間的銜接; 　　(五)城鎮居民基本醫療保險基金的籌集堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則。 　　第三條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌,分縣區運行，先建立市級基金調劑制度過渡到市級統籌。 　　第二章 參保范圍 　　第四條 我市行政區域內除城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的其他城鎮居民，包括學生(含大學、中小學、職業高中、中專、技術學校，下同)、未滿18周歲非在校少年兒童、嬰幼兒和其他非從業城鎮居民可以參加居民基本醫療保險。 　　農村戶籍在校學生、失地農民可自愿選擇參加城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療，但不得重復參保。 　　第三章 基金籌集和政府補助標準 　　第五條 城鎮居民基本醫療保險基金來源： 　　(一)參保居民個人繳納的基本醫療保險費; 　　(二)財政補助資金; 　　(三)基金利息收入; 　　(四)法律法規規定的其他籌集資金。 　　第六條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準： 　　城鎮居民籌資標準為我市上年度城鎮居民人均可支配收入的2%—3%。學生和未滿18周歲非在校少年兒童、嬰幼兒每人每年籌資標準為215元;年滿18周歲以上非從業人員每人每年籌資標準為370元。籌資標準根據基金運行情況，由城鎮居民基本醫療保險行政主管部門適時調整公布。 　　第七條 政府補助標準 　　(一)學生和未滿18周歲非在校少年兒童每人每年補助200元，在此基礎上屬城市低保對象、重度殘疾的學生兒童、低收入家庭未成年人每人每年再補助15元。 　　(二)18周歲以上非從業城鎮居民每人每年補助200元，在此基礎上，屬城市低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60歲以上老年人每人每年再補助90元。 　　(三)無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人(扶養人、撫養人)的“三無人員”，由政府醫療救助資金和其它渠道資金全額補助，個人不繳費。要多渠道籌措城市醫療救助資金，加大財政對城市醫療救助資金的投入。 　　補助對象中，同時具備兩種或兩種以上補助條件的人員，按照就高不就低的原則，只享受一種政府補助。 　　困難人員地方財政補助標準，從2012年執行。 　　第八條 政府對城鎮居民基本醫療保險的補助資金由中央、省、市(區)和縣政府補助資金構成。除中央、省政府補助資金外，市(區)由市財政承擔補助資金的30%、區政府承擔補助資金的70%，擴權縣由縣政府承擔。市(區)、縣政府應將補助資金納入財政預算，及時撥付到位。 　　第九條 有條件的用人單位，可對職工家屬參加城鎮居民基本醫療保險個人承擔繳費部分給予補助，并按國家有關規定享受稅收鼓勵政策。 　　第十條 城鎮居民基本醫療保險實行按年度一次性預繳費，所繳基本醫療保險費不予退還。 　　第十一條 各區、縣每年按當年城鎮居民基本醫療保險籌資總額的5%提取調劑金上繳市財政專戶管理，用于全市城鎮居民基本醫療保險基金缺口的統籌調劑。調劑金的管理使用辦法按原市勞動和社會保障局、財政局《關于建立瀘州市城鎮居民基本醫療保險調劑金制度的通知》執行。 　　第四章 醫療保險待遇 　　第十二條 城鎮居民基本醫療保險基金用于參保居民住院醫療費、門診大病和普通門診醫療費的支付，其支付范圍，參照國家和省、市現行的城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。今后國家、省或市有新規定的，按新規定執行。 　　第十三條 參保居民住院醫療費支付按照單次住院結算，實行起付標準和最高支付限額管理，起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用按比例支付。 　　(一)起付標準：參保居民每次住院起付標準為三級醫療機構 500元，二級醫療機構400元，一級及未達到等級的醫療機構200元，社區醫療衛生服務中心100元，異地住院800元。參保居民在一個參保繳費年度內發生的門診大病醫療費只計算一次起付額，起付標準為500元。 　　(二)支付比例：起付標準以上、最高支付限額以下符合基本醫療保險規定的醫療費支付比例為：三級醫療機構65%、二級醫療機構75%、一級及未達到等級的醫療機構80%、社區醫療衛生服務中心90%;瀘州市以外異地就醫65%。 　　參保居民連續繳費5年以上的，從第6年起連續繳費每增加1年繳費，支付比例提高0.5%，提高比例累計不超過10%。 　　(三)最高支付限額：一個統籌年度內每人最高支付限額為8.2萬元。 　　(四)居民住院醫療費實行再次報銷。一個統籌年度內住院基本醫療費(含起付標準)個人負擔超過5000元以上，符合封頂線內支付范圍的個人負擔部分費用，統籌基金再按40%的比例支付。 　　第十四條 門診大病醫療費的支付。 參保居民因患慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤化放療、白血病、再生障礙性貧血、地中海貧血、帕金森氏病、慢性精神分裂癥以及器官移植術后抗排異藥物治療所發生的門診醫療費視同住院醫療費納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。 　　第十五條 普通門診醫療費的支付。參保居民普通門診醫療費由門診統籌基金支付。 　　(一)籌資標準。學生人均每人每年30元籌集門診統籌基金;其他居民每人每年50元籌集門診統籌基金。 　　(二)門診待遇。學生每年門診費支付比例60%，最高支付限每年200元;其他居民每年門診費支付比例50%，最高支付限每年200元。各門診統籌基金使用和管理單位應根據門診統籌基金結余情況，及時調整門診醫療費的支付比例及支付限額。 　　(三)門診統籌管理。門診統籌基金從居民醫療保險基金統一劃撥。學生由學校負責管理包干使用門診統籌基金，其他居民由個人或街道社區服務站選擇一家定點醫療機構(二級以下)，定點醫療機構負責管理包干使用門診統籌基金，對參保人員門診醫療費實行實時結算。 　　門診統籌基金定期劃撥，用于支付參保居民普通門診醫療費，不得挪用，結余留存轉入下年使用，結余基金超過50%時，統籌基金暫停劃撥。具體管理方式，由門診統籌費使用單位與所屬居民醫保經辦機構簽訂協議明確。人力資源社會保障部門、財政、教育、衛生、審計等相關部門負責監督。 　　門診統籌其他管理，按照原瀘州市勞動和社會保障局、財政局、衛生局《關于印發瀘州市城鎮居民基本醫療保險門診統籌辦法的通知》規定執行。 　　第十六條 城鎮居民基本醫療保險待遇支付期限 　　(一)新參保居民，從參保繳費之日起滿6個月后享受本辦法規定的醫療保險待遇，其中新生兒、新入學的學生、本市新型農村合作醫療或職工醫療保險參保連續繳費的人員，從參加居民醫療保險繳費的次月起享受本辦法規定的居民醫療保險待遇。 　　(二)已參保居民，每年9月12日至12月15日一次性繳納下一年度的醫療保險費，未在規定時間預繳費的視為中斷繳費，中斷繳費后續保繳費的按新參保居民享受待遇。 　　(三)城鎮居民連續繳納基本醫療保險費，連續享受醫療保險待遇;中斷繳費，中斷享受醫療保險待遇。 　　第五章 醫療服務管理 　　第十七條 參保居民就醫實行定點醫療機構管理。瀘州城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。 　　第十八條 參保居民在瀘州市行政區域內定點醫院就醫所發生的住院醫療費，屬于個人承擔的部分，由個人與定點醫院結算，應由城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付的部分，由定點醫院與醫療保險經辦機構按月結算。 　　第十九條 參保居民因急診、搶救在非定點醫療機構發生的醫療費和經醫療保險經辦機構批準在異地定點醫療機構發生的住院醫療費，先由個人全額墊付，治療終結后持相關資料到參保地醫療保險經辦機構結算。 　　第六章 監督管理與法律責任 　　第二十條 人力資源社會保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作的實施和監督管理，區、縣人力資源社會保障行政部門為同級城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門。市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的經辦業務指導和調劑金的管理工作;區、縣醫療保險經辦機構負責轄區內城鎮居民基本醫療保險的業務經辦工作。 　　第二十一條 學生的基本醫療保險經辦業務按屬地原則分別由各區、縣醫療保險經辦機構具體承辦。 　　學生由學校組織參保并代收代繳醫療保險費，其他非從業城鎮居民和非在校少年兒童以家庭為單位由所在社區、鄉鎮勞動保障所(站)組織參保。 　　第二十二條 各級政府須將城鎮居民基本醫療保險業務工作經費列入當地財政預算，保證對城鎮居民參保家庭繳費部分的補助。財政部門負責財政承擔資金的籌集、撥付和監督管理工作;審計部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支及管理情況進行審計監督;衛生部門負責醫療服務管理和加強社區衛生服務建設工作;教育部門負責組織學校學生、托幼機構幼兒的參保繳費工作;民政部門負責低保、低收入家庭60歲以上老年人和未成年人、以及“三無人員”的確認，并負責“三無人員”的參保工作;殘聯負責重度殘疾人的確認工作;公安部門負責居民戶籍認定工作;發改、地稅、物價、藥品監督等部門，按照各自的工作職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。 　　第二十三條 各級政府要加強醫療保險經辦管理能力和社區平臺建設，保證城鎮居民基本醫療保險順利實施。同級人事、財政部門要妥善解決所需人員編制、事業經費及計算機網絡建設經費、宣傳經費等實施城鎮居民基本醫療保險的業務經費。 　　第二十四條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。 　　城鎮居民基本醫療保險統籌基金的銀行計息辦法按國務院有關規定執行。 　　第二十五條 建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確保基金的安全運行。 　　第二十六條 人力資源社會保障行政部門應根據本辦法和相關規定對定點醫療機構進行檢查考核，醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽定醫療服務協議。定點醫療機構以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，由醫療保險經辦機構責令其退還并按醫療服務協議處理，人力資源社會保障行政部門視不同情況給予批評教育、通報、暫停基本醫療保險業務、取消定點資格的處理，構成犯罪的依法移送司法機關處理。參保居民以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，由醫療保險經辦機構責令其退還并給予批評教育，構成犯罪的依法移送司法機關處理。 　　第二十七條 人力資源社會保障行政部門、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮居民基本醫療保險統籌基金流失的，由人力資源社會保障行政部門追回流失的基金，并追究有關人員的行政責任，構成犯罪的，依法移送司法機關處理。 　　第七章 附 則 　　第二十八條 市人力資源社會保障行政部門會同有關部門，根據社會經濟發展水平、財政收入狀況和居民基本醫療保險基金收支情況，就城鎮居民基本醫療保險籌資與保障標準等，適時進行調整。 　　第二十九條 本辦法從2011年5月1日起施行，有效期5年，《瀘州市城鎮居民基本醫療暫行辦法》(瀘市府發〔2009〕7號)同時廢止。