當(dāng)前，法院對(duì)醫(yī)療事故糾紛案件的處理在事故認(rèn)定、責(zé)任劃分、法律適用、賠償項(xiàng)目等方面具有許多不同觀點(diǎn)，導(dǎo)致同一案件在不同的法院具有不同的處理結(jié)果，賠償額的懸殊十分巨大，嚴(yán)重地影響了執(zhí)法的統(tǒng)一性和公正性。為了解決這個(gè)問題，筆者在對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行認(rèn)真研究的基礎(chǔ)上，發(fā)表以下觀點(diǎn)，旨在拋磚引玉，與同仁商榷。

　　一、醫(yī)療事故責(zé)任的認(rèn)定問題

　　醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定，就是要通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定，主要解決是否屬于醫(yī)療事故，認(rèn)定醫(yī)療事故的責(zé)任程度大小。
針對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》〔簡稱《條例》〕第三章規(guī)定：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的機(jī)構(gòu)是醫(yī)學(xué)會(huì)。那么，醫(yī)學(xué)會(huì)就是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法定機(jī)構(gòu)。只有醫(yī)學(xué)會(huì)專家組作出的鑒定結(jié)論才是最權(quán)威的、具有最高法律效力的結(jié)論，其他機(jī)構(gòu)無權(quán)認(rèn)定。

　　《條例》第三十一條第二款第四、五、六、七項(xiàng)規(guī)定：“專家組作出鑒定結(jié)論以后，要制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，鑒定書應(yīng)當(dāng)包括以下主要內(nèi)容：……醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；醫(yī)療事故等級(jí)……”這些結(jié)論只有醫(yī)學(xué)會(huì)具有相當(dāng)專業(yè)水平的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，才能作出，其他人員不具有法定的行為能力。而這些問題的正確解決，對(duì)于具體案件的處理結(jié)果具有決定性的影響。

　　針對(duì)這個(gè)規(guī)定，從事司法實(shí)踐工作的人就提出不同意見，他們認(rèn)為：如果醫(yī)療事故交給鑒定機(jī)構(gòu)以鑒定的方式解決這些問題，法院審理這種案件還有什么意義？將法院置于何種地位？本人認(rèn)為這是一個(gè)執(zhí)法理念的問題。

　　首先，當(dāng)事人訴訟解決糾紛，是在人民法院的主持下，通過確保司法程序的公正來追求實(shí)體公正的審理結(jié)果。司法實(shí)踐證明，沒有程序上的公正，就不可能有實(shí)體上的公正。因此，法院對(duì)這種案件的依法審理，在保障程序的公正性方面具有無可替代的作用。如果當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論有不同意見，且有不同意見的相關(guān)證據(jù)，在理由充分的情況下，法院可以認(rèn)定鑒定結(jié)論的程序違法，確認(rèn)鑒定結(jié)論無效，委托重新鑒定等等，這些在保障程序的公正性方面，是其他機(jī)構(gòu)不能取代的。

　　其次，審判人員、檢察官、律師雖然是法律方面的專業(yè)人員，即使對(duì)法律的理解和適用方面具有高超的認(rèn)識(shí)水平，但是，對(duì)自然科學(xué)知識(shí)的認(rèn)知和理解具有很大的局限性，如果只強(qiáng)調(diào)司法權(quán)的權(quán)威性，不尊重自然科學(xué)，特別象醫(yī)學(xué)這樣的經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，作出的判決結(jié)果將有可能違反科學(xué)，甚至是滑稽可笑的，這樣的判決結(jié)果也是根本站不住腳的。

　　其三，把鑒定權(quán)和審判權(quán)有效分離，正確區(qū)分鑒定人、審判人員的角色定位和各自職責(zé)，有利于相互制衡，實(shí)現(xiàn)司法公正。

　　因此，將醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定交給鑒定機(jī)構(gòu)以鑒定的方式確認(rèn)，由鑒定機(jī)構(gòu)判定是否屬于醫(yī)療事故及事故責(zé)任大小，更加有利于這類糾紛的正確解決，法院通過審理這類案件，對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定行為的合法性進(jìn)行審查，保障程序的公正性意義重大，其作用無可替代。

　　二、法院不能直接認(rèn)定醫(yī)療事故責(zé)任，自由裁量事故的責(zé)任大小

　　在醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論中，有些事故是一級(jí)甲等〔患者死亡〕的事故，但是，鑒定結(jié)論中只認(rèn)定醫(yī)院方面承擔(dān)輕微責(zé)任。對(duì)此，有些法官、律師憤憤不平，認(rèn)為患者都死了，醫(yī)院方面還是輕微責(zé)任根本說不過去，醫(yī)學(xué)會(huì)的這個(gè)鑒定結(jié)論是錯(cuò)誤的，所以就出現(xiàn)了判決書改變醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)醫(yī)院方面事故責(zé)任大小程度認(rèn)定的結(jié)論，自由裁量醫(yī)院方面為主要責(zé)任或全部責(zé)任的情況。

　　持這種裁判理由的法官認(rèn)為：醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定書中的醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任的問題，這僅是衛(wèi)生行政部門對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作出行政處理的依據(jù)，實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)療事故原因力大小的客觀描述。但是根據(jù)民法原理，侵權(quán)責(zé)任大小的認(rèn)定，不僅考慮原因力的大小，同時(shí)要首先考慮行為人是否有過錯(cuò)等等……本人認(rèn)為這個(gè)理由是不能成立的。

　　首先，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故，就已經(jīng)確定了醫(yī)方具有醫(yī)療過失的過錯(cuò)，對(duì)此醫(yī)患雙方?jīng)]有異議，但對(duì)醫(yī)院方面過錯(cuò)責(zé)任大小程度的認(rèn)定也是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的問題。有些患者的疾病非常嚴(yán)重，在入院治療之前生命就已經(jīng)危在旦夕，或者有些病情已經(jīng)出現(xiàn)了不可逆轉(zhuǎn)的情況，對(duì)這種患者即使醫(yī)療方法得當(dāng)，沒有過失，也難以挽回其生命，根本不可能康復(fù)。如果把醫(yī)師對(duì)這種患者治療上存在的輕微醫(yī)療過失歸咎為事故致死，判定醫(yī)院方面承擔(dān)全部責(zé)任或主要責(zé)任，顯然是不當(dāng)?shù)摹Ｒ虼耍颊咚劳龅闹苯釉蚴菄?yán)重疾病或特異體質(zhì)所致，還是醫(yī)療過失所致，是確定是否屬于醫(yī)療事故及事故責(zé)任大小的關(guān)鍵，而這個(gè)結(jié)論的作出，需要很高的專業(yè)技術(shù)要求，因此也只能依賴于醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論。

　　其次，醫(yī)療事故處理，必須進(jìn)行原因力分析，只有原因力分析才是確定責(zé)任大小的唯一依據(jù)，在醫(yī)療事故案件處理上，進(jìn)行原因力分析，就是貫徹“事故參與度” 的原則，它的目的是直接確定事故與行為之間因果關(guān)系的大小，而因果關(guān)系與過錯(cuò)責(zé)任程度的大小之間是辯證統(tǒng)一的關(guān)系，因果關(guān)系緊密，則醫(yī)方過錯(cuò)顯然就大，相反則小。所以對(duì)待醫(yī)療事故糾紛，只通過原因力分析（具體表現(xiàn)在醫(yī)療事故鑒定書中對(duì)醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任程度的明確），就可得出過錯(cuò)大小的結(jié)論，根本無需另行探究主觀過錯(cuò)。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的全部內(nèi)容，就是認(rèn)定事故性質(zhì)，分析過錯(cuò)責(zé)任大小，從而得出鑒定結(jié)論。假如審判人員撇開醫(yī)學(xué)會(huì)“醫(yī)院方面輕微責(zé)任”的鑒定結(jié)論，把醫(yī)院方面的輕微責(zé)任判為主要責(zé)任明顯不當(dāng)，這種判決結(jié)果是對(duì)醫(yī)療法學(xué)理論的曲解。

　　其三，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書在民事訴訟中是作為法定證據(jù)形式出現(xiàn)的，這個(gè)證據(jù)是眾多專家集體智慧的結(jié)晶，他體現(xiàn)了一個(gè)專業(yè)群體對(duì)某一具體案件所涉及的專業(yè)問題高度統(tǒng)一的專業(yè)認(rèn)識(shí)水準(zhǔn)。如果非專業(yè)人員推翻專業(yè)人員的鑒定結(jié)論，實(shí)際上就是對(duì)醫(yī)療專業(yè)科學(xué)性的一種否定。審判人員即是法學(xué)領(lǐng)域的內(nèi)行專家，但不一定就是醫(yī)學(xué)科學(xué)的內(nèi)行專家，所以對(duì)如此專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)問題，只能完全依賴于醫(yī)學(xué)專家的鑒定。如果法院對(duì)鑒定結(jié)論有疑義，只能委托上級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)重新鑒定，而不能撇開鑒定結(jié)論，由法官自由裁量事故性質(zhì)和事故責(zé)任大小，更不能直接改變鑒定結(jié)論。

　　三、醫(yī)療事故等級(jí)程度和事故責(zé)任程度的劃分

　　事故等級(jí)程度不等同于事故責(zé)任程度。事故等級(jí)程度，是指在醫(yī)療事故成立的前提下，患者在治療結(jié)束以后的健康狀態(tài)，如：死亡、重度殘疾、中度殘疾、功能障礙程度、輕度殘疾或其他人身損害的狀態(tài)〔見《條例》第四條所列舉的情形〕。根據(jù)患者健康狀態(tài)的不同，劃分為不同的等級(jí)。而事故責(zé)任程度，是指醫(yī)師的過失行為對(duì)患者發(fā)生事故的原因力大小及參與程度多少，也即醫(yī)師的醫(yī)療過失對(duì)引起患者死亡、殘疾、功能障礙所起作用的程度。對(duì)于醫(yī)師的過失行為與患者的等級(jí)程度之間只有進(jìn)行原因力和參與度的分析，才能準(zhǔn)確確定責(zé)任程度的大小，這是科學(xué)地劃分醫(yī)療事故責(zé)任程度的唯一方法。

　　對(duì)于事故責(zé)任的程度，按照患者在事故后健康狀態(tài)的等級(jí)程度與醫(yī)方行為之間因果關(guān)系的大小，采用國際上通行的“事故參與度原則”進(jìn)行認(rèn)定。根據(jù)該原則，中國科技文化出版社2005年2月出版的《最新醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀與事故責(zé)任認(rèn)定及賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用全書》（彭志源主編）對(duì)這個(gè)問題有比較透徹的分析論述。
在醫(yī)療事故案件處理上，進(jìn)行參與度和原因力分析，就是貫徹“事故參與度”的原則，確定事故與行為之間因果關(guān)系的大小，基于因果關(guān)系與過錯(cuò)責(zé)任大小之間是辯證統(tǒng)一的關(guān)系，所以，通過醫(yī)療事故鑒定對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行原因力分析，明確醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的程度，就可得出醫(yī)院方面過錯(cuò)大小的結(jié)論。

　　法學(xué)理論把民事責(zé)任劃分為全部責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任和輕微責(zé)任五個(gè)檔次，醫(yī)療事故責(zé)任作為民事責(zé)任的范疇，對(duì)其責(zé)任程度的劃分也不能離開這種方式。

　　實(shí)踐中按照百分比劃分責(zé)任程度，確定賠償額的做法是：全部責(zé)任的賠償額為100%；主要責(zé)任的賠償額為60%－90%；同等責(zé)任的賠償額為50%；次要責(zé)任的賠償額為40%-20%，輕微責(zé)任的賠償額為20%以下。在這個(gè)比率的范圍之內(nèi)，法官根據(jù)案件的具體情況，自由裁量賠償?shù)念~度。

　　四、醫(yī)療事故賠償的法律適用

　　處理醫(yī)療事故是適用《條例》，還是《民法通則》或者是最高法院《關(guān)于人身損害賠償?shù)乃痉ń忉尅贰蚕路Q《解釋》〕，在實(shí)踐中一直爭論不休，而且在具體案件的處理上也各有所異。由于法律適用的不同，導(dǎo)致實(shí)體問題的處理結(jié)果千差萬別，因此有必要對(duì)醫(yī)療事故賠償?shù)姆蛇m用問題認(rèn)真研究。

　　要解決好這個(gè)問題，必須要搞清國務(wù)院的《條例》和最高法院《解釋》與《民法通則》之間的法律關(guān)系。

　　首先，《民法通則》是全國人大制定的法律，屬于上位法，《條例》和《解釋》是國務(wù)院和最高人民法院根據(jù)《民法通則》的原則性規(guī)定，分別制定的行政法規(guī)和司法解釋，屬于下位法，下位法是根據(jù)上位法制定的，在下位法與上位法不矛盾的情況下，下位法規(guī)定的比較具體，比上位法的操作性更強(qiáng)，實(shí)踐中可以直接適用下位法。

　　其次，《條例》屬于國務(wù)院的行政法規(guī)，《解釋》屬于最高人民法院的司法解釋，《條例》和《解釋》具有同一級(jí)次的法律效力，不存在誰可以否定誰，誰應(yīng)當(dāng)服從誰的問題，它都是人民法院判決案件適用的依據(jù)。從人民法院的角度看，兩個(gè)都應(yīng)當(dāng)執(zhí)行，只是案件不同，側(cè)重點(diǎn)有所不同。

　　其三，《解釋》規(guī)定的屬于一般民事侵權(quán)，無論是故意侵權(quán)案件還是過失侵權(quán)案件，在一般情況下的處理都是完全適用的。相對(duì)于《解釋》而言，《條例》規(guī)定的是特殊民事侵權(quán)。它是專門針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的醫(yī)療事故這種過失侵權(quán)案件的特殊情況制定的，不規(guī)制其他案件的處理。《條例》的特殊性表現(xiàn)在：醫(yī)療事故糾紛案件具有不同于其它侵權(quán)案件的特殊情況，它是基于患者病患體質(zhì)的特殊情況、必須接受治療的客觀需要、醫(yī)方不能推卸治療責(zé)任和醫(yī)方在醫(yī)療創(chuàng)新方面所承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素等等許多特殊情況制定的，旨在保護(hù)所有不特定的患者的利益和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益的一部行政法規(guī)。《解釋》在制定的過程中不考慮《條例》中的這些特殊因素，不針對(duì)或者不特指醫(yī)患雙方的這種主體的特殊性。所以，在《條例》這個(gè)專門的行政法規(guī)已經(jīng)出臺(tái)的今天，法院在判案時(shí)只能適用《條例》的規(guī)定。

　　其四，《條例》作為行政法規(guī)，規(guī)定了民事責(zé)任，且頒布于全國統(tǒng)一執(zhí)行，已經(jīng)成為處理這類特殊糾紛的權(quán)威立法，有些專家學(xué)者雖提出不同意見，認(rèn)為國務(wù)院不應(yīng)當(dāng)規(guī)定民事責(zé)任，特別是《條例》中對(duì)賠償范圍、項(xiàng)目和賠償額規(guī)定的非常具體，超出了國務(wù)院的立法職權(quán)，本人認(rèn)為：法律并沒有剝奪國務(wù)院對(duì)民事行為的規(guī)制權(quán)。同時(shí)，法律也沒有授予最高人民法院對(duì)民事行為的規(guī)制權(quán)。因此，在我國的《民法典》沒有出臺(tái)以前，在各種糾紛的解決機(jī)制方面的立法還不健全的情況下，在全國人大常委會(huì)、國務(wù)院、最高人民法院沒有否定《條例》的效力和合法性的情況下，誰也無權(quán)否定行政法規(guī)的有效性，法院更不能以個(gè)案判決的形式修改立法。即使有些專家學(xué)者對(duì)《條例》立法的合法性提出質(zhì)疑，在《條例》沒有廢止或修改前人民法院必須執(zhí)行。審判人員在處理具體案件的過程中，不應(yīng)當(dāng)對(duì)《條例》的效力提出質(zhì)疑，更不能無視《條例》的存在，直接適用《民法通則》和最高法院的這個(gè)《解釋》。

　　正因?yàn)槿绱耍罡呷嗣穹ㄔ涸缭?003年1月6日就下發(fā)了《關(guān)于參照〔醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〕審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（法〔2003〕20號(hào)）。該《通知》第一條規(guī)定：“《條例》施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用《民法通則》的規(guī)定。” 這個(gè)《通知》已經(jīng)對(duì)醫(yī)療事故案件處理適用法律的問題講的非常明確，各級(jí)人民法院應(yīng)當(dāng)執(zhí)行而不應(yīng)質(zhì)疑。

　　五、死亡補(bǔ)償金不能列為醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目

　　《條例》第49條至52條專門規(guī)定了醫(yī)療事故的處理原則、賠償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)。《條例》中沒有死亡補(bǔ)償金這個(gè)賠償項(xiàng)目，絕不是立法上的疏忽。

　　在《解釋》出臺(tái)之前，立法機(jī)關(guān)對(duì)“死亡補(bǔ)償金”的立法原意解釋為是對(duì)死者家屬的精神撫慰金〔見《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》等〕。《條例》第五十條第十一項(xiàng)專門規(guī)定了精神損害撫慰金這個(gè)項(xiàng)目，如果再將《解釋》中的“死亡補(bǔ)償金”列入醫(yī)療事故的賠償項(xiàng)目，就會(huì)出現(xiàn)賠償項(xiàng)目的重復(fù)。《解釋》出臺(tái)以后，有些專家又將“死亡補(bǔ)償金”解釋為“對(duì)死者財(cái)產(chǎn)收益減少的補(bǔ)償”。本人認(rèn)為，無論誰的解釋，都是學(xué)理解釋，不屬于司法解釋。在正式解釋〔立法解釋、司法解釋〕沒有出臺(tái)以前，在《條例》沒有修改以前，只能執(zhí)行《條例》。故，死亡補(bǔ)償金不能列為醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目。 ?