寧政〔2007〕76號 各區(qū)、縣人民政府，市政府各局、委、辦： 《西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作實施細(xì)則》已經(jīng)2007年7月16日市政府第5次常務(wù)會研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 西寧市人民政府 二○○七年七月十八日 西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 試點工作實施細(xì)則 （試行） 第一章 總 則 第一條 為建立覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高居民健康水平，促進(jìn)社會公平，構(gòu)建和諧西寧，根據(jù)《青海省開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導(dǎo)意見》和《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作實施方案》，結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個人、政府及社會多方籌資，與城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鎮(zhèn)居民承受能力和醫(yī)療費用相適應(yīng)的，以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療的互助共濟(jì)制度。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加、多方籌資、權(quán)利與義務(wù)對等、以收定支、收支平衡、保障適度、民主監(jiān)督、注重促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和與其它形式的醫(yī)保救助制度相結(jié)合。實行市級統(tǒng)籌，市、區(qū)兩級管理和核算的原則。 第四條 區(qū)（縣）、街道辦事處（鎮(zhèn)）要把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃和年度目標(biāo)管理、黨政干部績效考核內(nèi)容，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真組織實施。 第五條 本行政區(qū)域內(nèi)，凡從事城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)的單位及參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人，必須遵守本細(xì)則。 第二章 保險范圍 參保對象 權(quán)利和義務(wù) 第六條 保險范圍：實行住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的模式。以補(bǔ)助住院費用為主，適當(dāng)補(bǔ)助門診費用。 第七條 參保對象：具有西寧市城鎮(zhèn)戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，包括未成年人、老年人、大中專院校在校學(xué)生、職工家屬、無業(yè)人員、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 城鎮(zhèn)居民家庭中符合參保對象條件的成員要以戶為單位參加居民醫(yī)保，不能選擇性參加。 已就業(yè)的或參加職工醫(yī)保的或中途退出職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民不能參加居民醫(yī)保。 已參加居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保至當(dāng)年底，從第二年起參加職工醫(yī)保。 農(nóng)民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民后，可以從下一年度起參加居民醫(yī)保。 大中專院校學(xué)生畢業(yè)后，戶籍仍在本地，未就業(yè)者，以城鎮(zhèn)居民身份參加居民醫(yī)保。就業(yè)后，從第二年起參加職工醫(yī)保。 中小學(xué)生、幼兒在戶籍所在地參加居民醫(yī)保。 第八條 凡符合上述條件的城鎮(zhèn)居民、中小學(xué)生持戶口薄、身份證到戶籍所在地社區(qū)居委會申請登記，經(jīng)審核確認(rèn)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民由區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。居民憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》就診并享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費用補(bǔ)助。運行年度內(nèi)不辦理中途補(bǔ)、退手續(xù)。 第九條 參保者的權(quán)利與義務(wù)。享受規(guī)定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)藥費用補(bǔ)償，監(jiān)督基本醫(yī)療保險基金的使用和管理；遵守基金管理的規(guī)章制度，按時足額繳納個人參保金。 第三章 組織管理 第十條 西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作在市、區(qū)（縣）政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市、區(qū)（縣）、街道辦事處（鎮(zhèn)）成立由政府主要領(lǐng)導(dǎo)為組長（主任），衛(wèi)生、宣傳、發(fā)改、財政、民政、勞動保障、教育、公安、計生、審計、統(tǒng)計、藥監(jiān)、編辦、文廣、工會、殘聯(lián)等部門負(fù)責(zé)同志參加的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組（管理委員會）和辦公室，社區(qū)居委會設(shè)立管理小組。 市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的組織、協(xié)調(diào)、審核、監(jiān)督管理工作。 區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點業(yè)務(wù)及管理工作，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作職責(zé)。 市、區(qū)（縣）財政部門負(fù)責(zé)本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、配套，并制定相應(yīng)財務(wù)管理辦法，確保?？顚Ｓ?，基金運行安全。 各成員單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。 第十一條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員按照有效整合和利用現(xiàn)有資源、精簡、效能的原則，在本級政府公務(wù)員或事業(yè)編制內(nèi)調(diào)劑解決。 市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療管理中心配備工作人員8名，從市本級事業(yè)編制調(diào)整解決，其中衛(wèi)生專業(yè)人員5名，財會專業(yè)人員2名，計算機(jī)專業(yè)人員1名。 各區(qū)（縣）城鄉(xiāng)基本醫(yī)療管理辦公室配備工作人員4名，從區(qū)（縣）本級政府機(jī)關(guān)公務(wù)員編制調(diào)整1名，事業(yè)編制調(diào)整3名，其中衛(wèi)生專業(yè)人員1名，財會專業(yè)人員2名。 各街道辦事處（鎮(zhèn)）城鄉(xiāng)基本醫(yī)療管理辦公室設(shè)專職工作人員2名，從區(qū)（縣）本級事業(yè)編制調(diào)整解決，其中衛(wèi)生專業(yè)人員1名，財會專業(yè)人員1名。 人員經(jīng)費和辦公經(jīng)費列入同級財政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中支取。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費按參保人數(shù)每人1.5元的標(biāo)準(zhǔn)安排，由區(qū)（縣）財政按參保人數(shù)人均1元列入財政預(yù)算；市級財政按參保人數(shù)人均0.5元標(biāo)準(zhǔn)列入預(yù)算。 第十二條 市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療管理中心職責(zé)： （一）在市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織管理工作； （二）擬定全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點發(fā)展規(guī)劃； （三）指導(dǎo)區(qū)（縣）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的宣傳、發(fā)動工作； （四）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施工作； （五）組織、協(xié)調(diào)、解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中的具體問題； （六）負(fù)責(zé)收集、整理、分析全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息的統(tǒng)計、匯總和上報； （七）負(fù)責(zé)調(diào)查、總結(jié)和匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 第十三條 區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室職責(zé)： （一）在區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和上級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)管理工作； （二）擬訂全區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施細(xì)則、管理制度和有關(guān)規(guī)范，制定具體措施； （三）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)有關(guān)部門，宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作； （四）協(xié)調(diào)有關(guān)部門籌集基本醫(yī)療保險基金，負(fù)責(zé)基金的使用和管理； （五）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作； （六）負(fù)責(zé)審核、支付參保居民的醫(yī)藥費用； （七）負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的具體問題； （八）負(fù)責(zé)收集、整理、分析城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息的統(tǒng)計、匯總和上報； （九）負(fù)責(zé)調(diào)查、總結(jié)和匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作； （十）負(fù)責(zé)街道辦事處（鎮(zhèn)）、社區(qū)居委會城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作人員的培訓(xùn)。 第十四條 街道辦事處（鎮(zhèn)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室職責(zé)： （一）在轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體管理工作； （二）負(fù)責(zé)參保居民參保金的籌集工作； （三）負(fù)責(zé)表、冊、賬、證的登記和管理； （四）負(fù)責(zé)向上級反饋信息，總結(jié)、匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 第十五條 西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位職責(zé)。 （一）市衛(wèi)生局 1、負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的綜合管理和協(xié)調(diào)； 2、制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作規(guī)章制度； 3、對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和管理制度的情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)； 4、對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)章制度和提供醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，規(guī)范服務(wù)； 5、推廣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，做好城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)； 6、及時研究分析和解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險運行中存在的問題； 7、收集、匯總、統(tǒng)計、分析城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息并及時上報； 8、定期向市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組、上級衛(wèi)生行政部門匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作運行情況等。 （二）市委宣傳部 配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳、輿論監(jiān)督工作。 （三）市發(fā)展和改革委員會 負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，促進(jìn)城市衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善城市醫(yī)藥價格監(jiān)督管理。 （四）市財政局 1、負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理，監(jiān)督城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金使用情況； 2、依據(jù)省政府規(guī)定，安排本級財政城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金預(yù)算，向上級財政申請城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金，監(jiān)督區(qū)（縣）財政落實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金； 3、合理安排本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費預(yù)算，保障工作需要。 （五）市民政局 1、確定城鎮(zhèn)居民最低生活保障對象； 2、按照省政府的規(guī)定資助其參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 （六）市勞動和社會保障局 確定并提供參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員名單。參與做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。 （七）市教育局 積極宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學(xué)生人數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)核定等工作。 （八）市公安局 配合做好城鎮(zhèn)居民人口數(shù)據(jù)、戶籍審定、核定等工作。 （九）市人口和計劃生育委員會 配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作。對城鎮(zhèn)居民中獨生子女家庭參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的按照省、市政府有關(guān)規(guī)定給予一定的資助。 （十）市審計局 負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的審計，提交審計報告。 （十一）市統(tǒng)計局 核定和提供全市城鎮(zhèn)居民人口數(shù)據(jù)。 （十二）市食品藥品監(jiān)督管理局寧政〔2007〕76號 各區(qū)、縣人民政府，市政府各局、委、辦： 《西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作實施細(xì)則》已經(jīng)2007年7月16日市政府第5次常務(wù)會研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 西寧市人民政府 二○○七年七月十八日 西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 試點工作實施細(xì)則 （試行） 第一章 總 則 第一條 為建立覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高居民健康水平，促進(jìn)社會公平，構(gòu)建和諧西寧，根據(jù)《青海省開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導(dǎo)意見》和《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作實施方案》，結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個人、政府及社會多方籌資，與城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鎮(zhèn)居民承受能力和醫(yī)療費用相適應(yīng)的，以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療的互助共濟(jì)制度。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加、多方籌資、權(quán)利與義務(wù)對等、以收定支、收支平衡、保障適度、民主監(jiān)督、注重促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和與其它形式的醫(yī)保救助制度相結(jié)合。實行市級統(tǒng)籌，市、區(qū)兩級管理和核算的原則。 第四條 區(qū)（縣）、街道辦事處（鎮(zhèn)）要把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃和年度目標(biāo)管理、黨政干部績效考核內(nèi)容，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真組織實施。 第五條 本行政區(qū)域內(nèi)，凡從事城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)的單位及參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人，必須遵守本細(xì)則。 第二章 保險范圍 參保對象 權(quán)利和義務(wù) 第六條 保險范圍：實行住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的模式。以補(bǔ)助住院費用為主，適當(dāng)補(bǔ)助門診費用。 第七條 參保對象：具有西寧市城鎮(zhèn)戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，包括未成年人、老年人、大中專院校在校學(xué)生、職工家屬、無業(yè)人員、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 城鎮(zhèn)居民家庭中符合參保對象條件的成員要以戶為單位參加居民醫(yī)保，不能選擇性參加。 已就業(yè)的或參加職工醫(yī)保的或中途退出職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民不能參加居民醫(yī)保。 已參加居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保至當(dāng)年底，從第二年起參加職工醫(yī)保。 農(nóng)民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民后，可以從下一年度起參加居民醫(yī)保。 大中專院校學(xué)生畢業(yè)后，戶籍仍在本地，未就業(yè)者，以城鎮(zhèn)居民身份參加居民醫(yī)保。就業(yè)后，從第二年起參加職工醫(yī)保。 中小學(xué)生、幼兒在戶籍所在地參加居民醫(yī)保。 第八條 凡符合上述條件的城鎮(zhèn)居民、中小學(xué)生持戶口薄、身份證到戶籍所在地社區(qū)居委會申請登記，經(jīng)審核確認(rèn)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民由區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。居民憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》就診并享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費用補(bǔ)助。運行年度內(nèi)不辦理中途補(bǔ)、退手續(xù)。 第九條 參保者的權(quán)利與義務(wù)。享受規(guī)定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)藥費用補(bǔ)償，監(jiān)督基本醫(yī)療保險基金的使用和管理；遵守基金管理的規(guī)章制度，按時足額繳納個人參保金。 第三章 組織管理 第十條 西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作在市、區(qū)（縣）政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市、區(qū)（縣）、街道辦事處（鎮(zhèn)）成立由政府主要領(lǐng)導(dǎo)為組長（主任），衛(wèi)生、宣傳、發(fā)改、財政、民政、勞動保障、教育、公安、計生、審計、統(tǒng)計、藥監(jiān)、編辦、文廣、工會、殘聯(lián)等部門負(fù)責(zé)同志參加的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組（管理委員會）和辦公室，社區(qū)居委會設(shè)立管理小組。 市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的組織、協(xié)調(diào)、審核、監(jiān)督管理工作。 區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點業(yè)務(wù)及管理工作，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作職責(zé)。 市、區(qū)（縣）財政部門負(fù)責(zé)本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、配套，并制定相應(yīng)財務(wù)管理辦法，確保?？顚Ｓ?，基金運行安全。 各成員單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。 第十一條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員按照有效整合和利用現(xiàn)有資源、精簡、效能的原則，在本級政府公務(wù)員或事業(yè)編制內(nèi)調(diào)劑解決。 市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療管理中心配備工作人員8名，從市本級事業(yè)編制調(diào)整解決，其中衛(wèi)生專業(yè)人員5名，財會專業(yè)人員2名，計算機(jī)專業(yè)人員1名。 各區(qū)（縣）城鄉(xiāng)基本醫(yī)療管理辦公室配備工作人員4名，從區(qū)（縣）本級政府機(jī)關(guān)公務(wù)員編制調(diào)整1名，事業(yè)編制調(diào)整3名，其中衛(wèi)生專業(yè)人員1名，財會專業(yè)人員2名。 各街道辦事處（鎮(zhèn)）城鄉(xiāng)基本醫(yī)療管理辦公室設(shè)專職工作人員2名，從區(qū)（縣）本級事業(yè)編制調(diào)整解決，其中衛(wèi)生專業(yè)人員1名，財會專業(yè)人員1名。 人員經(jīng)費和辦公經(jīng)費列入同級財政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中支取。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費按參保人數(shù)每人1.5元的標(biāo)準(zhǔn)安排，由區(qū)（縣）財政按參保人數(shù)人均1元列入財政預(yù)算；市級財政按參保人數(shù)人均0.5元標(biāo)準(zhǔn)列入預(yù)算。 第十二條 市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療管理中心職責(zé)： （一）在市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織管理工作； （二）擬定全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點發(fā)展規(guī)劃； （三）指導(dǎo)區(qū)（縣）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的宣傳、發(fā)動工作； （四）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施工作； （五）組織、協(xié)調(diào)、解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中的具體問題； （六）負(fù)責(zé)收集、整理、分析全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息的統(tǒng)計、匯總和上報； （七）負(fù)責(zé)調(diào)查、總結(jié)和匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 第十三條 區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室職責(zé)： （一）在區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和上級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)管理工作； （二）擬訂全區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施細(xì)則、管理制度和有關(guān)規(guī)范，制定具體措施； （三）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)有關(guān)部門，宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作； （四）協(xié)調(diào)有關(guān)部門籌集基本醫(yī)療保險基金，負(fù)責(zé)基金的使用和管理； （五）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作； （六）負(fù)責(zé)審核、支付參保居民的醫(yī)藥費用； （七）負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的具體問題； （八）負(fù)責(zé)收集、整理、分析城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息的統(tǒng)計、匯總和上報； （九）負(fù)責(zé)調(diào)查、總結(jié)和匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作； （十）負(fù)責(zé)街道辦事處（鎮(zhèn)）、社區(qū)居委會城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作人員的培訓(xùn)。 第十四條 街道辦事處（鎮(zhèn)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室職責(zé)： （一）在轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體管理工作； （二）負(fù)責(zé)參保居民參保金的籌集工作； （三）負(fù)責(zé)表、冊、賬、證的登記和管理； （四）負(fù)責(zé)向上級反饋信息，總結(jié)、匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 第十五條 西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位職責(zé)。 （一）市衛(wèi)生局 1、負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的綜合管理和協(xié)調(diào)； 2、制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作規(guī)章制度； 3、對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和管理制度的情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)； 4、對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)章制度和提供醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，規(guī)范服務(wù)； 5、推廣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，做好城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)； 6、及時研究分析和解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險運行中存在的問題； 7、收集、匯總、統(tǒng)計、分析城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息并及時上報； 8、定期向市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組、上級衛(wèi)生行政部門匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作運行情況等。 （二）市委宣傳部 配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳、輿論監(jiān)督工作。 （三）市發(fā)展和改革委員會 負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，促進(jìn)城市衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善城市醫(yī)藥價格監(jiān)督管理。 （四）市財政局 1、負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理，監(jiān)督城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金使用情況； 2、依據(jù)省政府規(guī)定，安排本級財政城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金預(yù)算，向上級財政申請城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金，監(jiān)督區(qū)（縣）財政落實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金； 3、合理安排本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費預(yù)算，保障工作需要。 （五）市民政局 1、確定城鎮(zhèn)居民最低生活保障對象； 2、按照省政府的規(guī)定資助其參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 （六）市勞動和社會保障局 確定并提供參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員名單。參與做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。 （七）市教育局 積極宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學(xué)生人數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)核定等工作。 （八）市公安局 配合做好城鎮(zhèn)居民人口數(shù)據(jù)、戶籍審定、核定等工作。 （九）市人口和計劃生育委員會 配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作。對城鎮(zhèn)居民中獨生子女家庭參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的按照省、市政府有關(guān)規(guī)定給予一定的資助。 （十）市審計局 負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的審計，提交審計報告。 （十一）市統(tǒng)計局 核定和提供全市城鎮(zhèn)居民人口數(shù)據(jù)。 （十二）市食品藥品監(jiān)督管理局 負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品監(jiān)督與管理。 （十三）市機(jī)構(gòu)編制管理辦公室 研究全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制數(shù)額，審核市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)職責(zé)、人員編制、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)編制工作。 （十四）市文化廣播電視局 積極宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。 （十五）市總工會 組織各級工會組織配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳等工作。 （十六）市殘聯(lián) 組織各級殘聯(lián)確定城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員對象。按照省政府的規(guī)定資助其參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 第四章 基金籌集 第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費、政府資助和社會多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制。個人繳費按不同的年齡段實行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。政府補(bǔ)助資金分級按比例分擔(dān)。個人承擔(dān)費用，每年度繳納一次。 籌資標(biāo)準(zhǔn)。年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為160元。個人繳費和各級政府補(bǔ)助資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行： （一）18歲以下居民每年每人繳納80元，各級政府補(bǔ)助80元。其中省財政補(bǔ)助56元，市、區(qū)（縣）財政各補(bǔ)助12元； （二）全日制大中專院校在校學(xué)生每年每人繳納80元，政府補(bǔ)助80元。按隸屬關(guān)系，財政分級承擔(dān)； （三）19-59歲男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元，各級政府補(bǔ)助50元。其中省財政補(bǔ)助35元，市、區(qū)（縣）財政各補(bǔ)助7.5元； （四）60歲以上男性居民和55歲以上女性居民每年每人繳納60元，各級政府補(bǔ)助100元。其中省財政補(bǔ)助70元，市、區(qū)（縣）財政各補(bǔ)助15元。 第十七條 籌資方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資工作由市、區(qū)（縣）政府統(tǒng)一組織實施，街道辦事處（鎮(zhèn)）、社區(qū)居委會承擔(dān)籌資的具體工作。 （一）城東區(qū)（含西寧[國家級]經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)）、城中區(qū)、城西區(qū)、城北區(qū)（含生物科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)）實行市級統(tǒng)籌，市、區(qū)二級管理和核算； （二）大通縣、湟中縣（含城南新區(qū)）、湟源縣實行縣級統(tǒng)籌，縣級管理、核算； （三）符合條件的城鎮(zhèn)居民向所在地社區(qū)居委會提出申請，由社區(qū)居委會負(fù)責(zé)審核、確定參保人員身份和年齡，并進(jìn)行分類注冊登記。通知居民個人，以戶為單位將參保金繳入指定國有專業(yè)銀行。社區(qū)居委會、街道辦事處（鎮(zhèn)）匯總居民繳款憑證、注冊登記表上報區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)注冊登記表和繳款憑證確定各區(qū)（縣）參保人數(shù)，申請本級財政補(bǔ)助。 區(qū)財政按照個人參保金到位情況，確定本級財政補(bǔ)助資金，劃撥到區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將居民個人參保金和財政補(bǔ)助資金統(tǒng)一上繳市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上繳市級財政居民基本醫(yī)療保險基金專戶。實行收支兩條線管理。 市財政根據(jù)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的基本醫(yī)療保險基金到位情況，確定市級財政補(bǔ)助資金，轉(zhuǎn)入市級財政居民基本醫(yī)療保險基金專戶,同時申請省級補(bǔ)助資金。并將市級、省級資金到位情況及時通報市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為會計核算的依據(jù)。 縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個人參保金上繳到縣財政居民基本醫(yī)療保險專戶，縣財政根據(jù)個人參保金到位情況，確定本級財政補(bǔ)助資金，轉(zhuǎn)入本級財政基金專戶，同時申請市級、省級補(bǔ)助資金。并將籌集資金到位情況及時通報縣級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為會計核算的依據(jù)。 第十八條 大中專院校在校學(xué)生按學(xué)年以院校為單位組織參保、建立注冊登記，由學(xué)校代收參保金，交存指定國有專業(yè)銀行后，向所在區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯交繳款憑證，由區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按隸屬關(guān)系申請財政補(bǔ)助，上繳市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 政府補(bǔ)助資金按隸屬關(guān)系由各級財政分級承擔(dān)。 第十九條 區(qū)（縣）收到參保金繳款憑證后，向繳費院校、居民出具由財政部門統(tǒng)一印制的專用票據(jù)。 第二十條 城鎮(zhèn)居民按自然年度計算保險年度。 2007年保險年度從2007年9月1日起至2008年8月31日止。 2008年籌資時，一次性籌集當(dāng)年9月1日至2009年12月31日的資金。 大中專院校在校生以每年9月1日至次年8月31日為保險年度。 城鎮(zhèn)居民從當(dāng)年繳納參保金之日起在規(guī)定期限內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。 第二十一條 城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年10月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。 第二十二條 18歲以下中小學(xué)生（含超過18歲的在校生、嬰幼兒）按戶籍所在地繳納參保金。 第二十三條 對納入城鎮(zhèn)居民最低生活保障（以下簡稱低保）的家庭和孤兒，個人繳費部分由民政部門代繳。由各區(qū)（縣）民政部門向區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交代繳對象名單，并將其個人承擔(dān)的參保金從城市醫(yī)療救助基金中按代繳標(biāo)準(zhǔn)劃撥到區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一匯繳市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣財政專戶。 第二十四條 鼓勵企事業(yè)單位、合資、獨資、民營企業(yè)為其職工家屬、子女代繳全部或部分個人參保金。 第二十五條 各級政府補(bǔ)助資金納入本級財政預(yù)算，由下而上逐級到位。 第二十六條 籌資時間。2007年，城鎮(zhèn)居民收繳參保金時間為8月1日?8月31日，大中專院校學(xué)生收繳參保金時間為9月1日?10月20日。 2008年起參保金的收繳時間統(tǒng)一定為每年的9月1日?10月20日，收繳下一年度參保金。 第二十七條 基金分配。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險儲備基金三部分，分項建賬，按項列支，結(jié)余基金按原項目結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。 （一）住院統(tǒng)籌基金，占總基金的75%，用于住院醫(yī)藥費用的補(bǔ)償； （二）門診統(tǒng)籌基金，占總基金的20%，用于門診醫(yī)藥費用的補(bǔ)償； （三）風(fēng)險儲備基金, 占總基金的5%，用于基金因其他風(fēng)險因素發(fā)生超支的彌補(bǔ)。逐年提取，累計達(dá)到總基金的20%后不再提取。若當(dāng)年使用風(fēng)險基金，則在下年補(bǔ)足； （四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作運行一年后，根據(jù)評估結(jié)果，予以適度調(diào)整。 第五章 基金管理 第二十八條 市、區(qū)（縣）級財政部門應(yīng)當(dāng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金存入國有專業(yè)銀行，設(shè)立專用基金賬戶，實行?？顚Ｓ?，封閉運行?；鸺袄⑷坑糜诔擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)藥費用補(bǔ)償，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用。 第二十九條 建立市、區(qū)（縣）級財政部門、居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、專業(yè)銀行每月三方對帳制度。確保基金賬賬、賬實相符。 第三十條 嚴(yán)格執(zhí)行省財政廳、省衛(wèi)生廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金財務(wù)管理制度和會計核算辦法。 第六章 基金使用 第三十一條 補(bǔ)償范圍。以補(bǔ)償住院醫(yī)藥費用為主，適當(dāng)補(bǔ)償門診醫(yī)藥費用。實行起付線、補(bǔ)償比例、封頂線（最高補(bǔ)償限額）和基本藥物目錄、診療項目目錄以及定點醫(yī)療制度。 第三十二條 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。 （一）門診醫(yī)藥費用補(bǔ)償。居民醫(yī)保門診醫(yī)藥費用不設(shè)起付線。每次補(bǔ)助門診醫(yī)藥費用的30%。每人每年累計最高補(bǔ)助額80元； （二）住院醫(yī)藥費用。實行分級按比例補(bǔ)償。起付線從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)至市、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級增加；補(bǔ)償比例從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)至市、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級遞減。 住院費用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)： 起付線確定為省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含部隊醫(yī)院）450元、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（縣級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）250元。 補(bǔ)償比確定為省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含部隊醫(yī)院）40%、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（縣級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）60%。 封頂線為30000元。 第三十三條 參保的低保人員住院費用按照居民醫(yī)保規(guī)定補(bǔ)償后，其余部分可以按照城市醫(yī)療救助的規(guī)定，在城市醫(yī)療救助基金中進(jìn)行救助。具體方案依據(jù)省民政廳、省衛(wèi)生廳另行制定的城市醫(yī)療救助管理辦法結(jié)合西寧實際確定。 第三十四條 補(bǔ)償結(jié)算方式。 （一）住院、門診醫(yī)藥費用補(bǔ)償結(jié)算方式：實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付制。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院后，按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定預(yù)交醫(yī)藥費用，出院時定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，只收取個人承擔(dān)的費用。 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定收取超定額費用。 補(bǔ)償費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月編制匯總報表向區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請統(tǒng)一支付，區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付申請后，各區(qū)報市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)復(fù)核，由市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市財政基金專戶申請資金逐級下?lián)?，各區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時完成對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用支付；各縣居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對已審核的支付申請向縣財政專戶申請撥付。 （二）統(tǒng)籌區(qū)域以外住院、門診醫(yī)藥費用結(jié)算方式：實行參保人員個人墊付結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定自行付款結(jié)算后，持有關(guān)憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、同意轉(zhuǎn)外治療手續(xù)等）到所轄區(qū)的區(qū)級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)償。市、區(qū)審報程序同前款規(guī)定。 在省內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診費用不予報銷。 第三十五條 實行逐級就診、轉(zhuǎn)診制度。參保居民患病后，持《西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、身份證（18歲以下持戶口簿），首先到就近的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的病人由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，逐級轉(zhuǎn)診（急診除外）。 急診病人可先轉(zhuǎn)院治療，但須在2個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請。 第三十六條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民外出務(wù)工，患病后必須在當(dāng)?shù)卣e辦的鄉(xiāng)級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院治療，醫(yī)療費用先由自己墊付，二周內(nèi)向參保地指定的報銷機(jī)構(gòu)備案，出院后持城市基本醫(yī)療保險證、出院證和費用票據(jù)及清單回參保地按規(guī)定報銷。 第三十七條 醫(yī)療費用補(bǔ)償范圍： （一）符合《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥目錄》規(guī)定的藥品范圍； （二）符合《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目目錄》規(guī)定的補(bǔ)償醫(yī)療項目； （三）符合《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)用高值耗材目錄》規(guī)定的補(bǔ)償項目。 第三十八條 有下列情形之一的，不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)償： （一）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)藥費用； （二）《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本診療項目》以外的醫(yī)療費用； （三）在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用； （四）《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本用藥目錄》以外的藥費； （五）按照規(guī)定不能報銷的其他醫(yī)藥費用。 第七章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市（縣）衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定初審后，報省衛(wèi)生廳確定，并簽訂服務(wù)合同，建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理組織及管理制度，實行服務(wù)承諾和減免優(yōu)惠服務(wù)政策，嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，切實控制醫(yī)藥費用，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 第四十條 實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。門診就診為參保居民所在地定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)病情，確需到上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的應(yīng)及時由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說明理由、病種，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并出具轉(zhuǎn)診證明。康復(fù)期的病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。具體按照《青海省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作指導(dǎo)意見》（青衛(wèi)婦社[2007]6號）執(zhí)行。 轉(zhuǎn)往省外就診治療的，應(yīng)由省級（或三級）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后方可轉(zhuǎn)院。 第四十一條 各級衛(wèi)生行政部門要嚴(yán)格落實省衛(wèi)生廳制定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，實行嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費用控制的考核、評價制度，落實單病種費用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。 第四十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守居民醫(yī)保的相關(guān)制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策。實行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費用，控制醫(yī)藥費用，規(guī)范服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。 第八章 監(jiān)督管理 第四十三條 市、區(qū)（縣）、街道辦事處(鎮(zhèn))成立黨委主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，人大、政協(xié)、紀(jì)檢領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人以及居民代表、人大代表、政協(xié)委員、紀(jì)檢干部組成的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作監(jiān)督委員會，定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理情況檢查監(jiān)督。 第四十四條 市、區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門、街道辦事處（鎮(zhèn)）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作舉報投訴制度。對舉報投訴應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查處理，并在15個工作日內(nèi)將調(diào)查處理情況通知舉報投訴者。 第四十五條 市、區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每季度通過新聞發(fā)布會、張榜公示、報紙、電視等方式向社會公示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況、醫(yī)藥費用支付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償對象及數(shù)額，保障參保人的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。 第四十六條 實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金定期財務(wù)檢查制度。財政部門定期檢查城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金使用運行情況。 第四十七條 實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金定期審計制度。審計部門將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況納入年度審計計劃，實施專項審計，并向本級政府和上一級審計機(jī)關(guān)報告審計結(jié)果。 第四十八條 各級衛(wèi)生行政部門及其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作、運行情況、工作效能等每年進(jìn)行1-2次專項考核評估，并定期向本級監(jiān)督委員會報告工作。 第九章 獎 懲 第四十九條 市、區(qū)（縣）、街道辦事處(鎮(zhèn))城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組（管委會）、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作組織考核。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作做出突出貢獻(xiàn)的單位和個人，由政府予以表彰。 第五十條 在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金中弄虛作假的，依法追究主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任。 第五十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第五十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開發(fā)票、出具假證明，以及違規(guī)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)償項目、價格，留滯超出自身服務(wù)能力的病種患者、延誤病情的，可視其情節(jié)分別給予通報批評、限期整改、暫停或者取消其定點資格；情節(jié)嚴(yán)重的，由有關(guān)部門依法追究其法律責(zé)任。 第五十三條 偽造、涂改基本醫(yī)療保險有關(guān)票證，或者將基本醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借他人騙取補(bǔ)償?shù)?，?yīng)當(dāng)依法將補(bǔ)償費用追回，并取消該參保者當(dāng)年補(bǔ)償資格。 負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品監(jiān)督與管理。 （十三）市機(jī)構(gòu)編制管理辦公室 研究全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制數(shù)額，審核市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)職責(zé)、人員編制、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)編制工作。 （十四）市文化廣播電視局 積極宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。 （十五）市總工會 組織各級工會組織配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳等工作。 （十六）市殘聯(lián) 組織各級殘聯(lián)確定城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員對象。按照省政府的規(guī)定資助其參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 第四章 基金籌集 第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費、政府資助和社會多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制。個人繳費按不同的年齡段實行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。政府補(bǔ)助資金分級按比例分擔(dān)。個人承擔(dān)費用，每年度繳納一次。 籌資標(biāo)準(zhǔn)。年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為160元。個人繳費和各級政府補(bǔ)助資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行： （一）18歲以下居民每年每人繳納80元，各級政府補(bǔ)助80元。其中省財政補(bǔ)助56元，市、區(qū)（縣）財政各補(bǔ)助12元； （二）全日制大中專院校在校學(xué)生每年每人繳納80元，政府補(bǔ)助80元。按隸屬關(guān)系，財政分級承擔(dān)； （三）19-59歲男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元，各級政府補(bǔ)助50元。其中省財政補(bǔ)助35元，市、區(qū)（縣）財政各補(bǔ)助7.5元； （四）60歲以上男性居民和55歲以上女性居民每年每人繳納60元，各級政府補(bǔ)助100元。其中省財政補(bǔ)助70元，市、區(qū)（縣）財政各補(bǔ)助15元。 第十七條 籌資方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資工作由市、區(qū)（縣）政府統(tǒng)一組織實施，街道辦事處（鎮(zhèn)）、社區(qū)居委會承擔(dān)籌資的具體工作。 （一）城東區(qū)（含西寧[國家級]經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)）、城中區(qū)、城西區(qū)、城北區(qū)（含生物科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)）實行市級統(tǒng)籌，市、區(qū)二級管理和核算； （二）大通縣、湟中縣（含城南新區(qū)）、湟源縣實行縣級統(tǒng)籌，縣級管理、核算； （三）符合條件的城鎮(zhèn)居民向所在地社區(qū)居委會提出申請，由社區(qū)居委會負(fù)責(zé)審核、確定參保人員身份和年齡，并進(jìn)行分類注冊登記。通知居民個人，以戶為單位將參保金繳入指定國有專業(yè)銀行。社區(qū)居委會、街道辦事處（鎮(zhèn)）匯總居民繳款憑證、注冊登記表上報區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)注冊登記表和繳款憑證確定各區(qū)（縣）參保人數(shù)，申請本級財政補(bǔ)助。 區(qū)財政按照個人參保金到位情況，確定本級財政補(bǔ)助資金，劃撥到區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將居民個人參保金和財政補(bǔ)助資金統(tǒng)一上繳市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上繳市級財政居民基本醫(yī)療保險基金專戶。實行收支兩條線管理。 市財政根據(jù)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的基本醫(yī)療保險基金到位情況，確定市級財政補(bǔ)助資金，轉(zhuǎn)入市級財政居民基本醫(yī)療保險基金專戶,同時申請省級補(bǔ)助資金。并將市級、省級資金到位情況及時通報市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為會計核算的依據(jù)。 縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個人參保金上繳到縣財政居民基本醫(yī)療保險專戶，縣財政根據(jù)個人參保金到位情況，確定本級財政補(bǔ)助資金，轉(zhuǎn)入本級財政基金專戶，同時申請市級、省級補(bǔ)助資金。并將籌集資金到位情況及時通報縣級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為會計核算的依據(jù)。 第十八條 大中專院校在校學(xué)生按學(xué)年以院校為單位組織參保、建立注冊登記，由學(xué)校代收參保金，交存指定國有專業(yè)銀行后，向所在區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯交繳款憑證，由區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按隸屬關(guān)系申請財政補(bǔ)助，上繳市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 政府補(bǔ)助資金按隸屬關(guān)系由各級財政分級承擔(dān)。 第十九條 區(qū)（縣）收到參保金繳款憑證后，向繳費院校、居民出具由財政部門統(tǒng)一印制的專用票據(jù)。 第二十條 城鎮(zhèn)居民按自然年度計算保險年度。 2007年保險年度從2007年9月1日起至2008年8月31日止。 2008年籌資時，一次性籌集當(dāng)年9月1日至2009年12月31日的資金。 大中專院校在校生以每年9月1日至次年8月31日為保險年度。 城鎮(zhèn)居民從當(dāng)年繳納參保金之日起在規(guī)定期限內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。 第二十一條 城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年10月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。 第二十二條 18歲以下中小學(xué)生（含超過18歲的在校生、嬰幼兒）按戶籍所在地繳納參保金。 第二十三條 對納入城鎮(zhèn)居民最低生活保障（以下簡稱低保）的家庭和孤兒，個人繳費部分由民政部門代繳。由各區(qū)（縣）民政部門向區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交代繳對象名單，并將其個人承擔(dān)的參保金從城市醫(yī)療救助基金中按代繳標(biāo)準(zhǔn)劃撥到區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一匯繳市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣財政專戶。 第二十四條 鼓勵企事業(yè)單位、合資、獨資、民營企業(yè)為其職工家屬、子女代繳全部或部分個人參保金。 第二十五條 各級政府補(bǔ)助資金納入本級財政預(yù)算，由下而上逐級到位。 第二十六條 籌資時間。2007年，城鎮(zhèn)居民收繳參保金時間為8月1日?8月31日，大中專院校學(xué)生收繳參保金時間為9月1日?10月20日。 2008年起參保金的收繳時間統(tǒng)一定為每年的9月1日?10月20日，收繳下一年度參保金。 第二十七條 基金分配。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險儲備基金三部分，分項建賬，按項列支，結(jié)余基金按原項目結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。 （一）住院統(tǒng)籌基金，占總基金的75%，用于住院醫(yī)藥費用的補(bǔ)償； （二）門診統(tǒng)籌基金，占總基金的20%，用于門診醫(yī)藥費用的補(bǔ)償； （三）風(fēng)險儲備基金, 占總基金的5%，用于基金因其他風(fēng)險因素發(fā)生超支的彌補(bǔ)。逐年提取，累計達(dá)到總基金的20%后不再提取。若當(dāng)年使用風(fēng)險基金，則在下年補(bǔ)足； （四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作運行一年后，根據(jù)評估結(jié)果，予以適度調(diào)整。 第五章 基金管理 第二十八條 市、區(qū)（縣）級財政部門應(yīng)當(dāng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金存入國有專業(yè)銀行，設(shè)立專用基金賬戶，實行?？顚Ｓ?，封閉運行?；鸺袄⑷坑糜诔擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)藥費用補(bǔ)償，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用。 第二十九條 建立市、區(qū)（縣）級財政部門、居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、專業(yè)銀行每月三方對帳制度。確保基金賬賬、賬實相符。 第三十條 嚴(yán)格執(zhí)行省財政廳、省衛(wèi)生廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金財務(wù)管理制度和會計核算辦法。 第六章 基金使用 第三十一條 補(bǔ)償范圍。以補(bǔ)償住院醫(yī)藥費用為主，適當(dāng)補(bǔ)償門診醫(yī)藥費用。實行起付線、補(bǔ)償比例、封頂線（最高補(bǔ)償限額）和基本藥物目錄、診療項目目錄以及定點醫(yī)療制度。 第三十二條 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。 （一）門診醫(yī)藥費用補(bǔ)償。居民醫(yī)保門診醫(yī)藥費用不設(shè)起付線。每次補(bǔ)助門診醫(yī)藥費用的30%。每人每年累計最高補(bǔ)助額80元； （二）住院醫(yī)藥費用。實行分級按比例補(bǔ)償。起付線從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)至市、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級增加；補(bǔ)償比例從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)至市、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級遞減。 住院費用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)： 起付線確定為省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含部隊醫(yī)院）450元、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（縣級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）250元。 補(bǔ)償比確定為省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含部隊醫(yī)院）40%、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（縣級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）60%。 封頂線為30000元。 第三十三條 參保的低保人員住院費用按照居民醫(yī)保規(guī)定補(bǔ)償后，其余部分可以按照城市醫(yī)療救助的規(guī)定，在城市醫(yī)療救助基金中進(jìn)行救助。具體方案依據(jù)省民政廳、省衛(wèi)生廳另行制定的城市醫(yī)療救助管理辦法結(jié)合西寧實際確定。 第三十四條 補(bǔ)償結(jié)算方式。 （一）住院、門診醫(yī)藥費用補(bǔ)償結(jié)算方式：實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付制。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院后，按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定預(yù)交醫(yī)藥費用，出院時定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，只收取個人承擔(dān)的費用。 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定收取超定額費用。 補(bǔ)償費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月編制匯總報表向區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請統(tǒng)一支付，區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付申請后，各區(qū)報市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)復(fù)核，由市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市財政基金專戶申請資金逐級下?lián)?，各區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時完成對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用支付；各縣居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對已審核的支付申請向縣財政專戶申請撥付。 （二）統(tǒng)籌區(qū)域以外住院、門診醫(yī)藥費用結(jié)算方式：實行參保人員個人墊付結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定自行付款結(jié)算后，持有關(guān)憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、同意轉(zhuǎn)外治療手續(xù)等）到所轄區(qū)的區(qū)級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)償。市、區(qū)審報程序同前款規(guī)定。 在省內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診費用不予報銷。 第三十五條 實行逐級就診、轉(zhuǎn)診制度。參保居民患病后，持《西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、身份證（18歲以下持戶口簿），首先到就近的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的病人由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，逐級轉(zhuǎn)診（急診除外）。 急診病人可先轉(zhuǎn)院治療，但須在2個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請。 第三十六條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民外出務(wù)工，患病后必須在當(dāng)?shù)卣e辦的鄉(xiāng)級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院治療，醫(yī)療費用先由自己墊付，二周內(nèi)向參保地指定的報銷機(jī)構(gòu)備案，出院后持城市基本醫(yī)療保險證、出院證和費用票據(jù)及清單回參保地按規(guī)定報銷。 第三十七條 醫(yī)療費用補(bǔ)償范圍： （一）符合《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥目錄》規(guī)定的藥品范圍； （二）符合《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目目錄》規(guī)定的補(bǔ)償醫(yī)療項目； （三）符合《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)用高值耗材目錄》規(guī)定的補(bǔ)償項目。 第三十八條 有下列情形之一的，不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)償： （一）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)藥費用； （二）《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本診療項目》以外的醫(yī)療費用； （三）在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用； （四）《青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本用藥目錄》以外的藥費； （五）按照規(guī)定不能報銷的其他醫(yī)藥費用。 第七章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市（縣）衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定初審后，報省衛(wèi)生廳確定，并簽訂服務(wù)合同，建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理組織及管理制度，實行服務(wù)承諾和減免優(yōu)惠服務(wù)政策，嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，切實控制醫(yī)藥費用，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 第四十條 實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。門診就診為參保居民所在地定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)病情，確需到上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的應(yīng)及時由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說明理由、病種，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并出具轉(zhuǎn)診證明?？祻?fù)期的病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。具體按照《青海省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作指導(dǎo)意見》（青衛(wèi)婦社[2007]6號）執(zhí)行。 轉(zhuǎn)往省外就診治療的，應(yīng)由省級（或三級）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后方可轉(zhuǎn)院。 第四十一條 各級衛(wèi)生行政部門要嚴(yán)格落實省衛(wèi)生廳制定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，實行嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費用控制的考核、評價制度，落實單病種費用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。 第四十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守居民醫(yī)保的相關(guān)制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策。實行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費用，控制醫(yī)藥費用，規(guī)范服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。 第八章 監(jiān)督管理 第四十三條 市、區(qū)（縣）、街道辦事處(鎮(zhèn))成立黨委主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，人大、政協(xié)、紀(jì)檢領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人以及居民代表、人大代表、政協(xié)委員、紀(jì)檢干部組成的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作監(jiān)督委員會，定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理情況檢查監(jiān)督。 第四十四條 市、區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門、街道辦事處（鎮(zhèn)）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作舉報投訴制度。對舉報投訴應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查處理，并在15個工作日內(nèi)將調(diào)查處理情況通知舉報投訴者。 第四十五條 市、區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每季度通過新聞發(fā)布會、張榜公示、報紙、電視等方式向社會公示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況、醫(yī)藥費用支付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償對象及數(shù)額，保障參保人的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。 第四十六條 實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金定期財務(wù)檢查制度。財政部門定期檢查城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金使用運行情況。 第四十七條 實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金定期審計制度。審計部門將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況納入年度審計計劃，實施專項審計，并向本級政府和上一級審計機(jī)關(guān)報告審計結(jié)果。 第四十八條 各級衛(wèi)生行政部門及其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作、運行情況、工作效能等每年進(jìn)行1-2次專項考核評估，并定期向本級監(jiān)督委員會報告工作。 第九章 獎 懲 第四十九條 市、區(qū)（縣）、街道辦事處(鎮(zhèn))城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組（管委會）、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作組織考核。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作做出突出貢獻(xiàn)的單位和個人，由政府予以表彰。 第五十條 在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金中弄虛作假的，依法追究主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任。 第五十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第五十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開發(fā)票、出具假證明，以及違規(guī)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)償項目、價格，留滯超出自身服務(wù)能力的病種患者、延誤病情的，可視其情節(jié)分別給予通報批評、限期整改、暫?；蛘呷∠涠c資格；情節(jié)嚴(yán)重的，由有關(guān)部門依法追究其法律責(zé)任。 第五十三條 偽造、涂改基本醫(yī)療保險有關(guān)票證，或者將基本醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借他人騙取補(bǔ)償?shù)?，?yīng)當(dāng)依法將補(bǔ)償費用追回，并取消該參保者當(dāng)年補(bǔ)償資格。 負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品監(jiān)督與管理。 （十三）市機(jī)構(gòu)編制管理辦公室 研究全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制數(shù)額，審核市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)職責(zé)、人員編制、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各區(qū)（縣）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)編制工作。 （十四）市文化廣播電視局 積極宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。 （十五）市總工會 組織各級工會組織配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳等工作。 （十六）市殘聯(lián) 組織各級殘聯(lián)確定城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員對象。按照省政府的規(guī)定資助其參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 第四章 基金籌集 第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費、政府資助和社會多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制。個人繳費按不同的年齡段實行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。政府補(bǔ)助資金分級按比例分擔(dān)。個人承擔(dān)費用，每年度繳納一次。 籌資標(biāo)準(zhǔn)。年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為160元。個人繳費和各級政府補(bǔ)助資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行： （一）18歲以下居民每年每人繳納80元，各級政府補(bǔ)助80元。其中省財政補(bǔ)助56元，市、區(qū)（縣）財政各補(bǔ)助12元； （二）全日制大中專院校在校學(xué)生每年每人繳納80元，政府補(bǔ)助80元。按隸屬關(guān)系，財政分級承擔(dān)； （三）19-59歲男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元，各級政府補(bǔ)助50元。其中省財政補(bǔ)助35元，市、區(qū)（縣）財政各補(bǔ)助7.5元； （四）60歲以上男性居民和55歲以上女性居民每年每人繳納60元，各級政府補(bǔ)助100元。其中省財政補(bǔ)助70元，市、區(qū)（縣）財政各補(bǔ)助15元。 第十七條 籌資方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資工作由市、區(qū)（縣）政府統(tǒng)一組織實施，街道辦事處（鎮(zhèn)）、社區(qū)居委會承擔(dān)籌資的具體工作。 （一）城東區(qū)（含西寧[國家級]經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)）、城中區(qū)、城西區(qū)、城北區(qū)（含生物科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)）實行市級統(tǒng)籌，市、區(qū)二級管理和核算； （二）大通縣、湟中縣（含城南新區(qū)）、湟源縣實行縣級統(tǒng)籌，縣級管理、核算； （三）符合條件的城鎮(zhèn)居民向所在地社區(qū)居委會提出申請，由社區(qū)居委會負(fù)責(zé)審核、確定參保人員身份和年齡，并進(jìn)行分類注冊登記。通知居民個人，以戶為單位將參保金繳入指定國有專業(yè)銀行。社區(qū)居委會、街道辦事處（鎮(zhèn)）匯總居民繳款憑證、注冊登記表上報區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)注冊登記表和繳款憑證確定各區(qū)（縣）參保人數(shù)，申請本級財政補(bǔ)助。 區(qū)財政按照個人參保金到位情況，確定本級財政補(bǔ)助資金，劃撥到區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將居民個人參保金和財政補(bǔ)助資金統(tǒng)一上繳市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上繳市級財政居民基本醫(yī)療保險基金專戶。實行收支兩條線管理。 市財政根據(jù)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的基本醫(yī)療保險基金到位情況，確定市級財政補(bǔ)助資金，轉(zhuǎn)入市級財政居民基本醫(yī)療保險基金專戶,同時申請省級補(bǔ)助資金。并將市級、省級資金到位情況及時通報市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為會計核算的依據(jù)。 縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個人參保金上繳到縣財政居民基本醫(yī)療保險專戶，縣財政根據(jù)個人參保金到位情況，確定本級財政補(bǔ)助資金，轉(zhuǎn)入本級財政基金專戶，同時申請市級、省級補(bǔ)助資金。并將籌集資金到位情況及時通報縣級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為會計核算的依據(jù)。 第十八條 大中專院校在校學(xué)生按學(xué)年以院校為單位組織參保、建立注冊登記，由學(xué)校代收參保金，交存指定國有專業(yè)銀行后，向所在區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯交繳款憑證，由區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按隸屬關(guān)系申請財政補(bǔ)助，上繳市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 政府補(bǔ)助資金按隸屬關(guān)系由各級財政分級承擔(dān)。 第十九條 區(qū)（縣）收到參保金繳款憑證后，向繳費院校、居民出具由財政部門統(tǒng)一印制的專用票據(jù)。 第二十條 城鎮(zhèn)居民按自然年度計算保險年度。 2007年保險年度從2007年9月1日起至2008年8月31日止。 2008年籌資時，一次性籌集當(dāng)年9月1日至2009年12月31日的資金。 大中專院校在校生以每年9月1日至次年8月31日為保險年度。 城鎮(zhèn)居民從當(dāng)年繳納參保金之日起在規(guī)定期限內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。 第二十一條 城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年10月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。 第二十二條 18歲以下中小學(xué)生（含超過18歲的在校生、嬰幼兒）按戶籍所在地繳納參保金。 第二十三條 對納入城鎮(zhèn)居民最低生活保障（以下簡稱低保）的家庭和孤兒，個人繳費部分由民政部門代繳。由各區(qū)（縣）民政部門向區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交代繳對象名單，并將其