第 70 號 《鐵嶺市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》業經2008年5月14日鐵嶺市第五屆人民政府第49次常務會議審議通過，現予以公布，本辦法自2008年8月1日起施行。 市長　　　　 二00八年六月十七日 第一蘋 總 則 第一條 為保障城鎮非從業居民的基本醫療需求，建立覆蓋城鎮全體居民的社會醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》和《遼寧省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》，結合我市實際，制定本辦法。 第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)是指由政府組織實施、城鎮居民繳費和政府補助相結合，對城鎮居民住院和門診特殊疾病醫療費用實行社會統籌的醫療保險制度。 第三條 居民醫保應堅持以下原則：低水平起步，籌資水平、保障標準與各方承受能力相適應；重點保障城鎮居民大病醫療需求；以家庭(個人)繳費為主、政府補助為輔，對困難群體重點補助；政府組織，政策引導，參保自愿，逐步推進；以收定支，收支平衡，略有結余；統籌協調，各類醫療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。 第四條 本辦法適用于我市行政區域內，不在城鎮職工基本醫療保險制-度覆蓋范圍內的城鎮非從業居民。居民醫保實行統一政策，縣(市)區統籌，屬地管理。銀州區、鐵嶺經濟開發區、凡河新城區戶籍的城鎮居民實行市統籌。 第五條 勞動和社會保障行政部門是居民醫保工作的主管部門，負責有關政策的制定、組織、實施和協調工作。醫療保險經辦機構具體負責業務經辦和日常管理等工作；財政部門負責政府補助資金籌集以及預算安排各項管理經辦經費，建立基金財政專戶，對基金使用情況進行監督管理；衛生部門負責醫療服務監管，規范醫療服務行為；民政部門負責低保對象身份認定及協助組織參保工作；教育部門負責組織各類學校學生參加醫療保險；殘聯負責重度殘疾人身份認定及協助組織參保工作；公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據。 第六條 居民醫保醫療服務實行定點管理。醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構協議監督管理，確保基金合理使用。 第二章 參保范圍及申報程序 第七條 凡我市行政區域內具有非農業戶口的下列人員，均可依據本辦法參加居民醫保： (一)全日制大中專學校、技工學校、職業高中、普通高中、初中、小學在校學生； (二)學齡前兒童及未滿1 8周歲的非在校城鎮居民； (三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業城鎮居民； (四)非城鎮職工基本醫療保險范圍內的60周歲以上(含60周歲)老年人。 第八條 在異地享有養老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。 第九條 居民以社區為參保單位，由社區統一到醫療保險經辦機構辦理參保；學生以學校為單位，統一組織申報、辦理參保。新認定的低保對象、重度殘疾人，自認定的當月在社區或學校辦理參保身份變更手續。 經醫療保險經辦機構復核后，由所在統籌地區醫療保險經辦機構發給《醫療保險卡》，參保人持《醫療保險卡》到統籌地區指定代理銀行所屬儲蓄所核定繳費。 第十條 居民參加醫療保險應提供戶口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時提供低保證、殘疾證等相關證件，到戶籍所在社區辦理申報手續。 第十一條 居民在參加醫保同時，必須參加城鎮居民大額補充醫療保險。大額補充醫療保險由醫療保險經辦機構委托商業保險公司承辦。個人繳費標準為：學生繳費20元；其他人員繳費40元。 第三章 基金籌集 第十二條 居民醫保以個人繳費為主，政府適當補助。其繳費和補助標準為： (一)學齡前兒童、在校學生及未滿1 8周歲的非在校居民每人每年繳費標準80元，個人繳納40元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納20元，政府補助60元。 (二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業居民每人每年繳費標準280元，個人繳納240元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納100元，政府補助180元。 (三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費標準280元，個人繳納180元，政府補助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納80元，政府補助200元。 第十三條 有條件的用人單位對其職工供養的直系親屬可給予補助。 第十四條 城鎮居民醫保費實行年度預收制，由醫療保險經辦機構負責征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮居民繳納下一年度醫療保險費的繳費期。 第十五條 居民參保后符合規定轉為職工醫保或政府其他醫療保障方式的，不再享受居民醫保待遇，其繳納費用不予退還。 第十六條 居民參保后，出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫療保險關系自行終止，所繳費用不予退還。 第十七條 居民醫保繳費標準和政府補助標準，根據我市經濟發展和社會保險水平及基金收支情況適時調整，由勞動和社會保障部門、財政部門提出方案報市政府批準后執行。 第四章 基本醫療保險待遇 第十八條 居民住院和特殊疾病門診治療，執行國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目》和《醫療服務設施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項目，所發生醫療費用，從統籌基金中按規定的比例支付。 第十九條 居民住院和特殊疾病門診醫療費用，起付標準以下的由個人負擔，起付標準以上最高支付限額以下的，由醫保基金和居民個人按比例支付。參保居民首次住院起付標準為：一級醫院(含社區衛生服務中心)100元，二級醫院300元，三級醫院500元。年度內第二次及以后住院統籌基金起付標準下降20％。 年度內統籌基金最高支付限額為3萬元。 第二十條 居民年度內符合規定的住，院醫療費用，統籌基金支付比例標準為：社區衛生服務中心60％，一級醫院55％，二級醫院50％，三級醫院45％。 重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無勞動能力、無生活經濟來源、無法定贍養人住院發生的醫療費用，統籌基金支付80％，其個人負擔部分的醫療費，通過社會醫療救助解決。 第二十一條 居民患下列疾病門診醫療費用，納入醫保統籌基金支付范圍，統籌基金支付55％。年度內多次治療者，每年度只需交一次起付標準。 (--)各種惡性腫瘤放、化療； (二)尿毒癥透析治療； (三)器官組織移植抗排異治療 第二十二條 居民因病確需轉外住院治療者，須經當地最高等級醫院批準，報醫療保險經辦機構備案。統籌基金起付標準：省會城市為800元；轉往京、津、滬為1500元。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付45％。 第二十三條 居民參保連續繳費滿3年以上、5年以內(含5年)的，統籌基金支付增加2％；連續繳費滿6年以上(含6年)的，統籌基金支付增加5％。 第二十四條 居民發生醫保最高支付限額以上的醫療費用，通過大額補充醫療保險解決。大額補充醫療保險最高支付限額為7萬元。 第二十五條 居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內確診為傳染病需轉入專科醫院的可視為一次住院，統籌基金起付標準按醫院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時間確定。 第二十六條 居民醫保待遇起始時間：在校學生自參保繳費的當年9月1日至次年8月3 1日；其他城鎮居民自參保繳費的次年1月1日至12月31日。 居民醫保，在2008年10月3 1日前參保繳費的，次月起享受醫保待遇；在2008年10月3 1日之后一年內參保繳費的，設立醫保待遇等待期為3個月，一年后參保繳費的，設立醫保待遇等待期為6個月。 第二十七條 居民中斷繳費的，停止享受醫保待遇，中斷繳費期間所發生的醫療費用統籌基金不予支付，再次繳費的將按重新參保享受醫保待遇，并設立醫保待遇等待期6個月。 第二十八條 居民有下列情形之一的，醫療保險統籌基金不 (一)在非定點醫療機構治療的； (二)探親度假、旅游非突發性疾病； (三)在國外或港、澳、臺地區治療的； (四) 自傷、自殘、自殺的(精神病人除外)； (五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違反社會治安管理行為所致傷病的； (六)交通事故、意外傷害、醫療事故等由其他方承擔醫療費用賠償責任的； (七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進行治療的； (八)國家和省、市城鎮居民基本醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。 第五章 醫療費用結算 第二十九條 居民住院醫療費符合統籌基金支付范圍的，由定點醫療機構通過醫療保險業務應用軟件計算機網絡系統實時上傳到醫療保險經辦機構。居民出院結算醫療費用時，統籌基金起付標準以下和個人自付部分的醫療費用，由個人以現金方式與定點醫療機構結清。應由統籌基金支付的醫療費用，醫療保險經辦機構審核后，由財政專戶撥付。 第三十條 居民轉外住院治療期間，其醫療費用先由本人墊付，待治療后憑轉外手續，持有效證件及相關醫學資料與醫療保險經辦機構結算住院醫療費用。 第三十一條 居民在住院治療時，經定點醫療機構確認治療終結成立，仍不出院的，自住院治療終結之日起，統籌基金不予支付所發生的一切費用。 第三十二條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用時，先撥付統籌基金范圍的90％，其余lO％留作醫療服務質量保證金。保證金根據年終考核結果在次年3月31日前結算。 第六章 醫療服務管理 第三十三條 居民醫保醫療服務實行定點醫療機構管理，在定點醫療機構就醫時，須持《鐵嶺市城鎮居民基本醫療保險證》和《城鎮居民醫療保險IC卡》，否則不享受醫保待遇。 第三十四條 城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構同時作為居民醫保定點醫療機構。 第三十五條 定點醫療機構在接診時，應認真查驗參保人員的有效證件，發現有仿造、冒用或者涂改的，應予以扣留，并及時報醫療保險經辦機構處理。 第三十六條 醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂居民醫保醫療服務協議，明確各自的職責、權利和義務，加強對居民醫保醫療服務質量的考核監督管理。 第三十七條 居民醫保定點醫療機構要堅持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費"的原則，建立健全內部管理制度。 第七章 醫療保險基金管理 第三十八條 居民醫保基金的來源： (一)家庭(個人)繳納的基本醫療保險費； (二)各級政府投入的居民醫保補助資金； (三)醫保基金的利息和增值收入。 第三十九條 居民醫保基金納入社會保險基金財政專戶管理，實行獨立核算、專款專用，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財務會計制度和內部審計制度，并接受財政、審計部門的監督。 居民醫保基金及利息收入免征稅費。 第四十條 對弄虛作假、虛報冒領、惡意騙取醫保基金的，依法給予行政處罰，構成犯罪的依法追究刑事責任。 第四十一條 居民有權對居民醫保工作進行監督，有權查詢醫保費的繳納和享受醫保待遇等情況，有權對定點醫療機構和參保人的違法、違規行為進行舉報，勞動保障、監察部門接到舉報后應及時調查取證，并按有關規定處理。 第八章 附則 第四十二條 因重大疫情、災情及突發事件發生的居民醫療費用，由負責統籌的城鎮居民醫療保險經辦機構同級人民政府解決。 第四十三條 城鎮居民醫療保險卡使用、就醫管理、住院醫療費用結算、轉診轉院等，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。 第四十四條 本辦法由鐵嶺市勞動和社會保障局負責解釋。 第四十五條 本辦法自2008年8月1日起施行。