大冶市、陽(yáng)新縣、各區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)： 《黃石市城區(qū)城鎮(zhèn)低保對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹實(shí)施。 二〇〇七年十月二十六日 黃石市城區(qū)城鎮(zhèn)低保對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 第一章 參保范圍和對(duì)象 第一條 本市城區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的低保對(duì)象，均納入城鎮(zhèn)低保對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。其身份的核定，以每年10月底各城區(qū)（開(kāi)發(fā)區(qū)）民政部門(mén)核定的在冊(cè)名單為準(zhǔn)。 第二章 參保登記 第二條 凡符合條件的城鎮(zhèn)低保對(duì)象，按下列規(guī)定到戶(hù)籍所在地的社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)： （一）以家庭為單位申報(bào)。 （二）攜帶戶(hù)口薄、身份證、《黃石市城市低保戶(hù)救助證》、《黃石市城市低保人員醫(yī)療救助證》等證件，低保對(duì)象中的“三無(wú)”（無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)人、無(wú)勞動(dòng)能力）人員另需攜帶居住地街道辦事處出具的相關(guān)證明。 第三條 辦理參保登記手續(xù)的期限為每年的10月1日至10月31日，低保對(duì)象在規(guī)定期間內(nèi)辦理手續(xù)的，從當(dāng)年的11月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第四條 城鎮(zhèn)低保對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度動(dòng)態(tài)管理，參保后取消低保待遇的，當(dāng)年仍按本細(xì)則享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從次年起可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保年限合并計(jì)算。 第五條 社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站負(fù)責(zé)參保人員個(gè)人信息收集并負(fù)責(zé)錄入信息系統(tǒng)，填制《黃石市城區(qū)城鎮(zhèn)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，初審參保人員的參保資料及相關(guān)證明材料，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，為參保人員辦理參保手續(xù)。 第三章 基金籌集與管理 第六條 城鎮(zhèn)低保對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需統(tǒng)籌資金，由省、市財(cái)政及市民政部門(mén)醫(yī)療補(bǔ)助金分擔(dān)，低保對(duì)象個(gè)人不繳費(fèi)。籌資標(biāo)準(zhǔn)為低保對(duì)象每人每年140元，其中，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助100元，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助30元，市民政部門(mén)醫(yī)療補(bǔ)助金補(bǔ)助10元。 第七條 每年11月底前，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市財(cái)政部門(mén)報(bào)送下一年度用款計(jì)劃，市財(cái)政部門(mén)應(yīng)將市本級(jí)管理的城鎮(zhèn)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金及市民政部門(mén)低保人員補(bǔ)助資金落實(shí)到位，確保城鎮(zhèn)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)資金在12月31日前全額進(jìn)入財(cái)政基金專(zhuān)戶(hù)。 第八條 城鎮(zhèn)低保對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，設(shè)立財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)，單獨(dú)核算，專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。 第九條 城鎮(zhèn)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市民政局、市衛(wèi)生局、市審計(jì)局、市監(jiān)察局等部門(mén)共同負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的監(jiān)督檢查。 第十條 對(duì)城鎮(zhèn)低保對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中的違規(guī)違法行為，有關(guān)部門(mén)依照規(guī)定進(jìn)行處理，觸犯法律的移交司法部門(mén)依法追究有關(guān)人員的法律責(zé)任。 第四章 保險(xiǎn)待遇 第十一條 城鎮(zhèn)低保對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。參保繳費(fèi)額的10%配置個(gè)人帳戶(hù)，用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金用于支付住院（含惡性腫瘤的門(mén)診放化療、尿毒癥門(mén)診透析治療、器官或組織移植手術(shù)后門(mén)診使用抗排斥藥物治療三種門(mén)診大病）醫(yī)療費(fèi)用。 第十二條 參保人員在本市惠民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診、住院診療時(shí)，先享受惠民醫(yī)院優(yōu)惠政策，門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)全免，住院診查費(fèi)、注射費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、放射、B超、心電圖、常規(guī)化驗(yàn)等優(yōu)惠30%，醫(yī)療保險(xiǎn)甲類(lèi)藥品（含增補(bǔ)的嬰幼兒藥品）目錄的藥品進(jìn)院后的加成部分費(fèi)用全免，在享受惠民優(yōu)惠待遇基礎(chǔ)上，再按本細(xì)則規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo)其余醫(yī)療費(fèi)用。 第十三條 一個(gè)年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合支付范圍的住院（含三種門(mén)診大病）醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為每人每年2萬(wàn)元。 第十四條 享受三種門(mén)診大病的參保人員，其門(mén)診大病治療的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)60%。 第十五條 參保人員住院設(shè)立基金起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下為個(gè)人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下按比例報(bào)銷(xiāo)： （一）起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，低保對(duì)象中的“三無(wú)”人員（無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人、無(wú)收入來(lái)源）住院時(shí)不交起付費(fèi)。 （二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，惠民醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)60%，轉(zhuǎn)惠民醫(yī)院以外醫(yī)院及異地定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)40%。 第十六條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付： （一）低保對(duì)象未參保期間發(fā)生的費(fèi)用。 （二）在非定點(diǎn)惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用。 （三）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在惠民醫(yī)院以外定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用。 （四）未經(jīng)批準(zhǔn)備案在異地醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用。 （五）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》外的費(fèi)用。 （六）參保人員違法違規(guī)所致個(gè)人傷害。 （七）自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 （八）出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 （九）生育及保胎費(fèi)用。 （十）整形、美容手術(shù)費(fèi)用。 （十一）有第三者賠償責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 （十二）其他不符合城鎮(zhèn)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的費(fèi)用。 第五章 醫(yī)療管理 第十七條 城鎮(zhèn)低保對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市惠民醫(yī)院及惠民門(mén)診。 第十八條 參保人員須持《黃石市城市低保人員醫(yī)療救助證》到惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 第十九條 參保人員在本市惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用及住院費(fèi)用，屬個(gè)人自付的，由本人以現(xiàn)金支付給惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)；按惠民醫(yī)療辦法優(yōu)惠的部分醫(yī)療費(fèi)用，由市財(cái)政局與惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 第二十條 參保人員符合條件的，可享受下列三種門(mén)診大病待遇：惡性腫瘤的門(mén)診放化療、尿毒癥門(mén)診透析治療、器官或組織移植手術(shù)后門(mén)診使用抗排斥藥物治療。 第二十一條 參保人員患有三種門(mén)診大病，由本人或代理人填寫(xiě)《黃石市城鎮(zhèn)低保對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病門(mén)診醫(yī)療申請(qǐng)表》，附相關(guān)病歷資料和檢查化驗(yàn)報(bào)告單原件，經(jīng)社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站初審確認(rèn)后，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)檢查和專(zhuān)家會(huì)審，符合《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的通知》（黃勞社發(fā)〔2003〕54號(hào)）規(guī)定，發(fā)給《黃石市城鎮(zhèn)低保對(duì)象大病門(mén)診醫(yī)療證》，享受規(guī)定的門(mén)診大病醫(yī)療待遇。 享受三種門(mén)診大病待遇的參保人員可選擇一家定點(diǎn)惠民醫(yī)院（惠民門(mén)診）作為本人門(mén)診大病就診醫(yī)院，尿毒癥門(mén)診透析患者經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可轉(zhuǎn)市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。 第二十二條 參保人員住院和三種門(mén)診大病診療實(shí)行在惠民醫(yī)院首診、轉(zhuǎn)診制，受醫(yī)療條件所限或因病情需要、需轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療的，應(yīng)遵循先市內(nèi)后市外、逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則。 第二十三條 參保人員轉(zhuǎn)惠民醫(yī)院以外醫(yī)院住院治療，需經(jīng)主治醫(yī)師填寫(xiě)《黃石市城鎮(zhèn)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審核表》，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，院長(zhǎng)審核同意，報(bào)經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院。 轉(zhuǎn)院治療時(shí)間最長(zhǎng)為一個(gè)月，超出期限的，必須憑轉(zhuǎn)院治療病情證明，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期審批手續(xù)。出院后憑病歷資料、費(fèi)用明細(xì)及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票與轉(zhuǎn)院審批表等資料，及時(shí)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。 第二十四條 門(mén)診搶救與住院治療未間斷和批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市內(nèi)其他醫(yī)院治療的，均屬一次住院。 第二十五條 參保人員患危急癥，可在就近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，但應(yīng)由家屬憑急診證明在3個(gè)工作日內(nèi)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦急診登記手續(xù)，出院后憑病歷資料、費(fèi)用明細(xì)及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票與急診申請(qǐng)審核表等資料，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，其住院費(fèi)用按本細(xì)則轉(zhuǎn)院報(bào)銷(xiāo)規(guī)定辦理。 第二十六條 參保人員長(zhǎng)期駐外，需攜帶居住地的《暫住證》，到戶(hù)籍所在的社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理登記手續(xù)，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并限選定當(dāng)?shù)匾患一菝襻t(yī)院就診，所發(fā)生的符合支付范圍的門(mén)診大病和住院費(fèi)用，按本細(xì)則第二十五條處理。 長(zhǎng)期駐外人員在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，憑門(mén)診收據(jù)、病歷資料送市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，從本人個(gè)人帳戶(hù)中扣減，超支不補(bǔ)。 第二十七條 參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)用藥及醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目原則上限于黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類(lèi)用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍。因病情確需進(jìn)行特殊檢查、診療、用藥，經(jīng)醫(yī)院科主任建議、院長(zhǎng)同意方可使用，其自付部分費(fèi)用參照黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄規(guī)定辦理。 惠民醫(yī)院為參保人員使用的特殊用藥、治療、檢查費(fèi)用不得超過(guò)全年醫(yī)療費(fèi)用總和的5%。 第二十八條 參保人員在惠民醫(yī)院住院以及三種門(mén)診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在總量控制范圍內(nèi)采取普通病種據(jù)實(shí)、特殊病種限額和結(jié)算控制指標(biāo)相結(jié)合的結(jié)算方式，與惠民醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。 第六章 附則 第二十九條 參保居民有違規(guī)違法行為的，按照本細(xì)則、《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。 第三十條 大冶市、陽(yáng)新縣可參照本細(xì)則自行制定本地區(qū)城鎮(zhèn)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則。 第三十一條 本細(xì)則由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。 第三十二條 本細(xì)則自2007年11月1日施行。