職工姓名

性別

出生年月

身份證號碼

工作單位

聯系電話

市民郵箱

職業、工種或工作崗位

參加工作
? ? ? ?時　　間

申請工傷或視同工傷

事故時間

診斷時間

傷害部位或疾病名稱

接觸職業病危害時間

接觸職業病危害崗位

職業病名稱

家庭詳細
? ? ? ?地　　址

受傷害經過簡述要（可附頁）：

受傷害職工或親屬意見：

?

簽字：
? ? ? ? ?年　　月　　日

用人單位意見：

?

法定代表人簽字：
? ? ? ? ?印章
? ? ? ? ?年　　月　　日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

?

?

印章
? ? ? ? ?年　　月　　日

備注：