泰政辦發[2007]45號 泰山區人民政府，市政府各部門、直屬機構，省以上駐泰單位： ? 《泰安市城區城鎮居民基本醫療保險實施細則》已經市政府批準，現印發你們，望認真貫徹執行。?? 二OO七年九月二十一日 泰安市城區城鎮居民基本醫療保險實施細則? 第一章 總 則? ? 第一條 　為認真貫徹落實《泰安市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》（泰政發〔2007〕58 號）,根據有關政策規定，結合實際情況，制定本細則。? 第二條 泰山區、市高新區和泰山景區范圍內（以下簡稱城區）的城鎮居民參加基本醫療保險適用本細則。 ? 第三條 市勞動保障局會同泰山區政府、市高新區管委會、泰山景區管委會負責城區城鎮居民基本醫療保險的組織實施，市醫療保險處負責業務經辦工作。 ? 泰山區、市高新區、泰山景區勞動保障部門（工作機構）協助做好城鎮居民基本醫療保險的經辦工作，城區街道辦事處（鄉、鎮）負責所轄城鎮居民參加基本醫療保險的具體實施。社區勞動保障服務機構負責城鎮居民基本醫療保險參保登記、保險費收繳以及相關的醫療服務管理等工作。?? 第二章 籌資標準? ? 第四條 城區城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集： ? （一）成年以上居民每人每年260元，未成年居民每人每年100元。? （二）對一般成年以上居民和未成年居民，政府每年按人均60元給予補助；對成年以上居民中的低保、重殘人員，每年按人均240元給予補助；對老年居民，每年按人均160元給予補助；對未成年居民中的低保、重殘人員，每年按人均90元給予補助。? （三）有條件的單位對其職工供養的直系親屬個人繳費部分，可給予適當補助。? ? 第三章 登記繳費? ? 第五條 符合參保條件的城鎮居民（在校學生和入托學齡前兒童除外），不受城區戶籍所在地限制，持有關證件統一到居住地社區勞動保障服務站辦理參保登記手續，填寫《泰安市城鎮居民參加基本醫療保險登記表》。? 城鎮居民辦理參保登記后，按勞動保障服務站審定的繳費數額，到指定銀行營業點繳納醫療保險費，并將銀行出具的繳款單交存勞動保障服務站。? 社區勞動保障服務站要及時將參保繳費人員的基礎信息錄入城鎮居民醫療保險信息系統，將有關證件表冊報街道辦事處（鄉、鎮）勞動保障服務所審核，經核準后報送市醫療保險處備案。? 第六條 各類學校、托幼機構（以下簡稱學校）的學生和學齡前兒童（以下簡稱學生），持有關證件統一在學校辦理參保登記，填寫《泰安市城鎮居民參加基本醫療保險登記表》，并由所在學校按規定的繳費標準代收醫療保險費，代收的醫療保險費直接存入指定銀行。? 學校要及時將參保人員基礎信息錄入市醫療保險處發放的數據軟盤，連同有關證件表冊、銀行出具的繳款單，報市醫療保險處審核確認。? 第七條 社區勞動保障服務站、學校等收繳單位，要認真審核參保人員的戶口簿、身份證以及低保、重殘人員的《城鎮居民最低生活保障證》、《殘疾人證》等有關證件，嚴格掌握有關條件和標準。對符合參保條件的納入參保范圍，屬于低保、重殘人員的經公示無異議后，按規定審定其繳費標準。經市醫療保險處審核，對不符合參保條件以及不符合低保、重殘人員標準的，責成收繳單位予以糾正。? 第八條 城鎮居民基本醫療保險費每年繳納一次，繳費期為每年9月1日至11月30日。參保人員從繳費次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。每年10月1日至次年的9月30日為一個醫療保險年度。 ? 第九條 在城鎮居民基本醫療保險實施當年符合參保條件未參保，以后年度參保繳費的，應當補齊自城鎮居民基本醫療保險制度實施以來應繳的基本醫療保險費，繳費6個月后方可按規定享受醫療待遇。中斷繳費的，重新參保時必須補齊欠費后才能按規定享受醫療待遇，欠費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。 ? 第十條 參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民，從業后參加城鎮職工基本醫療保險的，退休時可以將參加城鎮居民基本醫療保險期間的繳費額折抵為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。? 第十一條 已參加城鎮職工基本醫療保險的靈活就業人員，原則上不能參加城鎮居民基本醫療保險。確有困難要求參加的，經所在社區勞動保障服務站審核同意，報市醫療保險處批準后，參加城鎮居民基本醫療保險。? 第十二條 成年以上居民連續繳費達到3至5年的，住院統籌基金支付比例提高1％；連續繳費6至10年的，提高2％；連續繳費11至20年的，提高3％；連續繳費21年以上的，提高5％。?? 第四章 基本醫療保險待遇? ? 第十三條 對參保人員“三個目錄”范圍內發生的住院費用，統籌基金支付實行起付標準和年度最高支付限額制度。統籌基金的起付標準，是指統籌基金支付前先由個人自付的醫療費用額度，一、二、三級定點醫院每次住院的起付標準分別為200元、300元、500元。? 統籌基金的最高支付限額，是指一個醫療年度內發生的住院和門診大病醫療費用總額（不含統籌外項目的費用）。統籌基金的最高支付限額，成年以上居民為4萬元，未成年居民為8萬元。? 起付標準以上、最高支付限額以下符合規定的住院醫療費用，一、二、三級定點醫院，統籌基金分別按照65％、60％和55％的比例支付。? 第十四條 對參保人員患惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種大病需門診治療的，經本人申請，社區或學校審核，市醫療保險處批準，一個醫療年度內發生的符合規定的門診醫療費用，超過600元以上至最高支付限額以下部分，一、二、三級定點醫院，統籌基金分別按照65％、60％和55％的比例支付。? 第十五條 對成年以上居民在一個醫療年度內未發生住院和門診大病醫療費用的，下一年度可享受門診醫療補助。在本人選擇的定點社區醫療機構發生的門診費用，由統籌基金按30％的比例支付，一個醫療年度內的支付限額為50元。門診醫療補助其家庭其他參保成員也可使用，當年結余部分可結轉下年度。? 定點社區醫療機構要為參保人員建立健康檔案，提供預防保健、出診巡診等服務。 ? 第十六條 學生發生的無責任人的人身意外傷害事故，其門、急診費用，統籌基金給予50％的補助，每個醫療年度最高補助標準為1000元；全殘或死亡的，分別補助3000元、5000元。? 第十七條 參保人員轉診轉院以及急診住院，在城區外醫院發生的醫療費用，應首先自付費用的10％，并執行三級醫院起付標準，其余部分按規定結算。? ? 第五章 醫療服務管理? ? 第十八條 城鎮居民基本醫療保險實行定點就醫制度。定點醫療機構由市勞動保障局確定，統一向社會公布。市醫療保險處對定點醫療機構實行協議管理。? 第十九條 城鎮居民基本醫療保險實行首診制度。參保人員須就近選擇一家社區醫療機構作為首診定點門診，選擇一家二級及以下醫院作為首診住院定點醫院，服務期一年。服務期滿，參保人員可根據服務情況變更定點醫療機構。 ? 第二十條 參保人員在定點醫療機構住院、大病門診治療，就醫管理、費用結算等，參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的有關規定執行。 ? 第二十一條 參保人員因病住院，應到本人選擇的首診住院定點醫院就醫。因病情確需轉院的，首診定點醫院應按照逐級轉診、先市內后市外、先省內后省外的原則，及時辦理轉診及登記手續，報市醫療保險處備案同意。未按規定辦理轉院手續發生的醫療費用，統籌基金不予支付。? 第二十二條 參保人員發生急、危重病時，城區內可以直接就近住院治療，城區外可到當地鄉鎮以上公立醫院住院治療，5日內到本人首診定點醫院及市醫療保險處辦理備案手續。? 第二十三條 轉診轉院、急診的醫療費用，由參保人員首診定點醫院審核結算。對應由統籌金支付的醫療費用，首診定點醫院應在5個工作日內結算支付。 ? 第二十四條 有下列情形之一的，統籌基金不予支付：? （一）在非定點醫療機構發生的醫療費用； ? （二）中斷繳費期間發生的醫療費用；? （三）意外傷害發生的醫療費用（學生除外）；? （四）違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒等發生的醫療費用；? （五）自殺、自殘發生的醫療費用（非精神病）；? （六）出國以及到港、澳、臺地區期間發生的醫療費用；? （七）生育費用；? （八）交通事故、醫療事故以及其他責任事故發生的醫療費用；? （九）其他不符合城鎮居民基本醫療保險支付規定的醫療費用。? 第二十五條 按照“以收定支、收支平衡”的原則，市醫療保險處與定點醫院的住院費用實行“總量控制、定額結算、彈性管理”的結算辦法。具體辦法由市勞動保障局另行制定。? 第二十六條 定點醫院要根據城鎮居民醫療保險工作需要，成立管理領導小組，配備專職管理人員，提供必要的辦公場地、設施。要建立健全內部管理制度，制定參保人員門診、住院、轉診轉院等管理規定，規范約束醫護人員的醫療行為。? 第二十七條 定點醫院要按照城鎮職工基本醫療保險定點醫院“兩定一考核”管理辦法的要求，由醫院與定崗科室、定崗科室與定崗醫師分別簽訂責任書。建立院內監督檢查制度，督促醫護人員落實各項醫保管理制度，認真執行定崗醫師醫療服務規范，定期考核，把考核結果與工資分配、評優評先、醫務人員任職（上崗）資格等掛鉤。? 第二十八條 市勞動保障局及醫療保險處要按照城鎮職工基本醫療保險定點醫院目標規范化管理辦法的要求，對定點醫療機構的基礎管理、醫療服務、醫療收費等情況進行監督考核。對定崗醫師的醫療服務行為進行寫實記錄，建立信用檔案，對定點醫院評定信用等級，獎懲兌現。? 第二十九條 市醫療保險處對定點醫療機構實行預留質量保證金制度。在對定點醫療機構結算參保患者醫療費用時，預留一定比例的費用作為質量保證金，與醫療服務質量掛鉤，醫療年度末根據目標規范化管理考核結果兌付。? ? 第六章 附 則 ?? 第三十條 本細則所述 “重殘人員”，是指持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員；“全殘”，是指持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級的殘疾人員。? 符合低保、重殘人員雙重身份的，只按其中一種身份享受政府補助。 ? 第三十一條 本細則未盡事宜，由市勞動保障局制定具體規定。 ? 第三十二條 本細則由市勞動保障局負責解釋。 ? 第三十三條 本細則自發布之日起施行。