各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產監(jiān)督管理局:
根據《建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法》(國家安全監(jiān)管總局令第51號)的有關規(guī)定,我局修訂了《建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核(備案)申請書》等3種文書的格式和內容要求,現印發(fā)給你們(電子文本可從國家安全監(jiān)管總局政府網站下載),自2012年6月1日起使用。
附件:1.建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核(備案)申請書
2.建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書
3.建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收(備案)申請書
國家安全生產監(jiān)督管理總局辦公廳
二〇一二年五月二十八日
附件1
建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核(備案)申請書
建設項目名稱
建設單位(公章)
申 請 日 期
填 寫 說 明
一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目(以下統(tǒng)稱建設項目)職業(yè)病危害預評價報告審核(備案)的建設單位填寫,一式兩份。
二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本,字跡要清晰、工整。
三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據建設項目職業(yè)病危害預評價報告結論選擇填寫;職業(yè)病危害類別一般的建設項目在“申請類別”欄選擇備案,其他危害類別的建設項目選擇“審核”。
四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核(備案)的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設項目,建設單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分(子)公司、控股公司及下屬單位的,主管部門指國有企業(yè)集團公司(總公司);其他類型的建設單位,其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設項目,建設單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。
項目名稱
項目地址
項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□
法定代表人 項目負責人
聯系人 聯系電話
總投資概算(萬元) 職業(yè)衛(wèi)生投資概算(萬元)
建設單位地址 郵政編碼
設計單位
預評價單位
職業(yè)病危害類別 一般□ 較重□ 嚴重□
申請類別 備案□ 審核□
申報材料:
□ 1. 申請建設項目職業(yè)病預評價報告審核(備案)的公函 (2份)
□ 2. 建設項目職業(yè)病危害預評價報告 (2份)
□ 3. 建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對預評價報告的評審意見 (2份)
□ 4. 職業(yè)病危害預評價機構的資質證明(影印件) (2份)
□ 5. 其他相關材料 (2份)
主管部門意見:
主管部門領導(簽名): (單位公章)
年 月 日
附件2
建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書
建設項目名稱
建設單位(公章)
申 請 日 期
填 寫 說 明
一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目(以下統(tǒng)稱建設項目)職業(yè)病防護設施設計審查的建設單位填寫,一式兩份。
二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本,字跡要清晰、工整。
三、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病防護設施設計審查的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設項目,建設單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分(子)公司、控股公司及下屬單位的,主管部門指國有企業(yè)集團公司(總公司);其他類型的建設單位,其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設項目,建設單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。
項目名稱
項目地址
項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□
法定代表人 項目負責人
聯系人 聯系電話
總投資概算(萬元) 職業(yè)衛(wèi)生投資概算(萬元)
建設單位地址 郵政編碼
設計單位
職業(yè)病危害預評價報告審核 報告編制單位 審核機關
審核時間 審核批準文號
申報材料:
□ 1. 申請建設項目職業(yè)病防護設施設計審查的公函 (2份)
□ 2. 建設項目立項審批文件(復印件) (2份)
□ 3. 建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇 (2份)
□ 4. 建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病防護設施設計專篇的評審意見 (2份)
□ 5. 建設項目職業(yè)病防護設施設計單位的資質證明(影印件) (2份)
□ 6. 建設項目職業(yè)病危害預評價報告的批復(復印件) (2份)
□ 7. 其他相關材料 (2份)
主管部門意見:
主管部門領導(簽名): (單位公章)
年 月 日
附件3
建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收(備案)申請書
建設項目名稱
建設單位(公章)
申 請 日 期
填 寫 說 明
一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目(以下統(tǒng)稱建設項目)職業(yè)病防護設施竣工驗收(備案)的建設單位填寫,一式兩份。
二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本,字跡要清晰、工整。
三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據建設項目職業(yè)病危害預評價報告結論選擇填寫;職業(yè)病危害類別一般的建設項目在“申請類別”欄選擇備案,其他危害類別的建設項目選擇“審核”。
四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收(備案)的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設項目,建設單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分(子)公司、控股公司及下屬單位的,主管部門指國有企業(yè)集團公司(總公司);其他類型的建設單位,其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設項目,建設單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。
項目名稱
工程地址
項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□
法定代表人 項目負責人
聯系人 聯系電話
總投資概算(萬元) 其中:職業(yè)衛(wèi)生投資 萬元
實際總投資(萬元) 其中:職業(yè)衛(wèi)生實際投資 萬元
建設單位地址 郵政編碼
職業(yè)病危害預評價報告審核或備案 報告編制單位 審核或備案機關
審核或備案時間 審核批準或備案文號
職業(yè)病危害類別 一般□ 較重□ 嚴重□
嚴重職業(yè)病危害建設項目職業(yè)病防護設施設計審查 設計單位 審查機關
審查時間 審查批準文號
職業(yè)病危害控制效果評價單位
申請類別 備案□ 驗收□
職業(yè)健康檢查 職工總人數 男 女
職業(yè)病危害
接觸人數
上崗前體檢人數
體檢合格人數
職業(yè)禁忌癥人數
職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人 培訓單位
應培訓人數 實際培訓人數
職業(yè)衛(wèi)生
管理措施 職業(yè)病防治計劃和實施方案 有 □ 無□
設置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構 有 □ 無□
職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程 有 □ 無□
職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案 有 □ 無□
職業(yè)病危害事故應急救援預案 有 □ 無□
申報材料:
□ 1. 申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收(備案)的公函 (2份)
□ 2. 建設項目職業(yè)病危害預評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復文件(復印件)(2份)
□ 3. 建設項目立項審批文件(復印件) (2份)
□ 4. 建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇/設計專篇審查批復文件(復印件)(2份)
□ 5. 建設項目職業(yè)病危害控制效果評價機構資質證明(影印件) (2份)
□ 6. 建設項目職業(yè)病危害控制效果評價報告 (2份)
□ 7. 建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見(2份)
□ 8. 建設項目職業(yè)病防護設施竣工自行驗收情況報告 (2份)
□ 9. 建設項目職業(yè)病防護設施施工單位和監(jiān)理單位資質證明(影印件) (2份)
□ 10. 其他相關材料 (2份)
主管部門意見:
主管部門領導(簽名): (單位公章)
年 月 日
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2010-05-27國務院任免國家工作人員(2010年5月4日)
2010-05-04