工傷認定怎么申請書怎么寫?

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-14 · 787人看過

一、工傷認定怎么申請書怎么寫?

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務(wù):

請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附:相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字):××

××××年××月×× 日

二、需要材料

單位和個人申請工傷鑒定須提供:

1.工傷認定申請表;

2.受傷害職工的身份證復(fù)印件;

3.勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;

4.醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或職業(yè)病診斷鑒定書)及初次治療病歷復(fù)印件。

工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的,勞動保障行政部門應(yīng)當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后,勞動保障行政部門應(yīng)當受理。

三、紛爭訴訟

如果用人單位不認為是工傷或者不認可和勞動者的勞動關(guān)系,用人單位負責舉證說明?!豆kU條例》第五十五條規(guī)定:“有下列情形之一的,有關(guān)單位或者個人可以依法申請行政復(fù)議,也可以依法向人民法院提起行政訴訟:

(一)申請工傷認定的職工或者其近親屬、該職工所在單位對工傷認定申請不予受理的決定不服的;

(二)申請工傷認定的職工或者其近親屬、該職工所在單位對工傷認定結(jié)論不服的;

(三)用人單位對經(jīng)辦機構(gòu)確定的單位繳費費率不服的;

(四)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)認為經(jīng)辦機構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的;

(五)工傷職工或者其近親屬對經(jīng)辦機構(gòu)核定的工傷保險待遇有異議的。

用人單位和勞動者確定勞動公司后,也是需要對方繳納社會保險,其中包括了工傷保險,購買工傷保險也是為了在發(fā)生事故后,能夠減輕勞動者和用人單位的損失,那么也需要在發(fā)生意外情況后,勞動者也要進行工傷認定,工傷賠償金的具體賠償金額會根據(jù)工傷鑒定結(jié)果來確定。


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