近幾年來，隨著醫療事故糾紛的增多，引發了人們對1987年國務院頒布的《醫療事故處理辦法》的爭議。爭議的焦點主要集中在：一、對醫療事故的鑒定和確認；二、醫療事故的賠償范圍與數額。隨著各地法院對該類案件的審判結果的大相徑庭，使得《醫療事故處理辦法》的適用陷入了十分尷尬的境地，歷史條件的變化使其先天不足暴露無遺，要求對其進行修改的呼聲越來越高，人們都期望著一部新的《醫療事故處理辦法》盡快出臺。本期視點聚焦醫療事故糾紛，法學專家、律師以“法言法語”對醫療糾紛的處理細說一二……

　　醫療事故賠償案件的數量近幾年來在我國呈現上升趨勢，法官在審理這類案件時，主要的依據是1987年6月29日國務院頒布的《醫療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）。但是，十多年來社會經濟條件發生了巨大變化，這部法規已經不能滿足民眾對自我權利保護的要求，法官們開始突破《辦法》的界限，向《民法通則》、《合同法》、《消費者權益保護法》等法律尋找審判依據和賠償依據，籍此把握個人、醫療部門和社會利益的兼顧及三方責任的平衡。由此在法律適用上產生了諸多矛盾。

　　一、民事基本法——《民法通則》的效力優位

　　根據《辦法》的規定，醫療事故是指“在診療護理過程中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷功能障礙的”情形。也就是說，構成醫療事故至少要符合三個要件：（一）行為人#醫療人員，主觀心理狀態是過失，包括失職和技術過失。前者構成責任事故，后者構成技術事故。（二）有損害結果。即當病人死亡、殘廢、組織器官損傷功能障礙之情形發生時，才可能構成醫療事故，若醫療人員的過失僅導致病人病情延誤惡化、精神傷害痛苦、財產損失，則不屬于醫療事故。（三）二者要有因果關系。醫務人員的過失行為直接造成病人傷亡的，才能確定為醫療事故，若醫務人員的過失行為僅是致害的近因或間接原因，則也不屬于醫療事故。《辦法》第十八條規定：“確認為醫療事故的，可以根據事故等級、情節和病員的情況給予一次性經濟補償。補償標準，由省、自治區、直轄市人民政府規定。”可見，《辦法》對醫療事故的這一嚴格限定，直接影響到了受害人請求民事賠償的權利。在眾多的醫療責任案件中，許多當事人受到的傷害雖沒有達到《辦法》所規定的程度，但確實是因為醫療機構的不負責任而引起的，如果嚴格適用《辦法》之規定，對受害人顯然不公平。與此相應，刑法規定醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人員死亡或嚴重損害就診人員身體健康的行為屬于醫療事故罪。這與《辦法》對民事賠償的規定沒有明顯的區別，必然造成民刑不分，以民事責任代替刑事制裁的惡果。我國首例涉嫌醫療事故的案件最后擱淺就是佐證之一（法律與生活》1999年第五期第17頁）。所以有必要重新界定醫療責任的范圍，以便充分保護受害人的權利。

　　醫療診治的本質應是民事活動，它構成完整的民事法律關系。在這個法律關系中，醫療機構與病人之間主體獨立、地位平等，不存在著任何行政上的隸屬關系，即使病人對醫院有服從和配合，那也只是醫療規律的要求，并不影響其民事活動性質。所以醫療責任案件符合《民法通則》的適用范圍。《民法通則》的基本原則可以直接適用，特別是民法上的公平、正義、誠信、善良等基本價值應該貫穿于醫療過程的始終。然而，《辦法》對醫療事故的界定，在很大程度上減輕、免除了醫療機構一方的責任，限制、剝奪了受害人一方的權利，不符合《民法通則》的基本精神。根據《立法法》之規定，法律的效力高于行政法規，二者相抵觸的時候，優先適用法律。故受害人只要因為醫療行為受到人身傷亡和財產損失，都可以依《民法通則》向醫療機構主張賠償，受害人向法院起訴的，法院應當受理。

　　一般認為醫療賠償責任屬于典型的責任競合的情形，受害人可以自由選擇對自己最有利的方式要求賠償。問題是，由于現實中一些醫療機構官僚作風嚴重，甚至缺乏職業道德，漠視病人的利益，導致社會輿論非常大。于是有人提出對醫療賠償案件應該適用《消費者權益保護法》，實施懲罰性賠償制度。《消費者權益保護法》第二條規定：“消費者為生活需要購買、使用商品或接受服務，其權益受法律保護。”如果把醫療機構對病人的診治看作是在提供醫療服務，把病人向醫療機構繳納的治療費看作是病人為獲得服務而支付的對價，那么醫療糾紛似乎可以適用《消費者權益保護法》。可是，《消費者權益保護法》制定的目的是為了平衡消費者與經營者之間的權利義務關系，而經營者是指以營利為目的，從事商品生產和銷售以及提供服務的人。雖然在市場經濟條件下，醫療機構不可否認地具有營利性，但也不能因此而抹煞它的公益性，恰恰相反，我們更希望醫療機構是公益的。救死扶傷對醫療人員來說不僅是法律義務，更是一種道德要求，所以當醫療機構違背了最基本的道德底線的時候，民憤才如此之大。如果僅僅為了要適用懲罰性賠償制度就把醫療機構界定為經營者，把醫生與病人的關系等同于經營與消費的關系，將會違背中華民族傳統的道德觀，也會限制受害人尋求保護的手段，更會影響公益性事業的發展。

　　二、全面的賠償——精神損害賠償責任的引入

　　目前，我國對醫療事故的賠償通常采用兩種方法。一是按照《辦法》第十八條之規定，給予受害人一次性經濟補償。這種“一次性經濟補償”缺乏合理有力的理論依據，違背公平、正義和善良風俗，在審判實踐中受到了極大的批判，正逐步退出歷史舞臺。二是依照《民法通則》所確定的填補原則來補償受害人的損失。《民法通則》第一百一十九條規定：“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，并應當支付喪葬費、死者生前扶養的人必要的生活費等費用。”在具體操作上一般參考《道路交通事故處理辦法》的賠償標準執行。

　　填補式的賠償方法是對“一次性經濟補償”的超越，極大地提高了受害人的賠償標準，具有積極意義，但是它將責任人的賠償額度規定為以受害人的實際損失為限，而“實際損失”又在《民法通則》和《道路交通事故處理辦法》中被限定在醫療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費、喪葬費、死者生前扶養的人必要的生活費這幾項上，這就排除了受害人及其親屬要求賠償從受害之日到獲得賠償這段時間內的其他損失的權利，如營養費、索賠費以及巨大的精神痛苦，為伸張正義而花去的時間、精力等。所以對受害者而言，填補原則不能從根本上補償受害人所遭受到的一切損失。

　　在這種情況下，為了給予受害人更全面的賠償，法官和學者們傾向于采用精神損害賠償和懲罰性賠償的方式。精神損害賠償在我國被限定在侵權責任領域，但有些法院的判決在合同責任中也采用了該制度。懲罰性賠償僅在《消費者權益保護法》中略有體現，目前尚處于探討階段。

　　就我國的民事責任體系而言，立即采用懲罰性賠償制度的可能性不大，而精神損害賠償可適用的范圍又很狹隘，主要體現在侵害人格權的案件中。但是，現有的司法判例已經在實踐中擴大了精神損害賠償的范圍，并且得到了社會的普遍承認，醫療責任賠償完全可以吸納和引入。在賠償金額上，法官可以依自由裁量權適當提高數量，以精神損害賠償代替懲罰性賠償，既保護了受害人的權益，又懲罰了引發責任事故的醫療機構，督促類似單位恪盡職守。

　　三、便利的索賠——嚴格責任歸責原則的確立

　　依《辦法》之規定，受害人必須證明“醫務人員在診療護理中有過失”，否則醫療機構不承擔責任。這種以過錯責任為歸責原則的方式對受害人不公平，不利于法院查清事實、分辨是非。因為醫療過程要求有高深的專業知識，一般的病人都不具備，難以從技術上確認醫療機構有過失。其次，診療過程中的各種原始資料本為醫療機構保管，如果醫療機構不配合，受害人根本找不到確鑿證據。再次，醫療機構在整個醫療過程中處于主動地位，它既是治療風險的控制者，也是控制風險的獲利者，理應由它來對自己的行為舉證。最后，病人進入醫院，將自己的生命、健康托付給醫療機構，醫療機構應該盡最大注意義務。所以，《辦法》采用過錯原則，為受害人尋求法律救濟設置了一道不可跨躍的溝壑，于情于理于法均不相容。也有人認為，《辦法》第四條規定“醫療單位和衛生行政部門對發生醫療事故或可能是醫療事故的事件，必須作好調查研究工作”表明我國對醫療事故賠償案件采取的是過錯推定原則，實踐中有些法院也以此來斷案。但是，這個解釋比較牽強，從字面上看不出它們之間的邏輯關系，因而缺乏說服力。

　　如前文所述，醫療責任屬于典型的侵權責任與違約責任競合的情形。在責任競合的情況下，行為人的行為具有雙重性，既符合侵權責任的構成要件，也符合違約責任的構成要件。我國法律充分尊重當事人的意志，允許受害人在侵權責任與違約責任競合的情況下，自由選擇其一來提出請求。那么醫療責任案件的受害人可以選擇一種對自己最有利的方式索賠。從歸責原則上看，侵權法沒有將醫療侵權列為特殊侵權行為之列，在客觀上否認了嚴格責任與過錯推定責任的適用，對受害人不利。《合同法》采用嚴格責任原則，規定“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。”按此原則，受害人只要能證明在醫療過程中確實有人身傷亡或財產損失，不論醫療機構有無過錯，均有權要求賠償。顯然提起違約之訴可以減輕受害人的舉證責任，索賠之路比提起侵權之訴平坦得多。并且，《合同法》第112條規定：“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，在履行義務或采取補救措施后，對方還存在其他損失的，應當賠償損失。”這一條款將受害人要求賠償的范圍擴大到《民法通則》第119條規定的補償范圍之外，在實踐中有些個案把精神損害賠償也包括在內，這就更有利于保護受害人的權利了。所以從目前的立法現實來看，適用《合同法》無疑可以使受害人得到相對全面的保護。

　　誠然，廣大民眾最渴望的還是盡快出臺一部完整的合理的公平的正義的醫療事故賠償法，以全面規治目前較為混亂的醫療賠償秩序。我們也期待早日完善立法，使醫療案件的處理有法可依，有章可循，并建議新的立法確立四項原則：一是在醫療機構與病患者的關系上，給予病患者——弱者優位保護的原則；二是對醫療責任事故的受害人給予全面賠償的原則；三是醫療責任事故的舉證責任倒置——嚴格責任原則；四是醫療責任事故的鑒定中立——鑒定單位從醫療衛生行政部門或醫療機構剝離的原則。