萊政發(fā)〔2007〕54 號 各區(qū)人民政府，市政府各部門，高新區(qū)管委會，雪野旅游區(qū)管委會，市直各企事業(yè)單位：? 　　現(xiàn)將《萊蕪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)給你們，望認真遵照執(zhí)行。???? 　　 　　 　　 二○○七年七月十三日 　　 萊蕪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法 第一章 總 則 　 　　第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立健全本市多層次醫(yī)療保障體系,根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循以下原則： （一）醫(yī)療保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；? （二）重點保住院，保大病，不建個人賬戶；? （三）政府引導(dǎo)，自愿參保；? （四）個人和家庭繳費為主，政府補貼為輔；? （五）以收定支、收支平衡；? （六）權(quán)利和義務(wù)相對等；? （七）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助相銜接。 　　第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策，按照屬地管理的原則，各區(qū)分別運作。 　　第四條 市、區(qū)勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的組織實施和監(jiān)督檢查。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體工作由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）負責(zé)。? 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的政府補貼部分的財政預(yù)算、劃撥及管理監(jiān)督工作由財政部門負責(zé)。? 　　衛(wèi)生部門負責(zé)規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供保障。? 　　審計部門應(yīng)對醫(yī)保基金收支和管理情況進行審計監(jiān)督。? 　　參保人員的戶籍認定工作由公安部門負責(zé)。? 　　民政部門負責(zé)城市低保人員的身份認定工作。? 　　殘聯(lián)負責(zé)殘疾人員身份認定。? 　　各有關(guān)部門單位應(yīng)按照各自職責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，會同勞動保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)工作。 第二章 保障范圍及對象 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍是：具有萊蕪市非農(nóng)業(yè)戶籍、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。具體包括：? (一)托幼機構(gòu)的在冊兒童、全日制學(xué)校的在校學(xué)生和18周歲以下的非在校少年兒童（以下簡稱未成年居民）；? 　 (二)男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民（以下簡稱老年居民）；? (三)其他具有非農(nóng)業(yè)戶籍的非從業(yè)人員（以下簡稱一般居民）； 　　男50周歲、女40周歲以上的國有、集體破產(chǎn)企業(yè)的下崗失業(yè)職工，未實現(xiàn)再就業(yè)且沒有能力繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，可以個人身份按一般居民參保。? (四) 完全喪失或者大部分喪失勞動能力的殘疾人，持有《城市居民最低生活保障證》的低保人員（以下簡稱特困居民）。 　　第六條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，持《戶口本》、《居民身份證》、《城市居民最低生活保障證》、《中華人民共和國殘疾人證》等有效證件，到戶口所在地社區(qū)、勞動保障事務(wù)所等代辦部門登記參保、繳費，領(lǐng)取《萊蕪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。 第三章 基金籌集 第七條 醫(yī)保基金來源如下：? (一)參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費；? (二)財政補貼資金；? (三)社會捐助資金；? (四)從其它渠道籌集的資金；? (五)基金利息收入。? 第八條 醫(yī)保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單設(shè)帳戶、獨立核算，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，不得挪用、截留或私分。? 第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補貼標準如下：? (一)未成年居民按每人每年80元的標準籌集。其中個人繳納40元，市、區(qū)財政各補貼20元；? (二)老年居民按每人每年280元的標準籌集。其中個人繳納180元，市、區(qū)財政各補貼50元；? (三)一般居民按每人每年240元的標準籌集。其中個人繳納200元，市、區(qū)財政各補貼20元；? (四)特困居民主要由政府財政補貼。其中，未成年居民個人繳納10元，市、區(qū)財政各補貼35元；老年居民個人繳納40元，市、區(qū)財政各補貼120元；一般居民個人繳納40元，市、區(qū)財政各補貼100元。? 　　參保居民屬于用人單位職工供養(yǎng)的直系親屬的，其個人繳費部分，有條件的單位可給予適當(dāng)補助。 　　第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度繳納。城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費應(yīng)一次性繳納到各代辦機構(gòu)，每年8月1日至9月30日為繳費期。每年的10月1日至次年的9月30日為一個醫(yī)療年度。? 代辦機構(gòu)代收的保險費應(yīng)隨時轉(zhuǎn)入經(jīng)辦機構(gòu)，市、區(qū)財政補貼資金及時劃入醫(yī)保基金專戶。 　　第十一條 城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費的，續(xù)保時須補繳中斷期間全部基本醫(yī)療保險費，自補繳后6個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷期間及補繳保費6個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付。 　　第十二條 已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位或個人不得再變更身份參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。? 　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在退休時如達不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的累積個人繳費額可折抵其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補繳額。 第四章 醫(yī)療保險待遇 　　第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行萊蕪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍三個目錄。超出三個目錄范圍的費用，醫(yī)保基金不予支付。? 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄由市勞動保障部門按照國家有關(guān)政策制定。? 　　乙類藥品、特檢特療的自負比例以及植入體內(nèi)的人工器官和高值醫(yī)用耗材的限價由市勞動保障部門規(guī)定。? 　　第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點就醫(yī)制度。定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)院）由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布，參保時應(yīng)就近選擇2家具有定點資格醫(yī)院作為定點醫(yī)院。參保人員可以持《萊蕪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到選定的定點醫(yī)院就診。 　　參保人員在每個醫(yī)療年度結(jié)束前，可根據(jù)居住地點變化等提出調(diào)整申請，由經(jīng)辦機構(gòu)予以調(diào)整。? 　　第十五條 住院醫(yī)療費的起付標準為：一級醫(yī)院起付標準為300元，包括具備住院條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；二級醫(yī)院起付標準為500元；三級醫(yī)院起付標準為600元，包括異地就診的和轉(zhuǎn)診外地的醫(yī)療機構(gòu)。? 　　在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的起付標準按上述執(zhí)行，第二次及以后住院的起付標準每次遞減100元，減完為止。? 　　醫(yī)保基金最高支付限額：未成年居民在一個醫(yī)療年度內(nèi)，醫(yī)保基金支付的最高限額為 8 萬元；其他參保人員為 3 萬元。 　　第十六條 起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用按分段累加的辦法，由醫(yī)保基金按下列比例支付：? 　　（一）5000 元以下部分，支付比例分別為：一級醫(yī)院60％、二級醫(yī)院55％、三級醫(yī)院50％；? 　　（二）5000元至10000元部分，支付比例分別為：一級醫(yī)院65％、二級醫(yī)院60％、三級醫(yī)院55％；? 　　（三）10000元以上部分，支付比例分別為：一級醫(yī)院70％、二級醫(yī)院65％、三級醫(yī)院60％。? 　　未成年居民在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5％。? 參保人員因病情危急到非定點醫(yī)院住院的，在治療終結(jié)后30日內(nèi)，持接診醫(yī)院的急診病歷資料、有效發(fā)票、醫(yī)療收費清單到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。? 　　因病情需要轉(zhuǎn)往外地檢查、治療的，參照萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序辦理。參保人員轉(zhuǎn)往外地的醫(yī)療費用個人先負擔(dān)20%后，再按上述支付比例報銷。? 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行計算機信息化管理，各定點醫(yī)院住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員只需支付個人自負部分，需基金支付部分由各定點醫(yī)院按月匯總，報經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。 　　第十七條 參保人員患有規(guī)定的門診特殊病種的，在一個醫(yī)療年度內(nèi)基金的起付線標準為400元。門診特殊病種醫(yī)保基金年支付限額與住院醫(yī)療費用合并計算。? 　　規(guī)定的門診特殊病種有：惡性腫瘤（包括白血病）門診放化療、慢性腎功能衰竭門診透析治療、器官移植手術(shù)后抗排異治療。? 　　特殊病種門診醫(yī)療費用先由個人墊付，每季度末到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。起付標準以上至最高支付限額的醫(yī)療費用，未成年居民報銷的比例為90％，其他居民報銷的比例為50％。? 　 第十八條 學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故納入醫(yī)保基金支付范圍，治療終結(jié)后，其門診醫(yī)療費用，超過100元以上的部分由基金支付90％，一個醫(yī)療年度最高支付限額為1000元；住院醫(yī)療費用按本辦法第十六條的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第十九條 本辦法實施當(dāng)年內(nèi)參保并在9月30日前繳費的，從10月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。? 　　在本辦法實施一年后參保的，自繳費之日起6個月開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。 第二十條 一個醫(yī)療年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費的老年居民和一般居民，下一年度可以享受門診醫(yī)療補助。享受門診醫(yī)療補助的人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時，其門診醫(yī)療費由醫(yī)保基金給予補助，補助的限額為上年度本人繳費額的20％。門診補助當(dāng)年有結(jié)余的，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。? 　　第二十一條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、美容、整形、先天性疾病康復(fù)性治療以及交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害（學(xué)生除外）等發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金不予支付。 第五章 醫(yī)療保險管理和基金監(jiān)督 第二十二條 定點醫(yī)院由勞動保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由經(jīng)辦機構(gòu)與其簽定服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。 第二十三條 定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的內(nèi)部管理工作。 第二十四條 勞動保障部門及經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)監(jiān)督檢查定點醫(yī)院執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定的情況，并根據(jù)需要審驗定點醫(yī)院診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極配合。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。? 第二十五條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院醫(yī)療費用的結(jié)算，按照以收定支的原則進行。 第二十六條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。 第二十七條 勞動保障部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開監(jiān)督舉報電話。對違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，可以向勞動保障部門舉報。 第六章 法律責(zé)任 第二十八條 參保人員弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)保基金的,由勞動保障部門責(zé)令退還,視情節(jié)輕重給予通報批評,暫停其醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。 第二十九條　定點醫(yī)院違反本辦法，采取冒名頂替、掛床住院、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的，按照國家有關(guān)規(guī)定，扣除發(fā)生的違規(guī)費用，由勞動保障部門根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予通報批評、限期整改、暫停定點資格等處罰。情節(jié)嚴重的，取消其醫(yī)療保險定點資格，一年內(nèi)不得重新定點。? 第三十條　定點醫(yī)院工作人員伙同他人騙取醫(yī)保基金的、不認真確認參保人員身份造成基金流失的，由勞動保障部門根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)責(zé)令追回發(fā)生的費用，取消直接責(zé)任醫(yī)生的醫(yī)療保險定崗醫(yī)師資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。? 　　第三十一條　當(dāng)事人對勞動保障部門作出的處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關(guān)依法申請人民法院強制執(zhí)行。? 　　第三十二條　勞動保障部門、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守,損害參保人員合法權(quán)益,或者造成醫(yī)保基金流失的,依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。 　　　　　　　　　第七章　附　則 　　第三十三條　隨著經(jīng)濟發(fā)展和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費水平的提高，應(yīng)適時調(diào)整醫(yī)保基金的籌集標準和待遇水平。調(diào)整時由市勞動保障部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報市政府批準。 　　第三十四條　本辦法自發(fā)布之日起施行。?