江蘇、江西省人民政府：

　　江蘇省人民政府《關(guān)于報批鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案的請示》（蘇政發(fā)〔1994〕91號）和江西省人民政府《關(guān)于再次報請審批〈九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定〉的請示》（贛府字〔1994〕315號）收悉。國務(wù)院原則同意《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案》（簡稱《實施方案》）和《九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定》（簡稱《暫行規(guī)定》），認(rèn)為《實施方案》和《暫行規(guī)定》符合國務(wù)院批準(zhǔn)的四部委《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》精神。請江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市按此方案于1994年12月開始實施。現(xiàn)將有關(guān)問題進(jìn)一步批復(fù)如下：

　　一、關(guān)于虧損企業(yè)職工醫(yī)療保險基金的籌集問題。虧損企業(yè)應(yīng)努力克服困難，繳納醫(yī)療保險金，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)@些企業(yè)的職工繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)，不致影響社會的穩(wěn)定。虧損企業(yè)參加醫(yī)療保險后，可以使職工的醫(yī)療保障社會化，實際上會減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)。虧損企業(yè)籌集醫(yī)療保險基金的具體辦法可在試點(diǎn)過程中探索。

　　二、關(guān)于私營企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險的問題?？紤]到私營企業(yè)情況比較復(fù)雜，可以先進(jìn)行試點(diǎn)。

　　三、國務(wù)院重申職工醫(yī)療保障制度改革實行屬地原則。所有中央部屬和省屬企、事業(yè)單位都必須參加所在地的職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)政策規(guī)定。

　　四、關(guān)于個人醫(yī)療帳戶問題。考慮到45歲以上的職工患病較多，但他們過去沒有醫(yī)療帳戶的積累，應(yīng)在職工醫(yī)療保障制度改革的初期，對他們有所照顧。因此，原則同意鎮(zhèn)江市、九江市提出的意見，單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)中，計入個人醫(yī)療帳戶的部分，可按職工年齡確定不同的比例。

　　五、同意鎮(zhèn)江市、九江市為切實加強(qiáng)對離休干部醫(yī)療費(fèi)用的管理，對離休干部設(shè)立個人醫(yī)療費(fèi)用臺帳或個人醫(yī)療帳戶，但一般不繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

　　九江市對解放戰(zhàn)爭時期參加革命的、享受副地級以下待遇的離休干部，實行自付少量醫(yī)療費(fèi)的辦法，已實行兩年多，且已為這些離休干部所接受，可以繼續(xù)試行。

　　六、關(guān)于職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療保障問題。考慮到這個問題比較復(fù)雜，需作進(jìn)一步研究。因此，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)范圍。各企、事業(yè)單位可按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

　　七、原則同意鎮(zhèn)江市、九江市提出的建立對醫(yī)患雙方制約機(jī)制的意見。為保證職工醫(yī)療保障制度改革的順利進(jìn)行，必須切實搞好醫(yī)療單位內(nèi)部的管理改革，既要最大限度地減少浪費(fèi)，又要認(rèn)真改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　八、醫(yī)療單位屬于社會公益事業(yè)單位，應(yīng)由當(dāng)?shù)卣?guī)劃、建設(shè)。醫(yī)療單位的基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購置、維修要納入同級政府的基本建設(shè)計劃和財政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。當(dāng)?shù)卣€要幫助醫(yī)療單位逐步解決合理補(bǔ)償問題，實行醫(yī)療服務(wù)和銷售藥品收入分別管理、分開核算，使它們不僅能維持正常的運(yùn)行，還能不斷得到發(fā)展。

　　九、同意鎮(zhèn)江市、九江市在職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)工作中，采取不同的領(lǐng)導(dǎo)管理體制，以便通過實踐總結(jié)經(jīng)驗。

　　十、要加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的管理。醫(yī)療保險基金要納入財政算管理，建立分級管理責(zé)任制，完善財務(wù)、會計、審計和預(yù)、決算審批制度，切實保證基金的合理使用，防止挪用。一旦出現(xiàn)問題，應(yīng)該按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。管理費(fèi)應(yīng)該力求節(jié)約。管理費(fèi)的提取比例不超過實際收取的醫(yī)療保險基金的2％。

　　職工醫(yī)療保障制度改革涉及廣大職工的切身利益，政策性強(qiáng)，難度大。希望你們繼續(xù)努力，精心組織實施。要認(rèn)真做好宣傳教育工作，發(fā)動和依靠廣大干部群眾不斷克服改革進(jìn)程中的困難，做好試點(diǎn)工作，為下一步全面開展職工醫(yī)療保障制度的改革提供經(jīng)驗。

　　附件1：鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案根據(jù)國務(wù)院關(guān)于在我市進(jìn)行職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)的指示精神和國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，結(jié)合我市實際情況，現(xiàn)提出鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革的實施方案。

　　一、改革的目標(biāo)和原則社會保障體系是構(gòu)成社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制基本框架的支柱之一，醫(yī)療保險是社會保障體系的重要組成部分。要通過改革現(xiàn)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，逐步建立起適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的醫(yī)療保險模式，完善社會保障體系，促進(jìn)改革開放、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。

　　職工醫(yī)療制度改革的目標(biāo)是：建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會保險制度，并且使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者。

　　這項改革遵循以下原則：

　?。ㄒ唬┙⑦m應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的職工醫(yī)療保險制度，在保證效率的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)公平原則，使城鎮(zhèn)全體勞動者都能獲得基本醫(yī)療保障。

　?。ǘ┗踞t(yī)療保障的水平和方式要與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和個人共同承擔(dān)。

　?。ㄈ┞毠は硎芑踞t(yī)療保障的待遇要與個人對社會的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動職工勞動積極性。

　?。ㄋ模┙︶t(yī)患雙方的制約機(jī)制，因病施治，合理檢查，合理用藥，最大限度地減少浪費(fèi)。

　?。ㄎ澹┕M(fèi)、勞保醫(yī)療制度按照統(tǒng)一的新制度和政策同步改革，醫(yī)療保險基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金集中管理，內(nèi)部分開核算。

　?。嵭姓路珠_，政府主管部門制定政策、制度；醫(yī)療保險基金的籌集、運(yùn)營和管理由相對獨(dú)立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，納入財政預(yù)算管理。加強(qiáng)行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保證基金的合理使用。

　　（七）實行屬地原則，本市范圍內(nèi)的（含縣市區(qū)）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和各類企業(yè)（暫不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、私營企業(yè)）的職工（含固定工、勞動合同制工和計劃內(nèi)臨時工，下同），部省屬和外地駐鎮(zhèn)單位的職工，全部參加職工醫(yī)療制度改革。

　　二、改革的主要內(nèi)容

　?。ㄒ唬┙⑨t(yī)療保險基金制度，實行國家、單位和個人三方合理負(fù)擔(dān)。

　　醫(yī)療保險基金指國家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照國家有關(guān)規(guī)定，向單位和個人征繳用于職工醫(yī)療保險的專項基金。醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶兩個部分。其基金來源由用人單位和職工個人繳納兩方面構(gòu)成：

　　1.用人單位繳費(fèi)。

　　國家機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位按全市統(tǒng)一的提取比例繳納醫(yī)療保險基金。改革起步時，以本單位在職職工年工資總額與離退休人員費(fèi)用總額之和為基數(shù)，暫按10％提取。具體辦法是：

　　國家機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，在各單位預(yù)算內(nèi)資金中列支；

　　差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位及自收自支、企業(yè)化管理的事業(yè)單位，在單位提取的醫(yī)療基金中列支；

　　企業(yè)的在職職工在“職工福利費(fèi)”中列支，離退休人員在勞動保險費(fèi)中列支。

　　2.職工個人繳費(fèi)。

　　改革起步時，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位的職工暫按本人年工資總額的1％繳納。

　　為不影響職工的實際收入，職工個人繳費(fèi)在增加工資的基礎(chǔ)上進(jìn)行（“三資”企業(yè)根據(jù)其工資水平自主確定）。增資的數(shù)額，基本相當(dāng)于本人繳納醫(yī)療保險基金的數(shù)額。

　　通過試點(diǎn)探索私營企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險的做法和經(jīng)驗，逐步實施。

　　（二）按照個人積累與社會統(tǒng)籌互濟(jì)的原則，建立個人醫(yī)療帳戶。

　　社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為每個職工（含退休人員）建立個人醫(yī)療帳戶。個人醫(yī)療帳戶中的基金來源：

　　1.職工個人按年工資總額1％繳費(fèi)的部分（退休人員不繳納）；

　　2.用人單位按職工個人年工資總額10％提取醫(yī)療保險基金，并且對45歲以上和45歲以下的職工按照不同比例計入個人醫(yī)療帳戶。

　　3.用人單位按退休人員個人年退休費(fèi)用10％提取醫(yī)療保險基金，并且將其一半劃入個人醫(yī)療帳戶。

　　個人醫(yī)療帳戶專門用于支付個人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，其本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

　　職工在本市變換工作單位，其醫(yī)療帳戶隨之轉(zhuǎn)移并繼續(xù)使用；調(diào)離本市時，其結(jié)余的個人醫(yī)療保險金隨同轉(zhuǎn)移。

　　建國前參加革命工作的在職國家干部，同在職職工一樣，建立個人醫(yī)療帳戶，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。參加醫(yī)療保險后離休的干部，個人醫(yī)療帳戶中的資金不再增加，用完為止。

　　二等乙級以上（含二等乙級，下同）傷殘軍人、離休人員不設(shè)立個人醫(yī)療帳戶，但應(yīng)建立醫(yī)療費(fèi)用臺帳。

　?。ㄈ└母锖蟮穆毠めt(yī)療保險待遇。

　　1.凡參保職工在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)所（室）就診，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用都由個人醫(yī)療帳戶支付；個人醫(yī)療帳戶不足支付時，再由職工自付。按年度計算，職工在個人醫(yī)療帳戶之外自付的醫(yī)療費(fèi)用，超過本人（不含退休人員）年工資額的5％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，采取分段累加計算：超過本人年工資額5％以上至5000元部分，個人負(fù)擔(dān)10％；5000元以上至10000元部分，個人負(fù)擔(dān)8％；10000元以上部分，個人負(fù)擔(dān)2％。退休人員按在職職工規(guī)定比例的一半支付。

　　2.二等乙級以上傷殘軍人、離休人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，全部用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　3.患有國家認(rèn)定的特殊病種、實施計劃生育手術(shù)及其后遺癥（經(jīng)縣以上計劃生育委員會會同有關(guān)部門鑒定確認(rèn)）的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　4.職工子女（含獨(dú)生子女）、大專院校在校生和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬暫按原管理辦法執(zhí)行。

　　5.由于醫(yī)療費(fèi)用開支過多而影響職工家庭基本生活的，其所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助和由工會通過建立職工互助儲金辦法解決。

　?。ㄋ模┙⒂行У尼t(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制。

　　加強(qiáng)對醫(yī)患雙方的有效制約。由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院、處方外配點(diǎn)和用人單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況進(jìn)行檢查考核，嚴(yán)格獎懲措施，以最大限度地減少浪費(fèi)。

　　1.制訂職工個人醫(yī)療費(fèi)用的制約措施。

　　由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)《職工醫(yī)療保險證歷》，患者憑其就診，對將《職工醫(yī)療保險證歷》轉(zhuǎn)借他人和冒名就診者，要追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

　　制訂醫(yī)療保險基本用藥目錄，超出目錄部分的費(fèi)用全部自理；進(jìn)行特種檢查治療（如MRI、CT等高級儀器檢查），須經(jīng)所在定點(diǎn)醫(yī)院“職工醫(yī)療保險管理小組”審批，其費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)20％，不計入當(dāng)年按比例負(fù)擔(dān)部分。

　　二等乙級以上傷殘軍人和離休人員，在保證基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)檢查、用藥等方面的管理，凡超出醫(yī)療保險基本用藥目錄的費(fèi)用全部自理，特種檢查、治療費(fèi)用個人也應(yīng)適當(dāng)負(fù)擔(dān)。其負(fù)擔(dān)比例不超過在職職工的50％。

　　2.健全醫(yī)療單位和處方外配點(diǎn)的管理制度。

　　衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院的資格審定并會同醫(yī)藥主管部門搞好處方外配藥品銷售點(diǎn)的資格審定，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)確認(rèn)并與其簽訂醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　衛(wèi)生主管部門按國家規(guī)定，制定疾病診治技術(shù)規(guī)范和可報銷藥品目錄；物價部門會同衛(wèi)生部門制定合理的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，報省級物價部門批準(zhǔn)后實施，并且將醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向社會公布，接受監(jiān)督。

　　改革并完善醫(yī)療費(fèi)用支付辦法。由衛(wèi)生主管部門會同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，在核準(zhǔn)上年度公費(fèi)和勞保醫(yī)療平均門診人次費(fèi)用、平均住院天數(shù)、平均床日費(fèi)用的基礎(chǔ)上，制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實行定額管理。醫(yī)院的銷售藥品收入和醫(yī)療服務(wù)收入要分別管理，分別核算。要促進(jìn)醫(yī)院深化改革，提高服務(wù)質(zhì)量，形成良性運(yùn)行機(jī)制。

　　在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)院中，允許職工選擇幾個定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，允許病人持處方到定點(diǎn)藥品銷售點(diǎn)購藥。醫(yī)院或藥品銷售單位如違反規(guī)定，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有權(quán)監(jiān)督批評，直至取消定點(diǎn)資格。

　?。ㄎ澹┽t(yī)療保險基金的籌集和管理。

　　1.根據(jù)“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，由市社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集醫(yī)療保險基金，實行專戶儲存，專帳記載，?？顚Ｓ茫訌?qiáng)管理。考慮目前的財政體制，暫實行市、縣分級核算，由市在醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌部分提取10％作為市級調(diào)節(jié)基金。實行醫(yī)療保險制度后，原《鎮(zhèn)江市企業(yè)職工大病醫(yī)療社會保險暫行辦法》不再執(zhí)行，積累的大病醫(yī)療保險基金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　2.對滯繳醫(yī)療保險基金的單位，按日罰繳2‰的滯納金；無故逾期三個月未繳納的，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可申請人民法院采取法律手段強(qiáng)制劃扣。企業(yè)單位分立、合并、終止時必須先清償欠繳的醫(yī)療保險基金；發(fā)生破產(chǎn)的，在清算財產(chǎn)時，必須先繳足在職職工當(dāng)年和離退休人員10年的醫(yī)療保險金。

　　3.醫(yī)療保險基金及其利息不征稅費(fèi)。個人帳戶中的醫(yī)療保險基金，按城鄉(xiāng)居民個人存款同期利率計息并納入本金。

　　4.建立財政、審計等部門和工會、職工代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，定期檢查醫(yī)療保險基金的收支、運(yùn)營和管理情況并向社會公布。

　　三、改革的組織實施和步驟為了加強(qiáng)對醫(yī)療制度改革的領(lǐng)導(dǎo)，市政府成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。政府主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)這項工作，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室；各縣（市）區(qū)成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)試點(diǎn)的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作。

　　按照政事分開的原則，成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險管理委員會，由體改、財政、勞動、衛(wèi)生、人事、社會保險、物價、醫(yī)藥等部門參加。管理委員會下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常行政管理工作。組建鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險基金管理中心，將社會保險局基金管理科，公費(fèi)醫(yī)療辦公室和社會勞動保險管理處大病醫(yī)療保險科予以合并。職工醫(yī)療保險管理中心可從醫(yī)療保險基金中提取不超過2％的管理費(fèi)。市職工醫(yī)療保險基金管理中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦全市醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，主要職責(zé)是：

　　1.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、運(yùn)營和管理；

　　2.編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算；

　　3.負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)院和處方外配點(diǎn)的資格確認(rèn)和檢查監(jiān)督；

　　4.處理職工有關(guān)醫(yī)療保險的查詢；

　　5.提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險制度的建議和意見；

　　6.做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

　　在縣（市）建立相應(yīng)的職工醫(yī)療保險管理委員會和職工醫(yī)療保險基金管理中心，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療保險工作。

　　具體實施步驟分三個階段進(jìn)行：

　　第一階段（1994年5月—8月底）為準(zhǔn)備階段。主要做好宣傳發(fā)動、建立組織、調(diào)查研究、測算摸底、制訂方案和相應(yīng)的配套改革措施并上報審批等工作。

　　第二階段（1994年9月—10月底）為試運(yùn)行階段。實施方案經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)后，在全市范圍內(nèi)組織試運(yùn)行，主要做好醫(yī)療保險基金籌集，個人醫(yī)療帳戶建立、各種證冊印制、業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)等工作，選擇部分單位和定點(diǎn)醫(yī)院全面試行新的醫(yī)療制度，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)一步充實、完善實施方案。

　　第三階段（1994年12月1日起）為正式運(yùn)行階段。

　　附件2：九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定第一章　總　則第一條　為適應(yīng)建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，保障職工的基本醫(yī)療，維護(hù)社會安定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，根據(jù)國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，結(jié)合我市實際情況，特制定本規(guī)定。

　　第二條　職工醫(yī)療社會保險實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與職工個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合，醫(yī)療保險費(fèi)由單位和個人共同負(fù)擔(dān)。

　　第三條　建立職工醫(yī)療社會保險制度的基本原則是：

　　（一）適應(yīng)建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，逐步使城鎮(zhèn)職工都獲得基本醫(yī)療保障，有利于減輕國家、企業(yè)、事業(yè)單位的社會負(fù)擔(dān)，有利于整個社會保障制度的建立，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營機(jī)制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。

　?。ǘ┗踞t(yī)療保障水平和方式與本市的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，量力而行，以后隨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐步提高。

　?。ㄈ┕脚c效率相結(jié)合，職工享受基本醫(yī)療保障的待遇與個人對社會的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動職工勞動積極性。

　?。ㄋ模┕M(fèi)、勞保醫(yī)療制度改革同步進(jìn)行，建立全市統(tǒng)一的職工醫(yī)療社會保險制度，統(tǒng)一保險費(fèi)用的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)，全市統(tǒng)一籌集和管理醫(yī)療保險基金，但保險費(fèi)的收付，分行政、事業(yè)和企業(yè)職工兩塊，分別分級單獨(dú)核算。

　?。ㄎ澹┙︶t(yī)患雙方的制約機(jī)制，最大限度地減少浪費(fèi)，保障職工基本醫(yī)療。

　　第二章　試行范圍和對象

　　第四條　職工醫(yī)療社會保險實行屬地管理原則。市、縣（市、區(qū)）、廬山管理局屬和駐市的中央部屬、省屬國家行政、事業(yè)單位，國有企業(yè)、軍隊所屬企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)和“三資”企業(yè)，均為九江市職工醫(yī)療社會保險施行范圍。

　　上述范圍內(nèi)各用人單位的國家干部、固定工人、勞動合同制工人、臨時工、“三資”企業(yè)中的中方職工（以下統(tǒng)稱職工）、退（離）休人員和按國務(wù)院國發(fā)〔1978〕104號文件辦理的退職人員（以下統(tǒng)稱退休人員）、在鄉(xiāng)村的二等乙級以上殘廢軍人，均為職工醫(yī)療社會保險的對象。

　　第五條　潯陽區(qū)、廬山區(qū)范圍內(nèi)的市屬、駐市中央部屬、省屬單位的職工醫(yī)療社會保險，由市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實施和管理。

　　第六條　按用人單位性質(zhì)劃分職工醫(yī)療社會保險管理范圍，行政、事業(yè)單位由各級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理，企業(yè)由各級社會保險事業(yè)管理局管理。

　　第七條　行政、事業(yè)單位非在編的臨時工、農(nóng)墾企業(yè)中非工資在冊人員以及私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個體工商戶中職工的醫(yī)療社會保險，可待條件具備后逐步實行。

　　第三章　職工醫(yī)療保險費(fèi)的籌集

　　第八條　職工醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，為本單位上年度實發(fā)職工工資總額與退（離）休費(fèi)總額之和的10％。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實際醫(yī)療費(fèi)用水平變化適時調(diào)整。

　　職工個人的繳費(fèi)，先從本人工資總額的1％起步，由用人單位從職工工資中代扣代繳。今后隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加逐步提高。

　　為不過多增加職工負(fù)擔(dān)，職工個人繳納醫(yī)療保險費(fèi)，應(yīng)在增加工資的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

　　第九條　醫(yī)療保險費(fèi)的來源：

　　（一）全額撥款的行政、事業(yè)單位和差額撥款的全民所有制的醫(yī)院，按照單位的財政體制關(guān)系由現(xiàn)行資金供應(yīng)渠道撥款。此項撥款納入各單位的經(jīng)費(fèi)預(yù)算。

　?。ǘ┎铑~撥款、自收自支的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開支。

　?。ㄈ┢髽I(yè)在職職工從職工福利費(fèi)中開支，企業(yè)退（離）休人員在勞動保險費(fèi)中開支。

　　（四）停薪留職人員由個人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其工資關(guān)系的單位代收代繳。

　　第十條　破產(chǎn)企業(yè)在清算財產(chǎn)時，應(yīng)交足在職職工當(dāng)年和退（離）休人員以后10年的醫(yī)療保險費(fèi)。

　　第十一條　各用人單位必須按本《規(guī)定》第八條所定的比例，按月繳納醫(yī)療保險費(fèi)，開戶銀行代為扣繳，不得拖欠、拒付。逾期不繳納者，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按日罰2‰滯納金，滯納金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金項下。

　　第十二條　用人單位必須把醫(yī)療保險費(fèi)的繳交情況逐月向職工公布，接受職工的監(jiān)督，使職工的基本醫(yī)療保障權(quán)利不受侵犯。

　　第四章　醫(yī)療保險基金的管理和使用

　　第十三條　建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的管理辦法。

　　用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費(fèi)對45歲以上和45歲以下的職工按照不同比例與職工個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)一并記入個人醫(yī)療帳戶。用人單位為職工繳納醫(yī)療保險費(fèi)的其余部分作為社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理。

　　第十四條　用人單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的專戶，實行專項儲存。按其存期照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息，所得利息并入基金。醫(yī)療保險基金及其利息免征稅費(fèi)。

　　第十五條　個人醫(yī)療帳戶的建立：

　?。ㄒ唬┙⒙毠€人臺帳和帶本人照片的醫(yī)療社會保險手冊，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，每年年終結(jié)算一次。

　　（二）職工就醫(yī)，憑醫(yī)療社會保險手冊到定點(diǎn)醫(yī)院就診、治療。每次就診、治療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療社會保險手冊上進(jìn)行記載，并且采用記帳三聯(lián)單，其中一聯(lián)送達(dá)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　（三）個人帳戶中的本金和利息為職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作變動，個人帳戶隨人轉(zhuǎn)移。

　　第十六條　個人醫(yī)療帳戶基金和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的使用。

　　職工就醫(yī)所需醫(yī)療費(fèi)用，首先從本人個人醫(yī)療帳戶中支付；個人醫(yī)療帳戶不足支付時，先由職工自付，按年度計算，職工在個人醫(yī)療帳戶之外自付的醫(yī)療費(fèi)，超過本人年工資收入的5％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中支付，但個人仍要負(fù)擔(dān)一定比例：

　　超過本人年工資收入5％以上至5000元部分，個人負(fù)擔(dān)15％；

　　超過5000元至10000元部分，個人負(fù)擔(dān)9％；

　　超過10000元部分，個人負(fù)擔(dān)2％。

　　第十七條　按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊檢查和治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等，需經(jīng)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)審批，個人負(fù)擔(dān)比例在上述基礎(chǔ)上適當(dāng)提高。

　　第十八條　建立全市醫(yī)療統(tǒng)籌調(diào)劑基金。從全市的社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取5％的資金，建立全市醫(yī)療統(tǒng)籌調(diào)劑基金。此基金由市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，專戶儲存，在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。

　　第十九條　經(jīng)市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，原實行勞保醫(yī)療的單位，可以管理一部分社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，在單位內(nèi)部調(diào)劑使用（辦法另定）。

　　第二十條　職工患國家認(rèn)定的特殊病種、實施計劃生育手術(shù)及經(jīng)鑒定認(rèn)定的計劃生育手術(shù)后遺癥以及行政事業(yè)單位職工因公負(fù)傷治療所需醫(yī)療費(fèi)用，全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　企業(yè)單位職工的工傷和生育，分別按工傷和生育社會保險辦法處理。

　　第二十一條　對特殊人員實行政策性照顧：

　?。ㄒ唬├霞t軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、抗日時期參加革命的離休老干部、享受副地級以上待遇的離休老干部，個人不繳納醫(yī)療保險費(fèi)，其醫(yī)療費(fèi)用先在個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，全額由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但必須嚴(yán)格按醫(yī)療社會保險各項管理制度辦事。

　?。ǘ┏緱l一款規(guī)定以外的其他離休人員，個人也不繳納醫(yī)療保險費(fèi)，其醫(yī)療費(fèi)用先在個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人需自付少量的醫(yī)療費(fèi)。

　?。ㄈ┞毠ね诵莺髠€人不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)。退休人員的醫(yī)療費(fèi)用首先從個人醫(yī)療帳戶支付，個人醫(yī)療帳戶不足支付時，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人也要自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。其個人自付比例為在職職工個人自付比例的一半。隨著職工在職時個人醫(yī)療帳戶資金積累的增加，這種照顧將逐步減少和取消。

　　第二十二條　大專院校在校生（不含自費(fèi)生）仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行，但個人也要負(fù)擔(dān)10％的醫(yī)療費(fèi)。

　　第二十三條　企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療保障仍按現(xiàn)有規(guī)章執(zhí)行。其醫(yī)療費(fèi)用由各企業(yè)根據(jù)現(xiàn)行辦法辦理。

　　第二十四條　對于由于個人自付醫(yī)療費(fèi)用開支過多而影響家庭基本生活時，由職工所在單位從福利費(fèi)中給予適當(dāng)補(bǔ)助。

　　第二十五條　職工醫(yī)療保險基金納入財政預(yù)算管理，必須?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得挪用。要建立財務(wù)、會計、統(tǒng)計、審計等管理制度。各項開支要厲行節(jié)約、杜絕浪費(fèi)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理費(fèi)的提取比例不超過實際收取的社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的2％。

　　第五章　醫(yī)療管理

　　第二十六條　加強(qiáng)對醫(yī)療單位的有效制約，改善醫(yī)療服務(wù)，合理用藥，合理檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十七條　實行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購藥，政府有關(guān)部門與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要對定點(diǎn)醫(yī)療和銷售藥品的單位進(jìn)行資格審定并定期檢查。允許病人持處方到定點(diǎn)藥店購藥。

　　第二十八條　按照就近醫(yī)療的原則，以用人單位為整體，由單位申請，經(jīng)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后確定定點(diǎn)醫(yī)院，廠礦企業(yè)除本單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，還可選擇1—2所定點(diǎn)醫(yī)院。

　　第二十九條　職工就醫(yī)時，定點(diǎn)醫(yī)院必須復(fù)制一份處方和住院醫(yī)囑送達(dá)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)備查。

　　第三十條　政府有關(guān)部門與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要制訂和定期修訂醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范和合理的、分檔次的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，報省級物價部門審定；制訂和定期修訂醫(yī)療保險基本藥品報銷目錄和檢查、治療的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)；制訂醫(yī)療保險費(fèi)用開支范圍以及就診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度（上述各項標(biāo)準(zhǔn)、具體辦法另定）。

　　第三十一條　參照上年度公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員平均門診人次費(fèi)用、平均住院日、平均住院床日費(fèi)用制訂上述三項定額標(biāo)準(zhǔn)，對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行定額管理。定額標(biāo)準(zhǔn)每年修訂一次。醫(yī)院的銷售藥品收入與醫(yī)療服務(wù)收入要分別管理，分別核算。

　　第三十二條　為明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院及銷售藥品單位簽訂有關(guān)醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥、費(fèi)用不能在個人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也不負(fù)責(zé)支付。

　　第三十三條　參加醫(yī)療保險的用人單位應(yīng)主動配合醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險的管理工作，加強(qiáng)對本單位職工的宣傳教育，落實專、兼職人員做好本單位的醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)，根據(jù)單位管理的效果，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對單位實施獎懲。

　　第三十四條　制定醫(yī)療保險獎懲辦法，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險政策、醫(yī)療質(zhì)量等情況進(jìn)行檢查考核。對違反醫(yī)療保險各項管理制度的單位和人員要追究其責(zé)任，對浪費(fèi)嚴(yán)重、造成嚴(yán)重后果的定點(diǎn)醫(yī)院要取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。

　　第三十五條　建立由政府的體改、財政、審計、物價、衛(wèi)生、勞動、經(jīng)委等部門和工會、職工代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療保險基金的收支、管理及服務(wù)工作匯報并向社會公布。審計部門要定期對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的資金收支情況進(jìn)行審計。

　　第六章　附　則

　　第三十六條　實行政事分開。設(shè)立九江市職工醫(yī)療社會保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)辦公室），負(fù)責(zé)制訂政策、制度、標(biāo)準(zhǔn)以及工作的綜合協(xié)調(diào)：職工醫(yī)療保險資金的收、付和經(jīng)辦由行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和社會保險事業(yè)管理局承擔(dān)，以利于加強(qiáng)行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保證資金的合理使用。

　　第三十七條　由市行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、市社會保險事業(yè)管理局按照本《規(guī)定》分別制定實施細(xì)則，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。

　　第三十八條　本規(guī)定由市人民政府組織實施，市職工醫(yī)療社會保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十九條　本規(guī)定自1994年12月1日起試行。