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天津市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知

來源: 律霸小編整理 · 2020-11-24 · 8105人看過
        各區(qū)、縣人民政府,各委、局,各直屬單位:   市人力社保局、市衛(wèi)生局、市財政局、市食品藥品監(jiān)管局、市發(fā)展改革委擬定的《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們,請照此執(zhí)行。   二○一○年六月三十日   天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法   第一章 總則   第一條 為了維護(hù)基本醫(yī)療保險(以下簡稱醫(yī)保)運(yùn)行秩序和基金安全,規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為,促進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè),根據(jù)有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。   第二條 本辦法適用于對本市范圍內(nèi)參加醫(yī)保人員(以下簡稱參保人員)就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療、定點(diǎn)零售藥店售藥和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)行為的監(jiān)督管理。   第三條 醫(yī)保就醫(yī)診療監(jiān)督管理堅持行政監(jiān)管與社會監(jiān)督相結(jié)合,堅持法制化、規(guī)范化、科學(xué)化和公開、公正、公平的原則,引導(dǎo)各方自我約束、自我管理。   第二章 定點(diǎn)管理   第四條 市人力社保部門應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定,遵循區(qū)域布局合理、醫(yī)療質(zhì)量擇優(yōu)的原則確定醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,下同)。   第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確下列內(nèi)容:   (一)協(xié)議雙方法人基本情況;   (二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍;   (三)醫(yī)?;鸾Y(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn);   (四)協(xié)議雙方不能履行服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任;   (五)協(xié)議中止、解除、終止的條件;   (六)協(xié)議有效期限;   (七)應(yīng)當(dāng)約定的其他內(nèi)容。   第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件:   (一)具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有軍隊單位對外有償服務(wù)許可證和有償收費(fèi)許可證;   (二)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn);   (三)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》(國務(wù)院令第149號)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》(衛(wèi)生部令第35號)、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》(國家食品藥品監(jiān)管局令第26號)等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;   (四)嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市價格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。   第七條 屬于公共衛(wèi)生服務(wù)體系的城鄉(xiāng)社區(qū)(村)衛(wèi)生站(室)實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)管理,其人員、財務(wù)、票據(jù)、藥品、信息化系統(tǒng)等應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。   第八條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)具備下列條件:   (一)持有藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照;   (二)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī);   (三)能夠保證醫(yī)保用藥的質(zhì)量和品種,為參保人員提供合理用藥咨詢服務(wù);   (四)嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市價格主管部門規(guī)定的藥品價格政策;   (五)具備及時為參保人員提供處方外配服務(wù)的能力;   (六)具備與藥品零售調(diào)劑業(yè)務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員,保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗。   第九條 申請成為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)向所在區(qū)縣人力社保部門提交必要的證明和相關(guān)材料。初步審查合格的,由市人力社保部門進(jìn)行公示考察。公示考察期為6個月,公示考察期內(nèi)按照定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行管理,但不與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。   第十條 考察的主要內(nèi)容包括:   (一)與醫(yī)保定點(diǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度的建立和落實(shí)情況;   (二)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)建設(shè)或醫(yī)保管理人員配備情況;   (三)醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)情況,包括醫(yī)院管理系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算準(zhǔn)備情況等;   (四)所屬工作人員對醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定掌握情況;   (五)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況;   (六)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)量、結(jié)構(gòu)及藥品銷售情況;   (七)醫(yī)療服務(wù)資源實(shí)際利用情況;   (八)患者滿意率測評情況。   第十一條 公示考察期滿后,市人力社保部門組織醫(yī)保政策、經(jīng)辦、信息化等方面專家和參?;颊叽磉M(jìn)行驗(yàn)收,對驗(yàn)收合格的,頒發(fā)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)證書,同時向社會公布。   第十二條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)證書有效期為3年,期滿前3個月內(nèi)辦理續(xù)期手續(xù);未辦理續(xù)期手續(xù)的,期滿后定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)證書自動失效。   第十三條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的合并、分立或機(jī)構(gòu)名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務(wù)對象、機(jī)構(gòu)等級等情況經(jīng)市衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門批準(zhǔn)變更的,定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件,及時到市人力社保部門重新辦理資格審核手續(xù),市人力社保部門應(yīng)當(dāng)于10個工作日內(nèi)審核完畢。   第十四條 市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門每年向社會公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄。   第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理   第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的服務(wù)范圍為參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù),實(shí)行計算機(jī)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)管理,并嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)范,對超出衛(wèi)生部門審批準(zhǔn)入的,醫(yī)?;鸩挥柚Ц丁?   第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)誠信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行期間,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為:   (一)將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?;鹬Ц?   (二)利用參保人員醫(yī)保憑證,通過編造就診記錄等非法手段,騙取醫(yī)保資金;   (三)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷;   (四)將不符合門診特殊病登記條件的,通過偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門診特殊病并給予治療,騙取醫(yī)保資金;   (五)偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù),不按規(guī)定時限銷毀票據(jù);   (六)轉(zhuǎn)借POS機(jī)(醫(yī)保費(fèi)用信息化結(jié)算終端)給非定點(diǎn)單位或個人使用;   (七)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi);   (八)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī),將科室出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)開展診療活動;   (九)將未經(jīng)備案的醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用套用備案醫(yī)師名義申報,騙取醫(yī)保資金;   (十)以天津市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名義做廣告;   (十一)違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的行為;   (十二)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。   第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本辦法第十六條規(guī)定行為之一的,經(jīng)市人力社保部門認(rèn)定,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,中止期為3個月以上12個月以下,并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)整改。情節(jié)嚴(yán)重的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的,或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的,市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門可以不再將其列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄。   第十八條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信等級管理,具體辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。   第四章 定點(diǎn)零售藥店管理   第十九條 納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的零售藥店應(yīng)當(dāng)誠信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行期間,定點(diǎn)零售藥店及其工作人員不得有下列行為:   (一)不按外購處方明確的品種、規(guī)格、劑型、劑量出售藥品;   (二)編造、變造外購處方,騙取醫(yī)保資金;   (三)將非醫(yī)保支付的藥品或其他物品替換為醫(yī)保支付的藥品出售,騙取醫(yī)保資金;   (四)將未參保人員藥品費(fèi)以參保人員名義申報,騙取醫(yī)保資金;   (五)利用參保人員醫(yī)保憑證,通過編造購藥記錄等非法手段,騙取醫(yī)保資金;   (六)偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓定點(diǎn)零售藥店專用票據(jù),不按規(guī)定時限銷毀票據(jù);   (七)編造、變造票據(jù)及藥品費(fèi)明細(xì)等醫(yī)保有關(guān)材料,騙取醫(yī)保資金;   (八)藥品的實(shí)際金額與票據(jù)、申報金額不符,處方日期與票據(jù)日期不符且超過3天以上(特殊情況須有醫(yī)師說明);   (九)將未經(jīng)備案的藥師為參保人員服務(wù)發(fā)生的藥品費(fèi)套用備案藥師名義申報,騙取醫(yī)保資金;   (十)將定點(diǎn)零售藥店出租或承包給非定點(diǎn)零售藥店;   (十一)以天津市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名義做廣告;   (十二)違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的行為;   (十三)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。   第二十條 定點(diǎn)零售藥店有本辦法第十九條規(guī)定行為之一的,經(jīng)市人力社保部門認(rèn)定,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,中止期為3個月以上12個月以下,并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間,定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)整改。情節(jié)嚴(yán)重的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的,或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的,市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門可以不再將其列入定點(diǎn)零售藥店名錄。   第二十一條 實(shí)行定點(diǎn)零售藥店誠信等級管理,具體辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。   第五章 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)管理   第二十二條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定,自覺規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購銷行為,認(rèn)真履行醫(yī)保誠信義務(wù)。   第二十三條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)應(yīng)當(dāng)誠信履行職責(zé),不得有下列行為:   (一)編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明;   (二)不核實(shí)患者醫(yī)保身份;   (三)不經(jīng)參?;颊呋蚱浼覍偻猓褂梅轻t(yī)保支付的藥品和檢查、治療項目;   (四)將醫(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品;   (五)將非醫(yī)保支付的病種和診療項目篡改為醫(yī)保支付的項目;   (六)以為參?;颊咧委煘槊_具藥品處方或購藥憑證,串通參?;颊卟蝗∷幎鴥稉Q現(xiàn)金或有價證券;   (七)開具虛假處方,虛報基本醫(yī)療、生育保險有關(guān)材料;   (八)不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施;   (九)故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥;   (十)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。   第二十四條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)有本辦法第二十三條規(guī)定行為之一、情節(jié)嚴(yán)重的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以隨時終止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資格,追回騙取的醫(yī)保資金,限期整改。情節(jié)特別嚴(yán)重的,可以不再列入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄。   第二十五條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)履行醫(yī)保誠信服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行評估,評估結(jié)果納入定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)誠信等級評定內(nèi)容。對評估不合格的,不列入下一年度醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄。   第六章 參保人員管理   第二十六條 參保人員應(yīng)當(dāng)履行誠信義務(wù),自覺接受監(jiān)督管理。   第二十七條 參保人員就醫(yī)、購藥不得有下列行為:   (一)冒用他人醫(yī)保憑證看病購藥;   (二)將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用;   (三)隱瞞、編造病史,篡改診療憑證;   (四)參保人員與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)共同采取報銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇;   (五)違規(guī)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保憑證;   (六)轉(zhuǎn)賣通過醫(yī)保資金報銷的藥品,謀取不正當(dāng)利益,造成醫(yī)保資金損失;   (七)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。   經(jīng)查證屬實(shí),參保人員有上述行為之一的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回騙取的醫(yī)保資金,并停止其刷卡報銷,改為全額墊付報銷。   第二十八條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)、舉報和經(jīng)辦等途徑,掌握參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策的情況。   第七章 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理   第二十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本市醫(yī)保經(jīng)辦管理的有關(guān)規(guī)定模范履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,公開經(jīng)辦程序,審核支付醫(yī)療費(fèi)用,全面履行經(jīng)辦職責(zé)。   第三十條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,主要包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行、信息化系統(tǒng)建設(shè)與管理、醫(yī)保結(jié)算管理、醫(yī)保服務(wù)等內(nèi)容。   第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及不履行職責(zé)的,由市人力社保部門責(zé)令其改正,并可追究其行政責(zé)任。   第八章 誠信督察管理   第三十二條 市和區(qū)縣的醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu),具體負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并組織對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)、參保人員的誠信督察工作。市醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)、參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況的監(jiān)督管理。區(qū)縣醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的一、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)、參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策情況的監(jiān)督管理,并接受市醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)指導(dǎo)和監(jiān)督。   第三十三條 加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。建立醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng),重點(diǎn)監(jiān)控參保人員就醫(yī)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的診療行為,特別要對就診次數(shù)、用藥種類和數(shù)量、次均費(fèi)用、醫(yī)學(xué)檢查等指標(biāo)發(fā)生情況進(jìn)行在線監(jiān)管。   第三十四條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報信箱,公開舉報電話,暢通社會監(jiān)督途徑。對查處違反醫(yī)保法規(guī)政策的重大案件提供主要線索和證據(jù)的舉報人,給予現(xiàn)金獎勵,并嚴(yán)格為舉報人保密。   第三十五條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)定期公開定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)醫(yī)保服務(wù)指標(biāo)情況、誠信等級評定情況。   第九章 醫(yī)保服務(wù)協(xié)議爭議調(diào)處   第三十六條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議過程中發(fā)生爭議的,可以向天津市基本醫(yī)療保險結(jié)算爭議調(diào)處委員會申請調(diào)處。   第三十七條 醫(yī)保服務(wù)協(xié)議爭議調(diào)處按照相關(guān)規(guī)定辦理。   第十章 附則   第三十八條 中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本辦法執(zhí)行。   天津市人力資源和社會保障局   天津市衛(wèi)生局   天津市財政局   天津市食品藥品監(jiān)督管理局   天津市發(fā)展和改革委員會   二○一○年四月二十三日

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