遼陽市人民政府令第102號 　　《遼陽市城鎮居民基本醫療保險辦法》業經2008年4月16日遼陽市第十四屆人民政府第2次常務會議討論通過，現予發布實施。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市長 唐志國 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年4月28日 　　第一條 為進一步完善醫療保險制度，建立覆蓋城鎮居民的醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據有關法律、法規、規章的規定，結合我市實際，制定本辦法。 　　第二條 在我市城市市級統籌區域（以下簡稱“城區”）范圍內城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮非從業人員參加城鎮居民基本醫療保險的，適用本辦法。 　　第三條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險（以下稱“城鎮居民醫保”），是指在政府及其部門組織下，居民個人和政府按照一定比例承擔特定的門診、住院醫療費用的保險制度。 　　第四條 城鎮居民醫保由政府和有關部門組織實施，遵循低水平起步，重點保障大病醫療需求，逐步提高保障水平，以收定支、收支平衡，參保自愿、參保居民權利義務對等和多渠道籌集資金，與經濟發展水平和居民承受能力相適應的原則。 　　第五條 市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮居民醫保的行政主管部門（以下稱“醫保主管部門”），負責城鎮居民醫保的政策制定、組織實施和監督管理等工作。其所屬的醫療保險經辦機構（以下稱“醫保機構”）具體負責承辦本統籌區域內城鎮居民醫保的參保資格審定、費用征繳、醫療費用支付、就醫管理等日常工作。 　　財政、衛生、民政、教育、公安、殘聯等部門和單位，在各自職責范圍內負責城鎮居民醫保的有關工作。 　　第六條 具有我市城區城鎮戶籍的居民（以下稱“居民”）符合下列條件之一的可以參加城鎮居民醫保： 　　（一）全日制中、小學校（包括中等專業學校）學生和0至18周歲的其他居民； 　　（二）男性18周歲以上、59周歲以下，女性18周歲以上、49周歲以下的低保人員、低保邊緣戶人員、非從業的二級以上重度殘疾居民； 　　（三）未享受養老金和退休金待遇的男性60周歲以上、女性50周歲以上不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的居民。 　　在校大學生的醫療保障按照國家和省有關規定執行。 　　第七條 城鎮居民醫保基金來源： 　　（一）參保居民繳納的基本醫保費； 　　（二）市、區政府補貼資金； 　　（三）按規定收取的滯納金； 　　（四）基金的利息收入； 　　（五）依法納入醫保基金的其他收入。 　　第八條 城鎮居民年醫保費用由居民個人和政府按照下列數額比例共同承擔： 　　（一）未成年人個人繳納40元，政府補貼40元。其中低保人員個人繳納16元，政府補貼64元；低保邊緣人員個人繳納30元，政府補貼50元。 　　（二）勞動年齡段內的低保人員、非從業的二級以上重度殘疾居民個人繳納180元，政府補貼120元；勞動年齡段內低保邊緣人員個人繳納210元，政府補貼90元。 　　（三）老年居民個人繳納200元，政府補貼100元。其中低保人員、二級以上重癥殘疾的老年人個人繳納80元，政府補貼220元；老年低保邊緣人員個人繳納160元，政府補貼140元。 　　參保居民在1個自然年度（學生按學年度計算）內住院醫療費用，統籌基金支付限額為3萬元（包括住院和門診規定病種費用）。 　　第九條 符合城鎮居民醫保條件的居民，應當持下列證明材料到所在社區辦理參保登記手續： 　　（一）戶口簿和身份證復印件各2份； 　　（二）近期免冠一寸照片4張； 　　（三）低保金額領取證或者低保邊緣戶救助證； 　　（四）殘疾人員證。 　　無行為能力人、重度殘疾人本人不能親自辦理登記的應當由其監護人或者其委托人代為辦理。 　　社區對居民提交的參保手續應當及時受理并進行審查，材料不齊全的應當當場一次告知居民需要補正的全部內容。材料齊全，符合參保條件的，應當于受理之日起3日內報街道辦事處，街道辦事處匯總后報區勞動和社會保障部門審批；不符合條件的，應當書面告知居民。 　　區勞動和社會保障部門對接收的登記資料應當在7日內進行復核，符合條件的，將有關資料統一匯總并報送到醫保機構。 　　學生由所在學校統一組織參保登記、信息采集、申報核定及信息變更等參保事宜。 　　第十條 參保居民辦理參保登記后，應當于每年10月1日至11月30日，持社區發給的《繳費通知書》在指定繳費期內到醫保主管部門指定的金融機構一次性足額繳存當期應繳的醫保費。 　　學生的醫保費，由所在學校協助醫保機構收取。 　　第十一條 醫保機構應當于居民繳費截止的30日內，根據有關匯總資料的情況，為參保居民制作《城鎮居民醫保證》和醫療卡，并通過社區發給參保居民。 　　第十二條 本辦法實施后遷入我市城區的，可以按照本辦法規定參加城鎮居民醫保。參保繳費2年內不享受政府補貼。 　　在異地享受養老金或者退休金待遇的人員，不適用本辦法。 　　第十三條 參加城鎮居民醫保的居民，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或者新型農村合作醫療。已經參加城鎮職工基本醫療保險人員，不得參加城鎮居民醫保。參加城鎮居民醫保的居民身份發生變更的，停保后可以參加城鎮職工基本醫療保險。 　　居民參保后轉為其他社會醫療保障形式或者戶籍遷出、注銷的，該項保險關系自行終止，所繳費用不予返還。 　　第十四條 政府補貼資金由市、區兩級政府按照5.5：4.5的比例承擔。補貼額度可以根據兩級財力狀況適時進行調整。 　　有條件的用人單位可對職工家屬個人繳費部分給予適當補助。 　　第十五條 政府補貼資金納入財政預算，并于居民醫保費按時足額繳納后，由市、區兩級財政根據醫保機構匯集后提供的數據，于30日內按照比例核撥。補貼資金統一劃入城鎮居民醫保統籌基金專戶。 　　第十六條 居民于取得參保資格之日起3個月內辦理參保繳費的，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。 　　本辦法實施前符合參保條件未在規定期限內參保的，取得參保資格之日起超過3個月后辦理參保繳費的，本辦法實施后戶籍從外地遷入我市并符合初次參保條件的人員，參保繳費后，其待遇等待期為6個月，等待期滿后，方可享受醫療待遇。 　　第十七條 參保居民不能按時足額繳納基本醫療保險費的，停止享受醫療保險待遇，再次繳費按照重新參保辦理，其待遇等待期為6個月。 　　第十八條 參保居民住院和在門診進行規定病種治療的，執行國家、省制定的有關藥品目錄、診療項目及服務設施范圍等規定。 　　第十九條 參保居民患病需要門診治療或者住院治療的，可以在醫保主管部門指定的定點醫療機構中自主選擇就診單位。參保居民就診或者治療時應當持本人醫保證、卡辦理登記手續，并由本人或者親屬、監護人在入院登記表上簽名。因急診住院未能及時使用醫保證、卡辦理住院登記的，應當在24小時內將本人的醫保證、卡交定點醫療機構補辦住院登記手續。不按照規定使用本人醫保證、卡辦理住院手續的，其發生的醫療費用不得從醫保基金中予以支付。 　　第二十條 參保居民住院治療發生醫療費用的起付標準按下列規定執行： 　　（一）未成年居民在社區醫療機構住院的為100元、在一級醫療機構住院的為200元、在二級醫療機構住院的為300元、在三級醫療機構住院的為500元； 　　（二）成年居民和老年居民在社區醫療機構住院的為200元，在一級醫療機構住院的為300元；在二級醫療機構住院的為400元；在三級醫療機構住院的為500元。 　　（三）因急診急救在非定點醫療機構治療的或者經批準轉到外地治療的為700元。 　　參保居民在同一自然年度多次住院的，起付標準不予降低。醫療費用在起付標準以下的，由個人支付。 　　第二十一條 精神病、乙型肝炎、肺結核患者在指定的專科醫療機構住院的，不設起付標準。 　　第二十二條 參保居民在定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用在起付標準以上最高支付限額以下的，按照下列比例分擔： 　　（一）在社區衛生服務機構住院的，統籌基金支付60％，個人負擔40％。 　　（二）在一級醫院住院的，統籌基金支付55％，個人負擔45％； 　　（三）在二級醫院住院的，統籌基金支付50％，個人負擔50％； 　　（四）在三級醫院住院的，統籌基金支付45％，個人負擔55％； 　　第二十三條 參保居民需要轉入上一級醫療機構治療的，應當經醫保機構指定的定點醫療機構辦理轉診、轉院手續，在轉出醫院發生的醫療費用，統籌基金支付比例按同等級醫療機構支付比例下降5％。 　　第二十四條 參保居民不在市定點醫療機構治療或者未經批準轉入其他醫療機構治療的，所發生醫療費用不得從醫保基金中支付。 　　第二十五條 患有門診規定病種的參保居民，應當到醫保經辦機構辦理規定病種確認、待遇申請、選擇就醫等手續。城鎮居民醫保門診規定病種管理辦法由醫保主管部門另行制定。 　　第二十六條 參保居民有下列情形之一的，就醫所發生的費用不予從醫保統籌基金中支付： 　　（一）在國外或者港、澳、臺地區治療的； 　　（二）打架斗毆、自殘、自殺、吸毒等違法犯罪和酗酒等行為致傷的； 　　（三）交通事故、醫療事故等致傷的。 　　第二十七條 城鎮居民醫保定點醫療機構由醫保主管部門按照規定的條件予以確定。被確定為定點醫療機構的，應當于該機構顯著位置懸掛醫保主管部門發給的定點醫療機構門牌。 　　第二十八條 醫保機構應當與定點醫療機構就開展城鎮居民醫保醫療的有關事項簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。 　　定點醫療機構開展醫療工作時，應當向住院的參保居民及時提供當日醫療費用清單明細。 　　第二十九條 定點醫療機構應當根據有關部門批準的收費項目收費，并且實行明碼標價，不得使用不合格的處方、單據和賬表；不得收治冒名頂替人員住院；不得串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務設施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務等列入醫療保險統籌基金支付范圍；不得超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥或者利用工作之便以參保居民名義開藥。 　　第三十條 參保居民不得將本人的醫保證、卡轉借他人就醫，不得仿造和涂改醫保證、卡，違者除追返醫療費用外，停止其醫保待遇，2年之內不允許其參加城鎮居民醫保。 　　第三十一條 醫保主管部門應當對醫保經辦機構和定點醫療機構辦理城鎮居民醫保工作和診療的情況進行監督、檢查，對違反本辦法的，應當及時處理。 　　參保居民和其他社會成員有權對城鎮醫保費收支、待遇給付和定點醫療機構醫療服務進行監督，認為有違法行為的，可以向醫保主管部門舉報。醫保主管部門應當及時受理舉報，并依法及時調整處理。情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。 　　第三十二條 城鎮居民醫保統籌基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。 　　第三十三條 參保居民中的低保人員、低保邊緣戶人員，在享受基本醫療保險待遇后的醫療救助問題，由民政部門會同有關部門另行制定辦法。 　　第三十四條 參加城鎮居民醫保的同時應當參加超限額補充醫療保險，具體辦法另行制定。 　　第三十五條 城鎮居民醫保的籌資標準、政府補貼標準、統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調整，由醫保主管部門根據上一年度醫保基金籌資和運行情況適時提出調整意見，報市政府批準后執行。 　　第三十六條 2008年當年首次參保的18周歲以下的非從業城市居民、成年居民及老年居民，參保時間為7月1日至9月1日，醫療保險費按照當年的1個季度收取，從2008年10月1日起享受1個季度的城鎮居民醫保待遇（住院治療起付標準減半）。在校學生首次參保繳納4個月城鎮居民基本醫療保險費，并同時預交下一年度醫療保險費，待遇標準按全年統籌基金最高支付金額的1/3計算，住院治療起付標準減半。 　　第三十七條 白塔區、文圣區、宏偉區、太子河區范圍內的城鎮居民醫保基金由市級統籌。 　　遼陽縣、燈塔市、弓長嶺區的醫保辦法由該縣（市）區自行制定。 　　第三十八條 本辦法自2008年7月1日起施行。