各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

　　2005年12月2日，吉林省衛生廳向社會公布了吉林省德惠市人民醫院發生的一起經輸血傳播艾滋病的嚴重醫源性感染事件及查處情況。現將有關情況通報如下：

　　一、主要問題和處理結果

　　2005年9月28日，吉林省衛生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱是在德惠市人民醫院輸血感染的。隨后，省廳立即進行了追蹤調查。經查發現，給該患者提供手術輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月-2004年7月期間在德惠市人民醫院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調查前死亡；18人被確認為艾滋病病毒感染者（現已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成經輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民醫院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內質控、工作記錄不規范等嚴重違反有關法律、法規和技術規范的行為和問題。2004年7月，吉林省衛生廳對全省采供血機構進行了重新規劃和整合，德惠市人民醫院中心血庫已停止了采供血工作。事件發生后，吉林省政府高度重視，衛生行政部門進行了深入細致的調查和妥善的處理，嚴密部署各項防控工作，制定具體的救治方案。

　　德惠市市委市政府已對相關責任人做出處理：給予德惠市人民醫院中心血庫主任丁佐富開除黨籍、撤銷中心血庫主任職務處分，目前公安機關已對其刑事拘留；給予德惠市人民醫院原院長范長勝留黨察看一年處分，取消其名譽院長職務；給予德惠市人民醫院副院長、黨委委員陳方新開除黨籍、撤銷副院長職務處分；給予德惠市衛生局原醫政科科長呂作全留黨察看一年、行政降級處分；給予德惠市衛生局醫政科代理科長姜鳳巖嚴重警告處分；給予德惠市衛生局黨委委員副局長吳倫留黨察看二年、撤銷副局長職務處分；給予德惠市衛生局局長、黨委書記尹秀峰撤銷衛生局黨委委員、黨委書記、衛生局長職務處分，撤銷其中共德惠市市委候補委員職務。血站副主任趙秀梅及醫院相關責任人羅永蘭、尹恩榮、劉金艷、李洪梅、王佐、姜維芹、張秀芝、馬萍、薛忠臣等10人被公安機關刑事拘留。

　　吉林省衛生廳于2005年11月4日下發了《關于進一步加強全省血站質量管理工作方案》，要求各地全面開展以提高血站質量管理、切實保證臨床用血安全的自查和檢查督導。對保留的9個中心血站進行了全面的督察，對已關閉的33個血站的歷史情況進行回顧性復查，防止類似的事件發生。

　　二、下一步工作要求

　　德惠市人民醫院中心血庫違反有關規定造成嚴重的醫源性艾滋病感染事件，后果十分嚴重，社會影響極其惡劣，反映出目前仍有一些地區的血站和醫療機構人員法律觀念薄弱，血液安全意識淡薄，有法不依，有章不循，地方衛生行政部門管理不嚴、監督不力。此次案件的發生再次給我們敲響了警鐘。血液安全關系到人民群眾的身體健康、生命安全和社會安定，各級衛生行政部門必須從實踐“三個代表”重要思想、維護人民群眾生命安全和預防控制重大傳染病的高度，把血液管理工作作為加強公共衛生管理的一項重要職責常抓不懈；血站必須強化血液安全意識，警鐘長鳴，認真貫徹《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》，積極推動無償獻血，嚴格執行各項技術規范和操作要求，保證臨床用血的質量和安全。為此，我部提出以下要求：

　　（一）進一步做好無償獻血工作，確保血液安全。自愿無償獻血工作比較落后的城市和地區，應把無償獻血工作納入衛生行政部門重要議事日程，大力推進無償獻血工作，消滅有償供血，努力擴大固定的自愿無償獻血者隊伍，在由計劃獻血向自愿無償獻血轉變的同時，由隨機自愿獻血向固定、預約自愿無償獻血轉移，由一次、偶然自愿獻血向多次、重復自愿獻血轉移，盡快建立起無償獻血工作的長效機制和應急處理機制，提高應對各種突發事件的血液提供和保障能力，推動無償獻血工作的健康、可持續發展。

　　（二）做好采供血網絡的整體規劃和調整工作。省級衛生行政部門要根據《采供血機構設置規劃指導原則》，制定和完善采供血機構設置規劃。從提高血液安全保障水平、控制血液成本支出、降低醫療用血費用、減輕群眾負擔的高度，做好血站的規劃布局和調整。對現有血站進行功能定位，合理調整資源，該關閉的血站限期堅決關閉。要完善血液供應責任制，使采供血網絡覆蓋到每一個需要臨床用血的醫療機構，保證血液供應橫向到邊，縱向到底，確保臨床用血的安全。

　　（三）落實《血站管理辦法》，加強血站質量體系建設，做好執業驗收工作。血站應加強從獻血者血管到臨床用血者血管的全過程質量控制，樹立正確、全面的質量管理意識，建立并完善以質量為核心的全面規范化管理機制，將采供血的每個環節、各項工作落實到位。要建立提高人員素質的長效機制，開展全員培訓和考核；通過培訓強化工作人員的質量意識和服務觀念，使制度和規程的要求變成員工的自覺行動。各級衛生行政部門要以此次事件為鑒，結合執業驗收，對血站進行一次全面細致的檢查，切實將《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》的各項要求落到實處。同時，各地要對已撤銷的血站進行全面的回顧性檢查，對既往不規范行為可能造成的后果進行追蹤，并采取相應的措施予以妥善的處理。

　　（四）加強監管，嚴格執法。各級衛生行政部門要按照《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》等相關法律、法規、規章規定，切實加強對血液管理工作的監督檢查，加大執法力度，堅決取締非法采供血，嚴肅查處違法違規采供血行為。上級衛生行政部門要加強對下級衛生行政部門的督導。要建立責任追究制，責任到人，對有法不依、有章不循、有令不行、有禁不止的血站和醫療機構及相關人員，對長期失察、監督不力、執法不嚴、違法不究的衛生行政部門和人員要依紀依法追究責任，嚴肅查處。

　　（五）加強臨床用血監管，促進科學合理用血。目前，醫療機構在臨床合理用血方面還存在問題。各醫療機構要開展臨床用血的自查自糾，通過建立規范化的臨床用血檢查和評價制度，減少不合理用血，降低用血費用，減輕病人負擔，確保臨床用血安全。衛生行政部門要加強對醫療機構臨床用血情況的監督檢查，組織人員進一步開展對醫療機構，尤其是偏遠地區的基層醫療機構臨床用血的拉網式檢查，徹底杜絕醫療機構的非法采供血行為，對頂風作案的要依法嚴懲。
　
二○○六年一月二十三日