“過度醫(yī)療”是被夸大了嗎？

今年初以來，四川綿陽“走廊醫(yī)生”蘭越峰引發(fā)的風(fēng)波愈來愈受關(guān)注。2月22日，四川省綿陽市第10次發(fā)布關(guān)于綿陽第一人民醫(yī)院的調(diào)查報(bào)告，認(rèn)為未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療亂象。為什么會(huì)有如此違背民眾觀感的結(jié)論？

蘭越峰反抗醫(yī)院體制，“過度醫(yī)療”并不是最初的旗號(hào)

自從去年有關(guān)媒體報(bào)道以來，四川綿陽第一人民醫(yī)院的“走廊醫(yī)生”蘭越峰便出了名。在許多人眼中，她就是那個(gè)為患者利益說話，而不惜得罪領(lǐng)導(dǎo)、得罪同事，反抗整個(gè)醫(yī)院體制的英雄——她勇敢地“揭穿了醫(yī)院為創(chuàng)收誘導(dǎo)患者進(jìn)行過度醫(yī)療的事實(shí)”，勇敢地揭發(fā)院長在購買醫(yī)療設(shè)備時(shí)涉嫌腐敗。在央視包括《焦點(diǎn)訪談》在內(nèi)的節(jié)目都以她作為報(bào)道對(duì)象時(shí)，她的聲望達(dá)到了頂點(diǎn)。而院長王彥銘涉嫌違紀(jì)被調(diào)查，更進(jìn)一步反證了蘭越峰說法的真實(shí)性。

不過，即便如此，綿陽市政府組織的調(diào)查組，仍然強(qiáng)調(diào)綿陽第一醫(yī)院不存在“過度醫(yī)療”現(xiàn)象；已站在民眾反面的醫(yī)院同事，不惜罷工，也要走上街頭要求院方開除蘭越峰。這究竟是什么原因？

不少這次事件的觀察者指出，即便是央視把綿陽第一人民醫(yī)院作為了“過度醫(yī)療”的典型，這里也大有可議之處。微博上的知名醫(yī)生“燒傷超人阿寶”便指出，在去年5月媒體采訪報(bào)道她之前，“走廊醫(yī)生的微博幾乎沒有提過度醫(yī)療四字，而只是反反復(fù)復(fù)的說院長涉黑貪腐，逼的很多職工家破人亡”。在綿陽第一人民醫(yī)院看來，蘭越峰經(jīng)常提出兩個(gè)要求：恢復(fù)她超聲科主任職務(wù)，醫(yī)院必須讓前夫和她復(fù)婚。醫(yī)院認(rèn)為，在媒體報(bào)道前，蘭越峰的事和“過度醫(yī)療”沒有關(guān)系。

蘭越峰宣稱的“過度醫(yī)療”案例，被很多醫(yī)生質(zhì)疑

“走廊醫(yī)生”蘭越峰

那蘭越峰在媒體上宣稱的“過度醫(yī)療”案例，是否站得住腳？不少醫(yī)生認(rèn)為，蘭越峰舉的好幾個(gè)案例都不靠譜。

例如，蘭越峰在接受采訪中曾說,“醫(yī)生為了做手術(shù)，讓其出有問題的超聲報(bào)告，她說冠心病該先做心電圖和超聲檢查，確診了才收住院，否則違反醫(yī)療程序！”有醫(yī)生就指出，冠心病確診的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影,而冠狀動(dòng)脈造影是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的介入性檢查,住院檢查無可非議。這位醫(yī)生還指出,住院檢查醫(yī)保報(bào)賬比例高于門診檢查，根本不是損害患者利益的方案。

蘭越峰在媒體上還介紹過一個(gè)例子，稱2009年5月中旬，在給一位53歲的住院病人會(huì)診時(shí)，她發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生已經(jīng)給病人開好了手術(shù)單：下肢血管手術(shù)和安裝心臟起搏器。蘭越峰稱，“一個(gè)下級(jí)醫(yī)生，請(qǐng)我會(huì)診，就說，蘭主任，有一個(gè)正常人，先收住院，我已經(jīng)安排手術(shù)了”，她就奇怪，“怎么可能為正常人會(huì)診？先收住院，先預(yù)設(shè)診斷”。“醫(yī)生甚至告訴她，你可不可以給我寫點(diǎn)問題?！?/p>

但據(jù)調(diào)查組心內(nèi)科專家歐寧的說法，他調(diào)取了2009年、以及近三年人民醫(yī)院安裝心臟臨時(shí)起搏器的全部病歷，根據(jù)醫(yī)學(xué)規(guī)范逐個(gè)比對(duì)核查，沒有發(fā)現(xiàn)過度使用心臟臨時(shí)起搏技術(shù)的現(xiàn)象。有醫(yī)生在網(wǎng)上發(fā)帖抨擊蘭越峰，“B超室主任替代心血管醫(yī)生妄下結(jié)論……真正受害的到底是誰呢？”

在央視的節(jié)目中，蘭越峰出示了多份錯(cuò)誤檢查的報(bào)告?！氨热?，檢查部位是婦科，下面描述內(nèi)容卻出現(xiàn)前列腺；檢查部位是心臟，超聲描述內(nèi)容又說起了腎臟……”這看起來是說明醫(yī)院在進(jìn)行“過度體檢”的鐵證。

但據(jù)調(diào)查組的說法，蘭越峰一直不配合把證據(jù)展示出來，連復(fù)印件也不肯。而且這些檢查單上也沒有醫(yī)師簽字，懷疑是打印有問題被棄置的版本。

綿陽第一人民醫(yī)院收入的增加，不見得是因?yàn)檎T導(dǎo)患者過度醫(yī)療

蘭越峰還提到了醫(yī)院創(chuàng)收的例子，認(rèn)為近年綿陽第一人民醫(yī)院效益大幅提升，原因就在于迫使患者接受過度醫(yī)療。但知名醫(yī)改專家朱恒鵬發(fā)現(xiàn)，綿陽第一人民醫(yī)院的業(yè)務(wù)增長其實(shí)并不是很夸張，2013年的業(yè)務(wù)收入是2004年的4.28倍，年均增長速度為17.53%；然而，全國衛(wèi)生總費(fèi)用從2003年的6584.1億元增加到2011年的24268.78億元，年均增長率還要高，達(dá)到17.71%。換言之，綿陽第一人民醫(yī)院的收入增長并不算很讓人驚奇的數(shù)字。

朱恒鵬進(jìn)一步解釋稱，這17.71%的增長率，主要原因也在于三點(diǎn)：1、民眾收入增長速度就很快；2、醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全覆蓋且保障水平迅速提高；3、這一階段是新型大型醫(yī)療設(shè)備、新型高級(jí)耗材及藥品應(yīng)用的高速增長階段，顯著推高了醫(yī)療費(fèi)用增速。相比之下過度醫(yī)療只是較為次要的原因。

理論上，“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”的確存在

許多醫(yī)患矛盾的根源就在醫(yī)患信息不對(duì)稱

朱恒鵬的這個(gè)說法，或許絕大多數(shù)網(wǎng)友都很難買賬。在多數(shù)人眼里，綿陽政府調(diào)查組否認(rèn)存在“過度醫(yī)療”，再怎么說也是挑戰(zhàn)常識(shí)，所以即便蘭越峰的說法看起來有些問題，但絕大多數(shù)人還是支持蘭越峰。畢竟，醫(yī)院或者說醫(yī)生亂開藥、“誘導(dǎo)患者需求”是許多人切身體會(huì)過的，由此衍生的荒唐事件也層出不窮。例如，男子體檢有的被檢出“婦科未見異?！保械母纱嗑捅粰z出婦科病。

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，醫(yī)生往往的確會(huì)有“過度醫(yī)療”傾向，原因在于醫(yī)生和患者在醫(yī)療信息方面的嚴(yán)重不對(duì)稱。只有醫(yī)生知道患者需要什么樣的醫(yī)療手段，一旦有利可圖，醫(yī)生往往就有使用較貴的藥，較好的檢查儀器。

也正是因?yàn)槿绱?，人們也普遍?jiān)信“醫(yī)生誘導(dǎo)患者進(jìn)行過度醫(yī)療”已經(jīng)是個(gè)很嚴(yán)重的問題。

但實(shí)際中，這種誘導(dǎo)需求會(huì)被制約

然而，理論上一定會(huì)存在的“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”，在實(shí)踐中并不是理所當(dāng)然就會(huì)存在。

國外大量的實(shí)證分析表明，醫(yī)生誘導(dǎo)需求在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療行為中并不是普遍存在的， 它只是意料中偶爾發(fā)生的案例， 或者是經(jīng)濟(jì)學(xué)家理想化推論而已。著名的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家紐豪斯1992年在蘭德公司的資助下所做的研究表明： 根據(jù)對(duì)美國從1940 年到1990 年醫(yī)療費(fèi)用增長率進(jìn)行的研究， 通過老齡化、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及、國民收入增加、醫(yī)療生產(chǎn)率的提高以及醫(yī)生數(shù)量增加個(gè)方面分析其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲的貢獻(xiàn)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 醫(yī)療生產(chǎn)率的提高即醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步是醫(yī)療費(fèi)用增長的主要原因， 至于我們所關(guān)注的醫(yī)生誘導(dǎo)行為——醫(yī)生數(shù)量增加并沒有對(duì)美國醫(yī)療費(fèi)用的增長具有意料之中的影響， 貢獻(xiàn)度幾乎為零。

原因何在？

首先，即便醫(yī)生給患者開出的醫(yī)療方案性價(jià)比不高，必要性也低，但很多患者仍然愿意并傾向于做這樣的治療，這樣就不能稱之為“誘導(dǎo)需求”或者說“過度醫(yī)療”。

其次，由于醫(yī)患間“信息不對(duì)稱”這一點(diǎn)廣為人知，這造成兩個(gè)效應(yīng)，一是患者對(duì)醫(yī)生有防備心理，因此會(huì)盡各種可能爭取了解到更多的信息，二是醫(yī)生這方面也要擔(dān)心利用信息優(yōu)勢誘導(dǎo)需求會(huì)被別人發(fā)現(xiàn)，因此不敢有太過分的舉動(dòng)。

最后，還需要相對(duì)完善的監(jiān)督制度和保險(xiǎn)制度。歐美普遍推行管理醫(yī)療制度， 由健康維持組織負(fù)責(zé)同醫(yī)生交涉， 醫(yī)生行為受到健康維持組織的監(jiān)管， 由于該組織派出的具有醫(yī)療背景的專業(yè)人員的嚴(yán)格審查， 導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者的影響力比較弱。 這樣的機(jī)制有效避免了醫(yī)療過程中產(chǎn)生的信息不對(duì)稱， 對(duì)抑制醫(yī)生誘導(dǎo)需求發(fā)揮了非常重要的作用。另外，美國的醫(yī)保制度也給醫(yī)生亂開藥堵上了一道口子——如果醫(yī)生亂開貴價(jià)藥，不符合相應(yīng)的診療標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司是有權(quán)拒絕報(bào)銷的。

但中國的國情，決定醫(yī)生的行為更容易使患者得到“過度醫(yī)療”

然而在中國，醫(yī)生誘導(dǎo)需求造成的“過度醫(yī)療”的確是一個(gè)不爭的事實(shí)，典型例子是抗生素和輸液的濫用。這與中國醫(yī)院和醫(yī)生長期處于強(qiáng)勢地位有關(guān)，這使得患者不僅在獲得信息上處于弱勢地位，在權(quán)利保障方面也沒有辦法去對(duì)抗醫(yī)生的誘導(dǎo)。打抗生素和點(diǎn)滴，對(duì)于普通感冒患者來說毫無必要，而且是有害的。但許多醫(yī)生往往不基于對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，而是圖省事的態(tài)度就給患者打抗生素和點(diǎn)滴。

此外，由于針對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制度還不完善，趨利心理仍然對(duì)患者“過度醫(yī)療”的形成產(chǎn)生了較大作用。對(duì)于醫(yī)生而言，開較貴的藥幾乎是一種慣性，而即便患者有不滿，但在買了藥后對(duì)此也無可奈何。

“過度醫(yī)療”在中國還有一個(gè)很基本的癥結(jié)，就是長期形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度下，如朱恒鵬所說——“舉例說明，患者A到醫(yī)院看病，假設(shè)他得的是普通感冒，最優(yōu)治療方法既不需要吃藥也不需要設(shè)備檢查。其看病的最高支付意愿是500元，如果沒有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，醫(yī)院和醫(yī)生就直接收他500元診療費(fèi)，即不開藥也不做設(shè)備檢查，僅建議他“回家好好休息，喝點(diǎn)姜湯”?，F(xiàn)在政府規(guī)定診療費(fèi)（掛號(hào)費(fèi)）只能是5元，要是僅收這5元錢，不開藥不檢查，醫(yī)院很快就關(guān)門倒閉。此時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生的做法是收5元掛號(hào)費(fèi)，然后給患者開495元他本不需要的藥品。獲得二三百元的賣藥收益，維持醫(yī)院的生存和發(fā)展。所謂過度用藥就是這樣產(chǎn)生的?！?/p>

當(dāng)然，假如監(jiān)督制度沒有完善，那么即便完全廢除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，趨利心理可能仍然會(huì)讓一些高診金醫(yī)生開高價(jià)藥。所以兩者還得結(jié)合來推行。

最后，學(xué)習(xí)國外，引入相對(duì)完善的第三方醫(yī)療保險(xiǎn)制度，監(jiān)督醫(yī)生的開藥行為，也能對(duì)“過度醫(yī)療”現(xiàn)象形成很大的抑制。

結(jié)語

在中國，“過度醫(yī)療”是一個(gè)顯著存在，但又存在一定程度夸大的事實(shí)。我們反對(duì)隨意誘導(dǎo)開藥、誘導(dǎo)體檢，但若真碰上疑難雜癥，也不應(yīng)隨意懷疑醫(yī)生說法，否則再出現(xiàn)類似 “ 8毛錢治好十萬元的病”的幻象，就得不償失了。