關于患者張某某醫療事故重新鑒定的陳述意見

尊敬的省醫療事故鑒定委員會的各位專家：

患者于2004年5月28日申請四平市衛生局醫政科委托四平市醫學會對四平市xx醫院給患者的治療過程中導致貧血和敗血癥等是否構成醫療事故進行鑒定。四平市醫學會于2004年7月14日召開了鑒定會，并做出不屬于醫療事故的鑒定結論。對此鑒定結論患者不服，故根據《醫療事故處理條例》的有關規定特申請再次鑒定及重新鑒定。

我受患者的委托和吉林首輔律師事務所的指派，代表患者及家屬參加今天的鑒定會。會前，我認真查閱了醫療機構的病歷和有關無菌術、手術前后的處理、外科感染、細菌感染、腰間盤突出切除術、敗血癥等相關醫學資料，同時，我還特意征求了有關骨科及血液科等方面專家對此事故的意見和看法。綜合全部事實和法律法規的規定，患方認為：四平市xx醫院作為醫療機構，在為患者張麗彥實施手術治療過程中，嚴重違反醫療衛生管理法律、法規、部門規章和診療護理規范、常規。導致術中大量出血和血液感染，由此造成患者感染敗血癥和貧血的人身損害后果，依照《醫療事故處理條例》的規定，醫療機構及其醫務人員在本次手術中的過失行為與患者造成貧血和患敗血癥之間具有直接的因果關系，已構成醫療事故。具體意見如下：

一、事實經過

2004年2月18日，患者張某某與其婆母馬某某在該院內部人員的引薦下，因患有腰椎間盤脫出癥前去四平市xx醫院就診，該院骨科主任桃某某決定采用手術治療，并向患者和家屬承諾：保證手術沒有任何問題并且總花費不超過兩千元；再準備1000、00元作為應急輸血之用。隨后，患者遵照院方的意見，辦理了入院手續，并交押金2000元，令備1000元。醫務人員對患者進行了各項術前檢查，認為患者符合術前一切身體狀況可以實施手術，遂約定次日（19）日上午8：30進行手術。2月19日上午8點前患者及其家屬即做好了接受手術的準備，此時，醫務人員突然通知患方因另有急需先行手術（是斷指手術），讓患方等候。大約10點左右，斷指患者手術結束，在沒有做任何消毒滅菌的情況下隨即就將患者張麗彥帶入手術室，整個手術大約用了兩個多小時。

術后，桃主任在當日下午及次日上午兩次問診時發現患者和沒有手術前的感覺完全一樣，隨后，桃主任派人將X光設備抬到患者病房進行了照相。經X光檢查，桃主任感到情況不好，借口明后天要去學習，先為患者取出引流管。于是，在2月20日下午2點50分左右，在未告知患者及其家屬實情、也未征得患者及其家屬同意的情況下，以拔引流管為由擅自將患者抬入手術室進行了第二次手術。（在這二次手術之前還有一位手術者在先進行了手術）

在第二次手術中，是由桃主任、還有趙某、曲某某醫生和一位清潔工四人將患者從病房直接抬進手術室的，連患者的被都帶入了手術室，直到把患者放在手術臺上后，桃、曲二人沒換手術衣只是戴上手套。在手術臺前，患者清楚地看到事先準備好的吊瓶和縫合線，患者感到有些緊張，這時，曲醫生說：“嫂子別害怕，今天由我給你打麻藥。”曲打完麻藥后，患者聽到桃主任向別人要開皮刀，隨后桃將患者前日已縫合好的刀口重新切開，桃在施行手術時患者感覺的疼痛感與前日手術的感覺一樣，患者不斷在叫喊，后期出現神志不清。

護理患者的妹妹見患者進入手術室后長時間不出來，感到情況不正常，便立即打車通知患者的丈夫及其婆母趕到醫院，大約在下午5點左右，患者被抬出手術室，見患者昏迷在擔架上，隨后是一位醫務人員手中提著一個痰盂，里面裝滿鮮血。由于驚嚇，患者的婆婆險些昏倒在地上。患者被抬入病房后，護士為患者測量血壓，當時只有50毫米汞柱。據在場的一些醫務人員講：沒想到這次出這么多血，打兩支止血針都不管用，有的醫務人員說，這次失血好象不止600毫升。可是在手術前并沒有給患者準備輸血的血漿，術中術后也沒有給患者輸血。因而導致患者嚴重貧血。

患者家屬問桃主任，為什么要進行第二次手術？桃一會兒說是拔引流管，一會兒又說是清理瘀血，后來又說是因堵管，……等等。總之，就是不談第二次手術的真正原因。事實上第二次手術的真正原因是：第一次手術不徹底，還殘留部分髓核；血管結扎不好造成大量出血。

第二次手術的當晚開始，護士在測溫時發現，患者體溫處于發熱狀態，直至到22號患者體溫達38.4度。至出院時仍然沒有消退。桃主任及其他醫務人員只是讓用物理方法降溫、打地塞米松、安痛定，靜點“菌必治”7天發熱無緩解。此時，院方并沒有檢查真正的發熱原因卻于 3月8日為患者拆除縫合線，3月10日讓患者出院。當患者家屬詢問桃主任為什么術后始終發熱時，桃一直解釋說是術后吸收熱。因此，院方沒有及時采取有效的治療方案，延誤了治療、擴大了病情。院方在上次鑒定是也承認：四平市xx醫院對患者發熱的原因，無論從醫務人員的水平還是設備上都無法及時診斷出具體的病因。既然不具備條件為什么不讓患者及時轉院呢？

3月10日上午，曲某某醫生書面建議患者回家臥床休息三周。而落筆于3月4日，3月4日院方說已為患者治病總支出超出3300、00元，患者婆母找到桃主任，問其承諾之初連輸血不會超過三千元的時候，桃又承諾從4日之后用藥和住院免收其它一切費用，這同時也就客觀造成了院方不在積極用藥、探病、記錄、醫囑等應該操作的事宜，于是辦理了出院手續。家屬用擔架從405病房將患者抬出醫院，用市工行押款車送回家中。患者自離開醫院回家臥床休息期間，患者體溫一直處于37---39度之間，此期間，患者家屬曾多次去xx醫院找桃主任及其他醫生或電話詢問有關患者體溫發熱問題，其答復仍然是術后吸收熱的原因。直到患者離院的第19天（3月10日出院-----3月29日）患者發熱體溫已達到39度以上。無奈，患者又被送到市xx醫院門診就治，史某某醫生要求患者作血常規檢查，檢查報告單顯示：患者貧血癥狀明顯。

此后，患者曾先后到四平鐵東醫院、中心醫院、傳染病醫院等檢查發熱原因。均未查到真正原因。

4月9日在中醫院檢查貧血，然后就給患者輸入了鮮血。（輸血費用由患方支付）。

4月13日，患者在長春吉大一院做了“骨穿+培養”。19日檢驗結果為：骨穿示小細胞低色素性貧血；骨髓培養出金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感。4月20日上午8點左右，患者家屬因此到市xx醫醫院找到桃主任，桃說：這與我手術無關。

4月20日距患者出院40天，患者家屬又到xx醫院醫務科要求復印患者病歷等材料，但在病案室卻不能找到患者病歷。患者家屬再回到骨科找到桃主任，桃說在趙醫生處保管，當找到趙時，趙以該病歷還需要整理為由拒絕當時復印，讓患方下午2點再來。當時下午1點多，患者家屬便來到中醫院骨科，見趙醫生和劉微護士仍在醫生辦公室整理該病歷（事實上是在涂改、偽造部分病歷）。當趙、劉二人發現患者家屬到來后，便草草結束。后將有關病歷資料提供給患者家屬進行了復印。

4月21日，經xx醫院桃主任建議，患者趕往xx醫院入院治療。同日接到長春吉大一院診斷：患者已患有敗血癥。

4月21日——5月28日，患者一直在市中心醫院治療，現出院診斷為：1、敗血癥，2、缺鐵性貧血，3、腰間盤脫出術后。經中藥抗炎及萬古霉素治療后貧血已完全改善，敗血癥好轉，但未治愈。建議到上級醫院進一步診治。

二、院方在首次鑒定時所提交的證據材料無法證明其在醫療過程中不存在過錯及醫療行為與損害結果之間不存在因果關系。

根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”

院方在以下幾個方面沒有提供證據加以解釋：

1、給患者手術前曾經給另一患者做過有菌手術（斷指手術），后沒有進行任何消毒滅菌處理就給患者進行無菌手術。采用什么措施保證患者不受感染呢？

2、給患者做的是“腰椎間盤突出切除術”，該手術一般出血很少，手術要求動作輕微，只有動作粗暴，或手術后骨刺等雜物沒有清理干凈或術中止血不徹底、不完善，才能導致大量出血。那么對于給患者做手術時大量出血與院方醫務人員的操作能說沒有因果關系嗎？

3、既然造成大量出血就會造成貧血，就應當為患者及時輸血，為什么沒有給患者輸血？只是口頭說是患者因經濟問題拒絕輸血，是否能提供出患者拒絕的簽字單？而且患者已經向院方交納了2000元的押金。而且按照院方的交代還自備了1000、00元準備輸血。怎么能說是患方由于經濟原因未能輸血呢？

4、手術后為什么和手術前癥狀一樣？是否預示第一次手術已失敗？第一次手術后，第二日做了X光片，又讓清潔工幫助將患者抬進手術室進行第二次手術，而且第二次手術之前又有一名有菌手術者再先，如何保證無菌操作的？為什么不提交X光片、麻醉記錄、手術記錄？為什么要進行第二次手術？

5、為什么在進行兩次手術后體溫一直居高不退，靜點“菌必治”7天發熱無緩解？對此問題是否進行過會診、是否采取過有效治療措施、是否有會診記錄？如果有是在客觀病歷中能夠找到答案的！

6、患者術后貧血、免疫力低下，院方是否及時、有效的采取了措施？

綜上：院方沒有提交有效的證據證明自己沒有過錯。因此，根據法律規定應推定院方有過錯，院方的醫療行為與患者得敗血癥之間有因果關系。

三、院方在給患者手術治療過程中存在違反醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規等重大過失，是造成患者感染敗血癥和缺鐵性貧血的直接原因。

（一）院方在給患者做手術時違反了：“一個手術室要作數個手術時，應先作無菌手術后作感染手術。”“一人一次手術一消毒”“注意手術時的無菌技術，操作輕柔，愛護組織，徹底止血，防止積液。”“凡進手術室的人員，必須換上手術室的清潔鞋帽、衣庫和口罩。”等手術常規。

1、院方在給患者手術時，剛剛給一斷指患者實施完有菌手術且沒有進行任何消毒措施，該斷指患者有可能是“金黃色葡萄球菌”攜帶者；

2、由于沒有進行消毒導致該細菌殘留在手術室內的手術器械、手術用品、手術人員身上、空氣中、地面上及手術室內的一切物品上。

3、因院方在沒有無菌條件作保障的情況下實施的是兩次開放性手術使患者大量出血致使其免疫力低下最后導致“貧血”。造成“金黃色葡萄球菌”侵入。

4、因第一次手術失敗及大量出血，才不得不作第二次手術。二次手術中應嚴防感染，可院方發現患者手術后癥狀沒有緩解及大量出血的癥狀后，就比理智的讓清潔工等將患者抬進手術室且連患者的被褥也帶入了手術室內。違反了“凡進手術室的人員，必須換上手術室的清潔鞋帽、衣庫和口罩。”的醫療規定。在沒有任何衛生條件保證的情況下，進行了第二次手術。

5、術后即發熱，靜點“菌必治”7天發熱無緩解，說明已經感染“金黃色葡萄球菌”，致患者患敗血癥的事實。

（二）第二次手術是不爭的事實。

無論是第一次手術失敗，還是護理記錄中記載的，且時隔20幾個小時。“患者為術后第一日，切口處及下肢疼痛明顯，敷料完整，少量滲出，引流管約有50毫升血液。換藥時見創口處波動感明顯，引流管無引流物流出，疼痛感明顯，即到手術室，在局麻下，拆4處縫合線，清除切口內陳舊血塊，止血后，留置引流管一枚。”這“拆線”“清血塊”“止血”“留引流管”的過程不是二次手術是什么呢？（在從時間上看長達近兩個小時）事實上，是第一次手術失敗才不得已再做第二次手術。

（三）沒有及時輸血責任在院方。

院方在手術前就應該準備血漿而不是手術后。等到手術后，特別是第二次手術后還未及時想到給患者輸血，已經造成了貧血的事實和感染的可能。根據醫療常規手術出血的防治措施是：“首先，手術止血要徹底，術畢應用鹽水沖洗創面，清除凝血塊之后，再仔細結扎每個出血點，較大的血管出血應該縫扎或雙重結扎止血較為可靠。術后積極預防感染，減少繼發性出血的發生。一旦發現術后出血，應立即輸血，并同時做好再次手術止血的準備，如保守措施無效，應盡早手術探查并止血。再次止血后仍應嚴密觀察，防止再度出血。”況且患者已經在院方交納了2000元抵押金，并且自備了1000元輸血，所以患方不存在經濟問題。院方沒有給患者輸血是院方當時許諾2000元保治的原因，況且患方續交款額已超出3300、00元。院方從來也沒有提出要給患者輸血，一開始就使用血液替代品。所以沒有及時輸血的責任在院方。

（四）院方在發現患者高燒不退時沒有采取有效的檢查、治療和護理措施。

高燒不退就意味著已經發生感染，理應對感染進行診斷，以便治療。實際上院方并不具備做細菌培養等條件。而院方只是建議物理降溫和打一般的消炎降溫藥物；特別是在靜點菌必治7天無緩解的情況下，并沒有對感染進行分析和對癥治療，也沒有對患者進行增強免疫力的治療。包括患者存在貧血都沒有診斷出來。致使患者的病情惡化。誤了最佳治療時間導致敗血證和缺鐵性貧血。

（五）院方沒有按規定書寫病理。

1、沒有及時書寫病歷；

2、沒有病歷首頁；

3、沒有病程記錄；

4、沒有會診記錄；

5、沒有第二次手術的麻醉記錄、手術記錄和手術自愿書等；

6、現有病歷有改動的情況：比如：患者發熱一直沒退，記錄上寫有最后下降；實際出院時間是3月10日（3月8日拆線）而病歷中記載的是3月4日。且病歷中對何時拆線沒有記載。這里很明顯的逃避了3月4日——3月10日患者一直在發熱的這一事實。

7、隱匿病歷資料：第一次手術后第二次手術前曾經排過X光片，但院方沒有提交醫學會。

根據《醫療事故處理條例》第九條：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。”第二十八條最后一款：“醫患雙方應當依照本條例的規定如實提交相關材料。醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療事故不能進行的，應當承擔責任。”

四、患者目前身體狀況。

1、貧血依然存在；

2、高燒時常發生；

3、小便失禁；

4、精神萎靡不振，有厭世情緒。

綜上所述：院方在給患者手術治療的過程中存在嚴重的醫療過失行為，違反了醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規。且與造成患者患缺鐵性貧血和敗血癥之間具有直接的因果關系。根據《醫療事故處理條例》第二條規定構成醫療事故。

以上意見提請各位專家在評議時給予充分考慮！

代理人：吉林首輔律師事務所律師徐永平

2005年3月