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母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)

來源: 律霸小編整理 · 2020-12-07 · 6323人看過

 一、婚前醫(yī)學(xué)檢查
  (一)婚前醫(yī)學(xué)檢查單位房屋、設(shè)備和人員配備基本標(biāo)準(zhǔn)
 ?。?、婚檢門診房屋要求:
 ?。迹保痉衷O(shè)男、女專用婚前醫(yī)學(xué)檢查室,并具備婚前衛(wèi)生咨詢服務(wù)的條件;
 ?。迹玻驹O(shè)婚前健康宣教室,室內(nèi)有性生理、性衛(wèi)生、母嬰保健、計劃生育知識掛圖、模型、音像等宣教設(shè)備。
 ?。病⒒闄z設(shè)備:
 ?。迹保九闄z門診:婦科檢查臺、檢查床、婦科檢查器械、聽診器、血壓計、體重計等;
 ?。迹玻灸谢闄z門診:檢查床、聽診器、血壓計、體重計等;
  <3>具有開展血、尿常規(guī)、陰道分泌物涂片、乙肝兩對半、肝功能、梅毒、淋菌涂片或培養(yǎng)等化驗設(shè)備和X光機等輔助設(shè)備。
 ?。?、人員配備:
  有取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的男、女專職檢查醫(yī)師和高年資的主驗醫(yī)師。
 ?。ǘ┗榍搬t(yī)學(xué)檢查人員基本標(biāo)準(zhǔn)
 ?。?、工作負(fù)責(zé),有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),應(yīng)當(dāng)做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、親切、守密;
 ?。病⒒闄z醫(yī)師應(yīng)具有國家認(rèn)可的中專及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷證明,并具有三年以上婦產(chǎn)科或泌尿外科臨床經(jīng)驗,已取得醫(yī)師及以上技術(shù)職稱者;
  3、主檢醫(yī)師應(yīng)具有大專以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷,并已取得主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱;
 ?。?、婚前醫(yī)學(xué)檢查醫(yī)生必須經(jīng)過由衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的母嬰保健知識和婚前醫(yī)學(xué)檢查專業(yè)崗前培訓(xùn),并經(jīng)考核取得合格證書。

 二、終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)
  (一)從事終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)單位房屋、設(shè)備和人員配備基本標(biāo)準(zhǔn)
  1、終止妊娠手術(shù)室房屋要求:
  <1>手術(shù)室應(yīng)設(shè)在門診或病房一端;
  <2>手術(shù)室的面積與其任務(wù)相適應(yīng);
 ?。迹常臼覂?nèi)墻面裝有1.5-2米高的瓷磚或用油漆粉刷;有水池;有水磨石或水泥地面,并有傾斜度和下水道。
 ?。迹矗鹃T窗嚴(yán)密,光線充足,裝有紗窗、紗門,應(yīng)有采暖、降溫設(shè)備。
 ?。迹担境中g(shù)間外,設(shè)緩沖間(更衣、換鞋),并有涮手、敷料準(zhǔn)備,污物處理等地方。
 ?。迹叮驹O(shè)觀察室和觀察床。
 ?。病⒔K止妊娠手術(shù)室設(shè)備:
  <1>設(shè)手術(shù)床、器械臺、器械敷料柜,負(fù)壓吸引器,沖洗設(shè)備,照明燈等。
 ?。迹玻咀贤饩€燈,常用消毒藥品或制劑。
 ?。迹常颈貍涞膿尵仍O(shè)施及備用物品(血壓計、體溫計、聽診器、注射器、輸液器、氧氣袋(瓶)、搶救藥品)。
  <4>手術(shù)包。
 ?。场⒔Y(jié)扎手術(shù)在綜合手術(shù)室進行,綜合手術(shù)室的設(shè)施按衛(wèi)生部頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
 ?。?、其他必備設(shè)施:
 ?。迹保巨D(zhuǎn)送疑難、急重癥病人的應(yīng)急條件(交通工具、電話等)。
  <2>供血、配血、輸血設(shè)備。
  <3>供氧、搶救監(jiān)護條件。
 ?。迹矗居行驹O(shè)施(高壓滅菌鍋等)。
 ?。迹担居嘘P(guān)檢驗等輔助設(shè)施。
  5、人員配備:
  有取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)師。
  (二)終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)人員標(biāo)準(zhǔn)
 ?。?、工作認(rèn)真負(fù)責(zé),有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
 ?。?、從事終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)的醫(yī)師,應(yīng)接受有關(guān)專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn),經(jīng)衛(wèi)生行政部門考核合格,并取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。
  3、具有國家認(rèn)可的中專及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷證明,已獲得醫(yī)師及以上技術(shù)職稱,并具有三年以上婦產(chǎn)科或外科臨床經(jīng)驗。

 三、家庭接生人員考核標(biāo)準(zhǔn)
 ?。ㄒ唬釔郾韭毠ぷ鳎J(rèn)真負(fù)責(zé),具有小學(xué)以上文化程度;
  (二)必須經(jīng)過縣以上衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療保健機構(gòu)組織專業(yè)培訓(xùn)考試合格,在上級醫(yī)師指導(dǎo)下已獨立接生5次以上;
 ?。ㄈ┚哂懈邏簻缇a(chǎn)包、臍帶包,必備的用品和搶救藥品等;
  (四)能承擔(dān)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理,填寫保健管理卡,并能識別高危妊娠及時轉(zhuǎn)診;
  (五)認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的“農(nóng)村接產(chǎn)常規(guī)”,并填寫出生醫(yī)學(xué)記錄;
 ?。﹫?zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡和出生缺陷的報告制度,按程序及時上報。說明:遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)后發(fā)。

 附表1       母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表



  被申請機關(guān):

----------------------------------
| 申請單位:                         ?。?br/>| 地  址:                         ?。?br/>|--------------------------------|
| 機 構(gòu) 類 別:                      ?。?br/>|--------------------------------|
| 所有制形式:                        ?。?br/>|--------------------------------|
|  |婚前醫(yī)學(xué)檢查                      ?。?br/>| 申 |-----------------------------|
| 請 |結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)                 ?。?br/>| 技 |-----------------------------|
| 術(shù) |產(chǎn)前診斷                         |
| 服 |-----------------------------|
| 務(wù) |遺傳病診斷                       ?。?br/>| 項 |-----------------------------|
| 目 |其他                          ?。?br/>|--------------------------------|
| 提交文件目錄:                       ?。?br/>| (1)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本;          |
|?。ǎ玻┯嘘P(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》;       ?。?br/>|?。ǎ常                           。?br/>|?。ǎ矗                           。?br/>| (5)                           ?。?br/>----------------------------------

       申請單位:               (章)
                         年  月  日

 附表2     母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書



  申請單位                       ?。ㄕ拢?br/>
  法定代表人                      ?。ㄕ拢?br/>
  登記號
    □□□□□□□□□□□□□□□□□□
  機構(gòu)性質(zhì)

  申請日期                    年  月  日

  批準(zhǔn)文號               字 (?。〉凇   √?br/>
             中華人民共和國衛(wèi)生部制

 附表2—1         填表說明



 ?。保吮頌獒t(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。
 ?。玻t(yī)療機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法(暫行)》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。
 ?。常奖恚病病‰`屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,只能填一個。
  4.附表2—2 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,只能填一個。
 ?。担奖恚病病》?wù)對象 填寫要求同4。
 ?。叮奖恚病病》ǘù砣恕♂t(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者,填寫其法定代表人姓名;醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位,則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。
 ?。罚奖恚病场≡诳剖以O(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報。
  8.附表2—3 醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科(專業(yè)組)的,應(yīng)填報到所列二級科目;未劃分二級學(xué)科(專業(yè)組)的,只填報到一級服務(wù)科目;未開展的服務(wù)科目不必填報。
 ?。梗奖恚病础≡诿宽椏崭裰刑顚懴鄳?yīng)項目的人數(shù)。
 ?。保埃奖恚病础∪藛T情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外,只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。
  11.附表2—5 設(shè)備 醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn),逐項填寫。

 附表2—2       醫(yī)療保健機構(gòu)簡況




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機構(gòu)名稱                    ?。鼨C構(gòu)評審批準(zhǔn)等級: 級 等
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登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)        □□□□□□□□□□□□□□□□□□
---------------------------------------
所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他(?。?br/>---------------------------------------
隸屬?。ǎ保┲醒雽佟。ǎ玻┦?、自治區(qū)、直轄市屬?。ǎ常┲陛犑袇^(qū)、省轄市、地區(qū)(
盟)屬關(guān)系?。ǎ矗┦≥犑袇^(qū)、地轄市屬?。ǎ担┛h(旗)屬?。ǎ叮┙值擂k事處屬?。?br/>7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 ?。ǎ福┐鍖佟 。ǎ梗┢渌              。ā。?br/>---------------------------------------
主管單位名稱
---------------------------------------
服務(wù)對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會+境外人員  ?。ā。?br/>---------------------------------------
機構(gòu)地址
---------------------------------------
電話       ?。鼈髡妗           。]政編碼 □□□□□□
---------------------------------------
  ?。彰   ⌒詣e  □男□女    |?。彰  ⌒詣e   □男□女
 法?。鳎?br/> 定?。錾暝隆       I(yè)   ?。錾暝隆   I(yè)
 代?。?fù)|--------------
 表?。殑?wù)      職稱       ?。?zé)|職務(wù)      職稱
 人?。耍?br/>  ?。罡邔W(xué)歷             ?。。罡邔W(xué)歷
---------------------------------------
服務(wù)方式  □社區(qū)母嬰保健□門診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他
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床位數(shù)
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備注
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 附表2—3   醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表



  請在□中劃“√”

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代碼     診療科目    備注  代碼     診療科目   備注
---------------------------------------
□01.    婦女保健科      □06.    內(nèi)科
□01.01  青春期保健
□01.02  圍產(chǎn)期保健      □07.    外科
□01.03  更年期保健
□01.04  婦女心理行為     □08.    眼科
□01.05  婦女營養(yǎng)
□01.06  女職工職業(yè)保健    □09.    耳鼻咽喉科
□01.07  其他
                   □10.    口腔科
□02.    兒童保健科
□02.01  集體兒童保健     □11.    皮膚科
□02.02  兒童生長發(fā)育
□02.03  兒童營養(yǎng)       □12.    精神科
□02.04  兒童心理行為
□02.05  兒童五官保健     □13.    傳染科
□02.06  兒童康復(fù)
□02.07  其他         □14.    麻醉科(手術(shù)室)
□03.    婚檢??啤       酰保担   ♂t(yī)學(xué)檢驗科
□03.01  男性婚檢       □15.01   常規(guī)檢驗
□03.02  女性婚檢       □15.02   生化檢驗
                   □15.03   內(nèi)分泌檢驗
□04.    婦產(chǎn)科        □15.04   臨床免疫
□04.01  婦科         □15.05   遺傳檢驗:細胞檢驗
□04.02  產(chǎn)科                       分子檢驗
□04.03  計劃生育       □15.06   其它
□04.04  內(nèi)分泌
□04.05  生殖健康       □16.    病理科
□04.06  其他
                   □17.    醫(yī)學(xué)影像科
□05.    兒科         □17.01   X線診斷專業(yè)
□05.01  新生兒急救      □17.02   超聲診斷專業(yè)
□05.02  小兒傳染病      □17.03   心電診斷專業(yè)
□05.03  小兒消化       □17.04   腦電及腦血流圖診斷專業(yè)
□05.04  小兒呼吸       □17.05   神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)
□05.05  小兒心臟病      □17.06   其它
□05.06  小兒腎病
□05.07  小兒血液病      □18.    中醫(yī)科
□05.08  小兒神經(jīng)病學(xué)
□05.09  小兒內(nèi)分泌      □19.    其它
□05.10  小兒遺傳病
□05.11  小兒免疫
□05.12  小兒營養(yǎng)不良性疾病防治
□05.13  其它
---------------------------------------


 附表2—4         人員情況




------------------------------------
職工總數(shù)     其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)       行政后勤人員數(shù)
------------------------------------
婦 女|主任醫(yī)師?。敝魅吾t(yī)師?。髦吾t(yī)師?。♂t(yī) 師?。t(yī)士?。?br/>?!〗。?br/> 科 |    ?。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
兒 童|主任醫(yī)師?。敝魅吾t(yī)師 |主治醫(yī)師 | 醫(yī) 師?。♂t(yī)士|
?!〗。?br/> 科?。    。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
婚 檢|主任醫(yī) 師|副主任醫(yī) 師|主治醫(yī) 師|醫(yī) 師 ?。♂t(yī)士|
   |-----|------|-----|-----|---|---
?!】疲 ∧小。  ∧小。∧小 。∧小 。∧校?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
 婦?。魅吾t(yī)師 |副主任醫(yī)師?。髦吾t(yī)師?。♂t(yī) 師 | 醫(yī)士|助產(chǎn)士
 產(chǎn) |-----|------|-----|-----|---|---
 科?。    。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
 兒 |主任醫(yī)師 |副主任醫(yī)師 |主治醫(yī)師?。♂t(yī) 師?。♂t(yī)士|   
  ?。?br/> 科 |    ?。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
遺 傳|主任醫(yī)師 |副主任醫(yī)師?。髦吾t(yī)師 | 醫(yī) 師?。♂t(yī)士|
  ?。?br/>科 室|     |     ?。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
泌 尿|主任醫(yī)師?。敝魅吾t(yī)師 |主治醫(yī)師?。♂t(yī) 師 | 醫(yī)士|
  ?。?br/>?!】疲    。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
 檢?。魅螜z驗師|副主任檢驗師|主管檢驗師|檢 驗 師|檢驗員|
 驗 |-----|------|-----|-----|---|---
 科?。    。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
醫(yī) 技|主任技師?。敝魅渭紟煛。鞴芗紟煛。〖肌煛。夹g(shù)員|
   |-----|------|-----|-----|---|---
科 室|     |      |    ?。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
護 理|主任護師?。敝魅巫o師 |主管護師 | 護 師 | 護士|護理員
   |-----|------|-----|-----|---|---
?!I(yè)|    ?。     。    。    。  。?br/>------------------------------------


 附表2—5    母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況




---------------------------------------
    婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備    |有(|產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備     |有(
              ?。鼣?shù))|                 |數(shù))
---------------|--|-----------------|--
 |(1)婦科檢查臺、檢查床?。 。ǎ保滦统曉\斷儀      ?。?br/>?。?br/> |(2)男、女婚檢常規(guī)器械 | ?。ǎ玻┢胀p目、三筒研究顯微鏡  |
設(shè)|-------------|--|-----------------|--
?。ǎ常┞犜\器、血壓、體重計|  |(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱  |
 |-------------|--|-----------------|--
?。ǎ矗┗灪停毓鈾C輔助設(shè)備|  |(4)普通電冰箱、普通離心機  ?。?br/>備|-------------|--|-----------------|--
?。ǎ担┢渌       。 。ǎ担┳詣蛹兯翩y器、負(fù)壓吸引器 |
 |-------------|--|-----------------|--
 |終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備 ?。校ǎǎ叮┏瑑艄ぷ髋_        ?。?br/>?。            。鼣?shù))|
?。?br/>項|(1)手術(shù)床、器械臺、柜?。 。ǎ罚┐笕萘科胀ā⑴_式離速離心機?。?br/>?。?br/> |(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備| ?。ǎ福┑蜏仉姳?、恒溫水浴箱   |
 |-------------|--|-----------------|--
目|(3)照明燈、紫外線消毒燈| ?。ǎ梗┑蛪骸⒏邏弘娪緝x     ?。?br/>?。?br/>?。ǎ矗┏S孟舅幤坊蛑苿。 。ǎ保埃┖銣厮u床、恒溫震蕩器 |
?。?br/>名|(5)必備搶救設(shè)施及物品?。 。ǎ保保┢胀ㄌ炱?、分析天平    |
 |-------------|--|-----------------|--
 |(6)手術(shù)包      ?。 。ǎ保玻校茫覠嵫h(huán)儀、液體混合器|
?。?br/>稱|(7)供備、配血、輸血設(shè)備| ?。ǎ保常┐帕訜釘嚢杵?、酚蒸鎦器 |
?。?br/> |(8)供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備?。 。ǎ保矗┤米贤夥治鰞x     ?。?br/>?。?br/>?。ǎ梗┫驹O(shè)施(高壓滅菌鍋| ?。ǎ保担┳贤夥止?、熒光分光光度計 |
?。            。 。                。?br/>?。?br/> |(10)有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施| ?。ǎ保叮┟笜?biāo)儀、同位素檢測儀  ?。?br/> |-------------|--|-----------------|--
 |(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備| ?。ǎ保罚┢渌          。?br/>---------------------------------------

  注:欄目不夠請另附頁

 附表2—6   提交文件、證件和上級主管部門意見




------------------------------------
申請母嬰保健技術(shù)|
服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記|
提交的文件、證件|
名稱     ?。?br/>--------|---------------------------
       ?。?br/>上級主管部門簽署|
       ?。?br/>  意  見 ?。?br/>       ?。         ∧辍 ≡隆 ∪铡   ?(章)
------------------------------------


 附表2—7    審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批




------------------------------------
     ?。?br/>  審查  |
     ?。?br/>     ?。?br/>  人員 ?。?br/>     ?。?br/>      |
  意見 ?。?br/>      |      簽字:      年  月  日
------|-----------------------------
     ?。?br/> 主管領(lǐng) ?。?br/>     ?。?br/> 導(dǎo)意見 ?。?br/>      |      簽字:      年  月  日
------|-----------------------------
      |
  局長 ?。?br/>     ?。?br/>  核批  |
     ?。     『炞郑骸     ∧辍 ≡隆 ∪?br/>------------------------------------


 附表2—8        核準(zhǔn)登記事項




------------------------------------
登記號(醫(yī)療機構(gòu)):□□□□□□□□□□□□□□□□□□
------------------------------------
醫(yī)療保健機構(gòu)類別:          |名稱:
------------------------------------
地址:                    郵編:□□□□□□
------------------------------------
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):       ?。兄菩问剑?br/>------------------------------------
服務(wù)對象:
------------------------------------
服務(wù)方式:
------------------------------------
申請技術(shù)服務(wù)審批項目:
------------------------------------
核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項目:
------------------------------------


 附表2—9      核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)


           執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況


------------------------------------
批準(zhǔn)文號|              ?。藴?zhǔn)日期|
------------------------------------
領(lǐng)證人簽字:            領(lǐng)證日期:
------------------------------------
發(fā)證人簽字:            發(fā)證日期:
------------------------------------
登記文件、|
證件、資料|
歸檔情況?。        n案管理人員簽字:    年  月  日
-----|------------------------------
醫(yī)療保健 |
機構(gòu)開展 |
母嬰保健 |
技術(shù)服務(wù) |
登記、公?。?br/>告、刊登?。?br/>情況記錄?。     ∮涗浫撕炞郑骸      ∧辍 ≡隆 ∪?br/>-----|------------------------------
  備 ?。?br/>    ?。?br/>  注 ?。?br/>------------------------------------


 附表3:     母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請回執(zhí)



  編號:
_______:
  年  月  日報我處(科)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請收到》。請于日內(nèi)做好接受考核準(zhǔn)備,定于  月  日上、下午前去你院實地考核。
  申請技術(shù)服務(wù)項目:
  考核項目如下:
                       此復(fù)
                    ?。撸撸撸撸撸撸邒D幼處(科)章
                        年  月  日

 附表4:      母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可批準(zhǔn)書



  批準(zhǔn)文號:  字?。ā。〉凇 √?br/>________:
  經(jīng)核準(zhǔn)同意開展下列技術(shù)服務(wù)項目:
 ?。?、婚前醫(yī)學(xué)檢查
  2、結(jié)扎手術(shù)
  3、終止妊娠手術(shù)
 ?。础a(chǎn)前診斷
 ?。?、遺傳病診斷
  6、
  7、
  本批準(zhǔn)書有效期自    年  月  日起,
         至    年  月  日止。

          批準(zhǔn)機關(guān): ?。ㄕ拢?br/>            年  月  日

 附表5:    母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書



 申 請 單 位                   (章)

 法 定 代 表 人                 (章)
  (主要負(fù)責(zé)人)
 登 記 號
       □□□□□□□□□□□□□□□□□□

 申請日期          年  月  日

             中華人民共和國衛(wèi)生部制

 附表5—1         填表說明



 ?。保吮頌獒t(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗時專用。
  2.附表5—2 醫(yī)療保健機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法(暫行)》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。
 ?。常奖恚怠病‰`屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,只能填一個。
 ?。矗奖恚怠病∷兄菩问健≡诤竺娴睦ㄌ栔刑顚憫?yīng)選項目的號碼,只能填一個。
  5.附表5—2 服務(wù)對象 填寫要求同4。
 ?。叮奖恚怠病》ǘù砣恕♂t(yī)療保健機構(gòu)為法人單位的,填寫其法定代表人姓名;不屬于法人單位的,填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。
  7.附表5—3 在每項空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。
 ?。福奖恚怠场∪藛T情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外,只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。
 ?。梗奖恚怠础≡O(shè)備 醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn),逐項填寫。

 附表5—2       醫(yī)療保健機構(gòu)簡況




---------------------------------------
機構(gòu)名稱             |機構(gòu)評審批準(zhǔn)等級: 級 等
---------------------------------------
登記號      □□□□□□□□□□□□□□□□□□
---------------------------------------
所有制形式(1)全民(2)集體?。ǎ常┧饺恕。ǎ矗┲型夂腺Y合作(5)其他(?。?br/>---------------------------------------
隸屬?。ǎ保┲醒雽佟。ǎ玻┦ ⒆灾螀^(qū)、直轄市屬?。ǎ常┲陛犑袇^(qū)、省轄市、地區(qū)(
盟)屬關(guān)系?。ǎ矗┦≥犑袇^(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (
7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬  ?。ǎ福┐鍖佟。ǎ梗┢渌            。ā。?br/>---------------------------------------
主管單位名稱
---------------------------------------
服務(wù)對象?。ǎ保┥鐣。ǎ玻﹥?nèi)部?。ǎ常┚惩馊藛T (4)社會+境外人員( )
---------------------------------------
機構(gòu)地址
---------------------------------------
電話         ?。鼈髡妗        。]政編碼    □□□□□□
---------------------------------------
  ?。彰     ⌒詣e  □男□女  |?。彰  ⌒詣e  □男□女
 法?。鳎?br/> 定?。錾暝隆   I(yè)        |要|出生年月    專業(yè)
 代 |------------------|負(fù)|--------------
 表?。殑?wù)      職稱       ?。?zé)|職務(wù)      職稱
 人?。耍?br/>   |最高學(xué)歷             ?。。罡邔W(xué)歷
---------------------------------------
服務(wù)方式    □社區(qū)母嬰保健□門診 □住院□家庭病床  □巡診  □其他
---------------------------------------
床位數(shù)
---------------------------------------
備注
---------------------------------------


 附表5—3         人員情況




------------------------------------
職工總數(shù)      其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)      行政后勤人員數(shù)
------------------------------------
婦 女|主任醫(yī)師?。敝魅吾t(yī)師 |主治醫(yī)師 | 醫(yī) 師 |醫(yī)士 |
保 ?。?br/> 科 |    ?。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
兒 童|主任醫(yī)師?。敝魅吾t(yī)師 |主治醫(yī)師 | 醫(yī) 師?。♂t(yī)士|
?!〗。?br/> 科 |    ?。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
婚 檢|主任醫(yī)師 |副主任醫(yī)師 |主治醫(yī)師?。♂t(yī) 師?。♂t(yī)士|
  ?。?br/>?!】疲?女  男 | 女   男 |女  男 | 女 男?。∧校?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
 婦 |主任醫(yī)師 |副主任醫(yī)師 |主治醫(yī)師?。♂t(yī) 師 | 醫(yī)士|助產(chǎn)士
 產(chǎn) |-----|------|-----|-----|---|---
 科?。    。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
 兒?。魅吾t(yī)師?。敝魅吾t(yī)師?。髦吾t(yī)師?。♂t(yī) 師?。♂t(yī)士|
  ?。?br/> 科 |    ?。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
遺 傳|主任醫(yī)師?。敝魅吾t(yī)師?。髦吾t(yī)師 | 醫(yī) 師?。♂t(yī)士|
  ?。?br/>科 室|    ?。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
泌 尿|主任醫(yī)師?。敝魅吾t(yī)師?。髦吾t(yī)師 | 醫(yī) 師?。♂t(yī)士|
  ?。?br/>專 科|    ?。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
 檢 |主任檢驗師|副主任檢驗師|主管檢驗師|檢 驗 師|檢驗員|
 驗?。?br/> 科?。    。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
醫(yī) 技|主任技師 |副主任技師 |主管技師 | 技 師?。夹g(shù)員|
  ?。?br/>科 室|    ?。     。    。    。  。?br/>---|-----|------|-----|-----|---|---
護 理|主任護師 |副主任護師 |主管護師?。∽o 師?。∽o士|護理員
  ?。?br/>專 業(yè)|     |      |    ?。    。  。?br/>------------------------------------


 附表5—4    母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況




---------------------------------------
  婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備    ?。校ǎa(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備    ?。校?br/>               |數(shù))|                ?。鼣?shù))
---------------|--|-----------------|--
 |(1)婦科檢查臺、檢查床 | ?。ǎ保滦统曉\斷儀       |
?。?br/>?。ǎ玻┠小⑴闄z常規(guī)器械?。 。ǎ玻┢胀p目、三筒研究顯微鏡 ?。?br/>設(shè)|-------------|--|-----------------|--
 |(3)聽診器、血壓、體重計| ?。ǎ常└羲脚囵B(yǎng)箱、恒溫干燥箱 ?。?br/>?。?br/>?。ǎ矗┗灪停毓鈾C輔助設(shè)備|  |(4)普通電冰箱、普通離心機  ?。?br/>備|-------------|--|-----------------|--
?。ǎ担┢渌       。 。ǎ担┳詣蛹兯翩y器、負(fù)壓吸引器?。?br/>?。?br/> |終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備 ?。校ǎǎ叮┏瑑艄ぷ髋_        ?。?br/>?。            。鼣?shù))|
?。?br/>項|(1)手術(shù)床、器械臺、柜 | ?。ǎ罚┐笕萘科胀?、臺式高速離心機 |
 |-------------|--|-----------------|--
?。ǎ玻┴?fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備| ?。ǎ福┑蜏仉姳?、恒溫水浴箱   |
?。?br/>目|(3)照明燈、紫外線消毒燈| ?。ǎ梗┑蛪?、高壓電泳儀      |
?。?br/>?。ǎ矗┏S孟舅幤坊蛑苿。 。ǎ保埃┖銣厮u床、恒溫震蕩器 |

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