在線咨詢
律師在線
點擊咨詢
意見反饋
回到頂部
寧波
非法用工單位職工勞動能力鑒定申請表要如何寫
填表時間：年月日
傷者姓名
姓別
男
身份證號
住址
******市*****鎮****村
聯系電話
受傷部位
右手拇指
受傷時間
2005年12月31日
單位名稱
***市************廠
經營者姓名
單位地址
*****省***市**鎮**村
聯系電話
非法用工單位類別
(√)無營業執照或未依法登記、備案;()其他：;
()被依法吊銷營業執照或撤銷登記、備案。
工作經歷、受傷過程及診治情況
本人于***年12月31日17時15分許，在***市***村****廠車間操作機床******時，不慎被沖壓床壓傷右手拇指，送塘廈****醫院治療。
確認鑒定標準
本人請求市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定國家標準(GB/T16180—1996)》對本人進行勞動能力障礙等級鑒定。
傷者簽名：日期：年月日
調解部門意見
該受傷職工因工作原因受到事故傷害屬實，建議勞動能力鑒定機構對其作出傷殘等級評定。
(蓋章)年月日
社保部門意見
根據《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規定，建議東莞市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定國家標準(GB/T16180—1996)》對傷殘者進行勞動能力障礙等級鑒定。
(蓋章)年月日
注意事項
1、村勞動站在對非法用工單位傷亡人員賠償問題調解前需要進行等級評定的，由村勞動站在“調解部門意見”欄蓋章，再由申請人交社會保障分局蓋章后出具鑒定介紹信;社會保障分局在對非法用工單位責令賠償前需要進行等級評定的，則直接在“社保部門意見”欄蓋章后出具鑒定介紹信。
2、傷者鑒定時應向醫務鑒定機構提交《鑒定介紹信》、本表、身份證及相關診斷證明及醫學檢查結果復印件(原件備查)、3R傷情彩照2張。
該內容對我有幫助 贊一個
我有類似問題？馬上聯系律師
律霸用戶端下載
及時查看律師回復
掃碼APP下載
掃碼關注微信公眾號
勞資糾紛處理流程有哪些
2021-01-03贍養糾紛的法律依據
2021-02-02行政處理是否有時效限制
2021-03-23預售合同沒訂立是否適用定金罰則
2021-02-21股權轉讓后的股權比例不變屬于股權變更信息嗎
2020-12-23通報批評是什么處分
2021-02-16婚前財產離婚后能分嗎
2020-12-26交通事故的賠償調解程序是如何規定的?
2020-12-1565歲老人房子還可以抵押貸款嗎
2020-12-22當事人能否當庭變更訴訟請求
2020-12-14房屋中介違約應該怎么賠償
2021-01-04工傷已經痊愈可以解除合同嗎
2020-11-16勞務用工和合同用工是什么意思
2021-03-04什么是勞務經濟
2020-12-21勞動糾紛多久過起訴期
2021-02-28上班路上被車撞傷屬于意外傷害保險理賠范圍嗎
2021-03-24飛機停飛延誤險賠償標準
2021-03-05保險合同標的是什么
2021-03-17購買保險后進行理賠需要準備哪些
2021-02-10保險合同終止多久可以復效
2020-12-26