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寧波
工傷認定申請表樣本
工傷認定申請表樣本
工 傷 認 定 申 請 表
(單位申請時)/(個人申請時)
申請人：中山市××制品有限公司/黃××
受傷害職工：黃××
申請人與受傷害職工關系：勞動關系/本人
申請人地址：中山市××鎮××街×號
郵政編碼：5284××
聯系電話：88×××××
填表日期：2005年×月×日
勞動和社會保障部 制
職工姓名黃××性別男出生年月日1980年1月2日
身份證號碼442000××××
工作單位中山市××制品有限公司
聯系電話88××××
職工、工種或工作崗位××工參加工作
時 間1997年1月申請工傷或視同工傷申請工傷
事故時間2005年1月20日xx時xx分左右診斷時間2005年1月20日傷害部位或疾病名稱右手食指
接觸職業病
危害時間 接觸職業病
危害崗位 職業病名稱
家庭詳細
受傷害經過簡述(可附頁)：
本公司員工黃××，于1997年1月進入本公司工作，任職××工。在2005年1月20日上午10點30分在××車間操作××機器，在拿取零部件時，被××機器×傷右手食指。事后即送中山市××醫療治療。
受傷害職工或親屬意見
本人同意申請工傷認定。
簽字 黃××
年 月 日
用人單位意見：
所填情況屬實，同意xx所受事故傷害為工傷。
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章
年 月 日
備注：
傷者已參加工傷保險
工傷認定文書送達地址及代收人確認書
為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。
因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。
送達地址：湖南省常德市××村××組××號
郵政編碼：××××××
聯系電話：88×××××
代收人姓名：張××
代收人身份證號碼：××××××××××××××××××
聯系電話： 13×××××××××
送達地址：廣東省中山市××鎮××村××號
傷者或直系親屬簽名：×××
××××年 ×× 月 ×× 日
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