保監(jiān)發(fā)〔2008〕42號(hào) 各保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司： 　　為規(guī)范保險(xiǎn)公司開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，促進(jìn)業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系發(fā)揮更積極作用，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下： 　　一、本通知所稱健康保障委托管理業(yè)務(wù)，是指保險(xiǎn)公司接受政府部門、企事業(yè)單位等團(tuán)體客戶的委托，為其提供方案設(shè)計(jì)、咨詢建議、委托基金管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付等經(jīng)辦管理服務(wù)。 　　保險(xiǎn)公司依據(jù)委托管理合同，開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，收取委托管理費(fèi)用，不承擔(dān)委托基金的虧損和盈余。 　　二、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)與委托人簽訂委托管理合同，列明雙方的權(quán)利和義務(wù)，明確雙方的法律關(guān)系。 　　三、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合《健康保險(xiǎn)管理辦法》第八條規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的各項(xiàng)條件，并在開辦地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)或營銷服務(wù)部和相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)合作網(wǎng)絡(luò)。 　　四、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的，應(yīng)由總公司開發(fā)產(chǎn)品，并向中國保監(jiān)會(huì)備案。備案材料應(yīng)不遲于產(chǎn)品銷售后7日內(nèi)報(bào)送中國保監(jiān)會(huì)。備案產(chǎn)品名稱應(yīng)符合以下一般格式： 　　保險(xiǎn)公司名稱+說明性文字+健康保障委托管理產(chǎn)品 　　五、備案時(shí)，應(yīng)向中國保監(jiān)會(huì)提交下列材料一式三份： 　　（一）《健康保障委托管理產(chǎn)品備案報(bào)送材料清單表》，加蓋保險(xiǎn)公司公章； 　　（二）委托管理合同文本； 　　（三）本公司法律責(zé)任人的聲明書； 　　（四）產(chǎn)品可行性報(bào)告； 　　（五）包含所有報(bào)告材料電子文檔的光盤或者磁盤； 　　（六）中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他材料。 　　委托管理合同文本應(yīng)當(dāng)至少包括委托人、受托人、委托管理內(nèi)容、委托管理期限、管理費(fèi)用、雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任等內(nèi)容。 　　六、開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照總公司報(bào)備的“健康保障委托管理產(chǎn)品”，簽訂委托管理合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。總公司應(yīng)當(dāng)對委托管理合同的簽訂進(jìn)行指導(dǎo)。 　　七、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，以委托基金及增值額作為理賠限額。如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)節(jié)余，節(jié)余部分滾存下一年度；如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)不足，應(yīng)由委托人予以彌補(bǔ)，保險(xiǎn)公司不得墊付基金。 　　委托人將委托基金劃歸保險(xiǎn)公司管理的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立單獨(dú)賬戶管理基金。根據(jù)委托人的委托，保險(xiǎn)公司可以對委托基金進(jìn)行投資管理，但不得對委托基金提供增值保證。如果賬戶有節(jié)余，而委托人在下一保單年度不再進(jìn)行委托管理的或合同履行期間委托人要求終止合作的，保險(xiǎn)公司應(yīng)以轉(zhuǎn)賬或支票方式將余額轉(zhuǎn)入委托人賬戶。 　　八、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際成本情況，收取委托管理費(fèi)用。管理費(fèi)用可按比例或約定金額從委托基金中提取，或由委托人另行支付。 　　委托管理費(fèi)用可以根據(jù)管理成本進(jìn)行浮動(dòng)，浮動(dòng)辦法應(yīng)當(dāng)在委托管理合同中列明。 　　九、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，不需計(jì)提保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金，不納入保險(xiǎn)公司償付能力監(jiān)管范圍。 　　十、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循積極穩(wěn)妥、量力而行、收支平衡的原則，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)精算管理、風(fēng)險(xiǎn)管理和理賠管理的優(yōu)勢，保證委托基金安全，并注重提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，完善業(yè)務(wù)管理流程，簡化理賠手續(xù)，縮短等待時(shí)間，不斷提高客戶滿意度。 　　十一、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，建立醫(yī)療信息共享機(jī)制，提高委托基金的使用效率。 　　十二、保險(xiǎn)公司在開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的同時(shí)，可以為委托人提供承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)保障的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，但應(yīng)分別簽訂委托管理合同和保險(xiǎn)合同。 　　保險(xiǎn)公司可以開展健康保障委托管理與健康保險(xiǎn)相結(jié)合的業(yè)務(wù)，此業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)拆分管理的，分別按照有關(guān)健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康保險(xiǎn)的規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)品管理；不應(yīng)拆分的，按健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行管理。 　　十三、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，在本通知下發(fā)前已開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，按照原合同約定執(zhí)行。 　　 　　附件：1、健康保障委托管理業(yè)務(wù)產(chǎn)品備案報(bào)送材料清單表 　　　　　2、法律責(zé)任人聲明書 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年六月二日