各省、自治區、直轄市衛生廳局(衛生計生委)，新疆生產建設兵團衛生局：

　　為有效應對人感染H7N9禽流感疫情，進一步做好人感染H7N9禽流感病例的醫療救治工作，我委組織國家人感染H7N9禽流感臨床專家組，結合現有病例診療經驗，對《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)》進行了修訂、完善，形成了《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版)》。現印發給你們，供醫療機構在人感染H7N9禽流感臨床診療工作中參考使用。

　　2013年4月2日印發的《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)》(衛發明電〔2013〕5號)同時廢止。

　　附件：人感染H7N9禽流感診療方案.doc

　　http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/04/20130410212136993.doc

　　國家衛生和計劃生育委員會辦公廳

　　2013年4月10日

　　附件

　　人感染H7N9禽流感診療方案

　　(2013年第2版)

　　人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省先后發生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均為散發病例。

　　早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。

　　一、病原學

　　禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型(H1～H16)和9個N亞型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。

　　禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

　　二、流行病學

　　(一)傳染源。目前已經在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F尚無人際傳播的確切證據。

　　(二)傳播途徑。經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。

　　(三)高危人群 。在發病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養殖、販運、銷售、宰殺、加工業等人員。

　　三、臨床表現

　　根據流感的潛伏期及現有H7N9禽流感病毒感染病例的調查結果，潛伏期一般為7天以內。

　　(一)癥狀、體征和臨床特點。

　　患者一般表現為流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發展迅速，多在5-7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰;可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現縱隔氣腫、胸腔積液等。

　　(二)實驗室檢查。

　　1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。

　　2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

　　3.病原學及相關檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本送指定機構檢測。

　　(1)甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。

　　(2)核酸檢測。對患者呼吸道標本采用real time PCR(或RT-PCR)檢測H7N9禽流感病毒核酸。

　　(3)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

　　(4)動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

　　(三)胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。

　　(四)預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷。根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

　　1.流行病學史。發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。

　　2.診斷標準。

　　(1)疑似病例：符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。

　　(2)確診病例：符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

　　重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。

　　(二)鑒別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。

　　五、治療

　　(一)對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。

　　(二)對癥治療?？晌?、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。

　　(三)抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物(見附件)。

　　1.抗病毒藥物使用原則。

　　(1)在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。

　　(2)抗病毒藥物應盡量在發病48小時內使用。重點在以下人群中使用：

　　①人感染H7N9禽流感病例;

　?、诩仔土鞲胁《究乖焖贆z測陽性的流感樣病例;

　?、奂仔土鞲胁《究乖焖贆z測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：

　　A.有密切接觸者(包括醫護人員)出現流感樣癥狀者;發生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例;

　　B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例;

　　C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例;

　　D.其他不明原因肺炎病例。

　　(3)對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發病超過48小時亦可使用。

　　2.神經氨酸酶抑制劑：

　　(1)奧司他韋(Oseltamivir)：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次;體重15-23Kg者，予45mg每日2次;體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次;體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

　　(2)扎那米韋(Zanamivir)：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。

　　(3)帕拉米韋(Peramivir)：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。

　　輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。

　　3.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議單獨使用。

　　(四)中醫藥治療。

　　1.發熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者：

　　疫毒犯肺，肺失宣降證。

　　癥狀：發熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑數。治法：清熱解毒，宣肺止咳。

　　參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。

　　金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g

　　知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g

　　黃芩15g、生甘草6g

　　水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服一次。

　　加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

　　中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

　　中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。

　　2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：

　　疫毒壅肺，內閉外脫證。

　　癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。

　　治法：解毒瀉肺，益氣固脫。

　　參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。

　　生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g

　　生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g

　　山萸肉15g、西洋參15g

　　水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。

　　加減：

　　高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸;

　　肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;

　　咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉;

　　口唇紫紺者加益母草、黃芪、當歸。

　　中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

　　3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用。

　　(五)加強支持治療和預防并發癥。注意休息、多飲水、增加營養，給予易消化的飲食。密切觀察，監測并預防并發癥?？咕幬飸诿鞔_繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。

　　(六)重癥病例的治療。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其它并發癥的患者應積極采取相應治療。

　　1.呼吸功能支持：

　　(1)機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。

　?、贌o創正壓通氣：出現呼吸窘迫和(或)低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創通氣。但重癥病例無創通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創通氣。

　?、谟袆撜龎和猓鸿b于部分患者較易發生氣壓傷，應當采用ARDS保護性通氣策略。

　　(2)體外膜氧合(ECMO)：傳統機械通氣無法維持滿意氧合和(或)通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。

　　(3)其他：傳統機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。

　　2.循環支持：加強循環評估，及時發現休克患者。早期容量復蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學監測并指導治療。

　　3.其他治療：在呼吸功能和循環支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態的監測及治療;預防并及時治療各種并發癥尤其是醫院獲得性感染。

　　六、其它

　　嚴格規范收治人感染H7N9禽流感患者醫療機構的醫院感染防控措施。遵照標準預防的原則，根據疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據《人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南(2013年版)》的相關規定。

　　七、轉科或出院標準

　　(一)因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續2次陰性后，可轉出隔離病房至相應病房或科室進一步治療。

　　(二)體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續2次陰性，可以出院。

　　附件：有疫情地區人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖

　　附件

　　有疫情地區人感染H7N9禽流感

　　早檢早治流程圖

　　流感樣病例

　　采集呼吸道標本

　　甲型流感病毒抗原快速檢測

　　抗病毒治療 陽性 陰性 抗病毒治療

　　核酸檢測、病毒分離

　　陽性 陰性

　　確診病例 排除人感染H7N9禽流感

　　A.有密切接觸者(包括醫護人員)出現流感樣癥狀者;發生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例;

　　B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例;

　　C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例;

　　D.其他不明原因肺炎病例。