萍府發〔2007〕15號 各縣（區）人民政府，市政府各部門： 《萍鄉市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府2007年5月18日第11次常務會議討論通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。 二ＯＯ七年五月二十八日 萍鄉市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 第一章 總則 　　第一條 為加快完善城鎮醫療保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，增強城鎮居民抵御疾病風險的能力，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國家和省有關規定，結合本市實際,制定本辦法。 　　第二條 城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫療保險）是指由政府組織、引導和支持，政策推動參與，家庭（個人）、政府等多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保障制度。 　　第三條 城鎮居民醫療保險的統籌層次以縣、區為單位統籌，實行屬地管理，執行統一的城鎮居民醫療保險政策。 　　第四條 城鎮居民醫療保險遵循的原則是： 　　（一）低水平、全覆蓋，醫療保障水平與當地社會經濟發展水平相適應； 　　（二）以家庭（個人）繳費為主，政府適當補助。 　　（三）權利和義務相對應，繳費水平與待遇水平相掛鉤； 　　（四）以收定支，收支平衡，略有結余； 　　（五）以大病統籌為主，門診費用適當補償。 第二章 參保對象及其權利和義務 　　第五條 城鎮居民醫療保險的參保范圍和對象。 　　統籌范圍內的參保對象具體為： 　　（一）成年居民：無用人單位且未實現靈活就業，未享受城鎮職工基本醫療保險和統籌住院醫療保險待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民； 　　（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學校就讀的學生。 　　（三）國有農林水困難企事業單位和城鎮大集體困難企業中未參加醫療保險的退休人員。 　　2007年1月1日后戶籍入本市的男60周歲以上、女55周歲以上的老年人參加城鎮居民醫療保險，應當自戶籍遷入本市后滿兩年，且其子女具有本市戶籍。異地享受退休金或養老保險金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。 　　未參加城鎮職工基本醫療保險和統籌住院醫療保險的具有本市城鎮戶籍的居民按行政區劃和戶籍劃分，中小學校、幼兒園在校學生按學籍劃分，納入所在縣、區的城鎮居民醫療保險統籌。 　　萍鄉經濟開發區范圍內的具有本市城鎮戶籍的居民，由開發區管委會負責統一組織登記參保，委托安源區醫保局經辦，其資金按規定由開發區配套。 　　第六條 城鎮居民醫療保險參保對象享有下列權利： 　　（一）享受城鎮居民醫療保險定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛生服務； 　　（二）享受本辦法規定的城鎮居民醫療保險待遇。 　　第七條 城鎮居民醫療保險參保對象應承擔以下義務： 　　（一）及時、足額、連續繳納參保費用。中斷繳費的參保對象不享受城鎮居民醫療保險待遇，今后續保時須補交中斷期間的全部應繳費用，且在繳費滿1個月后方可繼續　　享受一個醫保年度的基本醫療保險待遇； 　　（二）遵守本辦法有關規定就診； 　　（三）配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用； 　　（四）不得借用或轉借醫療保險證（卡）。 第三章 資金籌集標準和辦法 　　第八條 城鎮居民醫療保險統籌資金按照家庭（個人）繳費、政府補助、社會扶持等相結合的原則籌集，具體為： 　　（一）成年居民每人每年繳費150元，其中：個人繳費90元，財政補助60元； 　　（二）未成年居民每人每年繳費50元，其中：個人繳費30元，財政補助20元。 　　以上城鎮居民中，符合以下條件的，需個人繳費部分，由財政全額負擔。 　　1、享受城鎮最低生活保障待遇的居民； 　　2、國有農林水困難企事業單位和城鎮大集體困難企業中未參加醫療保險的退休職工； 　　3、失業的六類參戰人員：失業的對越自衛反擊戰和中印、珍寶島、抗美援越、抗美援寮、保衛西沙群島軍隊退役士兵； 　　第九條 城鎮居民醫療保險費標準需要調整時，由縣區勞動保障部門會同有關部門提出意見，經縣區政府審定后，報市政府批準執行。 第四章 參保程序和繳費辦法 　　第十條 城鎮居民以家庭為單位，到戶籍所在地街道（鄉鎮）社區勞動保障事務所申請辦理參保登記，參加城鎮居民醫療保險。 　　（一）城鎮居民在遞交參保申請時，須提供本人和家庭成員的戶口簿、居民身份證及復印件，并提交近期免冠照片3張。家庭中已參加城鎮職工基本醫療保險或統籌住院醫療保險的成員，憑參保地醫療保險經辦機構發放的醫療保險證（卡）或相關證明，可不再參加城鎮居民醫療保險。尚未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的享受城鎮最低生活保障人員、國有農林水困難企事業單位和城鎮大集體困難企業退休職工、失業的六類參戰人員，憑相關部門的有效證明辦理參保手續。全日制在校中小學校、幼兒園學生，由學校提供其學籍和學生身份證及復印件，統一在學校所在地的縣區醫保局申報登記。 　　（二）街道（鄉鎮）社區勞動保障事務所對所申報資料進行初步審核，然后統一交醫保局復查核對。 　　（三）城鎮居民在參保登記時，必須按規定繳納醫療統籌費用的個人繳費部分。可在辦理參保登記且經審核批準后，向街道（鄉鎮）社區勞動保障事務所或指定銀行繳交一個年度的城鎮居民醫療保險統籌費。以后每年度11月30日前一次性繳納下一年度的醫療統籌費。 　　（四）醫保局憑參保登記、繳費等手續，在30日內辦理完結城鎮居民醫療證（卡），并由街道（鄉鎮）社區勞動保障事務所將城鎮居民醫療證（卡）發放到位。城鎮居民自參保登記、繳費領證后次月起，可享受相應的城鎮居民醫療保險待遇。 　　第十一條 參加城鎮居民醫療保險的人員，與已參加城鎮職工基本醫療保險用人單位建立勞動關系的，由用人單位為其辦理參加城鎮職工基本醫療保險關系轉移手續。 第五章 統籌資金的使用和管理 　　第十二條 城鎮居民醫療保險統籌資金由統籌基金和家庭（個人）門診補償金構成。統籌資金中家庭（個人）門診補償金按未成年人每人每年10元、成年人每人每年30元的標準劃入，其余部分劃入統籌基金。統籌基金用于住院、特殊病門診、未成年人和在校學生意外補償。家庭（個人）門診補償金資金由家庭成員共同使用，用于補助家庭成員支付門診發生的醫療費用。家庭（個人）門診補償金的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以結轉使用和繼承。 　　第十三條 統籌基金可予支付的醫療費用項目按照江西省城鎮居民醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍規定執行。在省有關目錄范圍未出臺前，暫按城鎮職工基本醫療保險藥品目錄的甲類目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍等規定執行。 　　第十四條 參保對象在定點社區衛生服務機構和定點醫療機構門診、特殊病門診和在定點醫院住院的醫療費用，按以下辦法支付： 　　（一）家庭（個人）門診補償金支付。家庭成員在門診發生的醫療費用，在家庭（個人）門診補償金的額度內，按每次門診費用的50%予以補償，用完為止。 　　（二）特殊病種門診支付。患惡性腫瘤、糖尿病、腦血管意外癱瘓、精神病、白血病、慢性腎衰、再障等疾病人員，經指定醫院鑒定并由醫保局發放特殊病種醫療證后，其治療本病種的門診醫療費按以下標準可由統籌基金支付：年度內起付標準為400元，400元以上按60%的比例支付，年度內統籌基金最高支付限額為1000元。 　　（三）住院費用支付。進入統籌基金支付的住院費用設置起付標準。起付標準是指參加城鎮居民醫療保險人員住院的醫療費用進入統籌基金支付前由患者本人先負擔的部分。年度內具體標準為：一級醫院（鄉鎮街社區醫院）150元；二級醫院（縣區屬醫院）350元；三級醫院（市屬醫院）600元；市外醫院700元。年度內多次住院治療的，按最高級別醫院的起付線計算。超過起付標準以上的醫療費按比例“分段計算，累加支付”。具體標準如下： 　　一級醫院：起付標準至5000元（含5000元）部分，統籌支付60%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，統籌支付65%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，統籌支付70%； 15000元以上至最高支付限額部分統籌支付75%。 　　二級醫院：起付標準至5000元（含5000元）部分，統籌支付50%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，統籌支付55%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，統籌支付60%； 15000元以上至最高支付限額部分統籌支付65%。 　　三級醫院：起付標準至5000元（含5000元）部分，統籌支付40%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，統籌支付45%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，統籌支付50%； 15000元以上至最高支付限額部分統籌支付55%。 　　市外醫院：起付標準至5000元（含5000元）部分，支付30%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，支付35%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，支付40%；15000元以上至最高支付限額部分支付45%。 　　參加城鎮居民醫療保險的成年人每人年度內最高支付限額為25000元（含起付標準、個人自付比例和特殊病種門診醫療費）；未成年人和在校學生每人年度內最高支付限額50000元（含起付標準、個人自付比例和特殊病種門診醫療費）。 　　（四）未成年人和在校學生意外補償。未成年人和在校學生因疾病或意外事故死亡，由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元。死亡補償金由法定受益人領取。 　　第十五條 參保對象在定點社區衛生服務機構門診、特殊病種門診和定點醫療機構住院，其費用支付、報銷方式按以下辦法執行： 　　（一）門診費用支付。門診醫療費由定點社區衛生服務機構或其他定點醫療機構直接從家庭（個人）門診補償金抵扣，家庭（個人）門診補償金不足抵扣時，由個人現金支付。家庭（個人）門診補償金積存資金不得充抵下一年度的參保繳費，也不得返還現金。 　　（二）特殊病種門診支付。參保人員個人在定點社區衛生服務機構和定點醫療機構就診后，由個人先墊付醫藥費用，按規定時間到所在地勞動保障事務所申報發票、處方、病歷，經勞動保障事務所初審后統一到醫保局審核結算。 　　（三）住院費用支付。參保人員在定點社區衛生服務機構或定點醫療機構就診后需住院的，憑住院卡到所在地勞動保障事務所進行住院登記后，辦理住院手續，個人墊付醫療費用的，出院后憑住院發票、出院證明、醫療費清單等相關資料向所在地勞動保障事務所申報，由勞動保障事務所初審后，統一到醫保局辦理審核結算。 　　第十六條 城鎮居民醫療保險統籌需進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥，由縣區勞動保障部門和財政部門制定具體辦法，報縣區政府批準后執行。 　　第十七條 有下列情形之一的，參保對象就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付： 　　（一）藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍目錄以外的費用； 　　（二）健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用。 　　（三）未辦理轉診手續，自行外出就醫或在非定點醫療機構診治的醫療費用； 　　（四）工傷、生育醫療費用； 　　（五）交通事故、醫療事故、自殺、自殘自傷、吸毒、酗酒、打架斗毆、犯罪行為等所導致的醫療費用； 　　（六）能獲得民事賠償的醫療費用； 　　（七）市勞動保障部門規定的其他不予支付的醫療費用。 第六章 醫療服務管理 　　第十八條 實行定點醫療機構分級管理。本市所有經過衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構和縣區范圍內設置的社區衛生服務機構，均可申請定點資格。縣區醫保局選擇符合條件的定點醫療機構后，與其簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。 　　第十九條 被批準的社區衛生服務中心（站），是本社區參保對象定點的社區衛生服務機構。參保對象所在社區無社區衛生服務中心（站）的，以其所在街道或鄉鎮衛生院（所）為定點社區衛生服務機構。定點醫療機構應配備專職管理人員，與醫保局共同做好定點醫療服務管理，嚴格執行城鎮居民醫療保險費用結算規定。 　　第二十條 實行定點社區衛生服務機構首診制和雙向轉診模式。參保對象看病首診，除急診外一般在定點社區衛生服務機構，由家庭（個人）就近選擇。因病情需要確需轉診、轉院，或轉往市外公立醫院住院治療的，須由定點醫療機構提出逐級轉診、轉院意見，并由醫保局批準同意，急診等特殊情況3個工作日內補辦轉診手續；轉往市級以上定點醫療機構或轉到省外公立醫院就診治療的，須報醫保局辦理審批手續。參保對象在市、縣（區）等上級醫療機構治療后病情平穩，轉回社區衛生服務機構接受后續治療和康復。 　　第二十一條 參保對象在國內旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應在住院之日起3個工作日內向醫保局申報，回來后補辦轉外手續，經批準后所發生的醫療費用，按轉市外的標準由統籌基金支付。未辦理轉外手續的，所發生的醫療費用全部由參保對象個人自付；在境外發生的醫療費用，統籌基金不予支付。 第二十二條 參保對象因急診需就近到非定點醫療機構就診住院的，應當在住院之日起3個工作日內憑急診住院證明及相關資料向醫保局申報并辦理審批手續，病情穩定后須立即轉入定點醫療機構就診住院。其所發生的醫療費用，按一次住院計算，由統籌基金按標準支付。未辦理申報審批手續或未按規定轉入定點醫療機構就診住院的，其所發生的醫療費用全部由參保對象個人承擔。 　　第二十三條 加強對定點醫療機構基本醫療服務的監督管理。定點醫療機構為參保對象提供基本醫療服務，必須遵循基本醫療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對象可拒付相關醫療項目費用。 第七章 管理與監督 　　 　　第二十四條 市政府和各縣區政府成立城鎮居民醫療保險工作領導小組，市、縣（區）政府辦、勞動保障、財政、衛生、民政、教育、審計、監察、公安等部門為成員。領導小組主要負責城鎮居民醫療保險工作組織實施，資金籌集、使用的監督和管理。領導小組下設辦公室，辦公室分別設在市縣（區）勞動保障局，主要負責編制城鎮居民醫療保險發展規劃和年度工作計劃，對城鎮居民醫療保險工作進行調查研究，及時發現問題和解決問題，定期向城鎮居民醫療保險工作領導小組報告運行情況，組織開展城鎮居民醫療保險政策、知識的宣傳和培訓工作。各鄉鎮（街）也應成立相應的工作領導機構。 　　第二十五條 城鎮居民醫療保險領導小組各成員單位職責： 　　（一）勞動保障部門主要負責城鎮居民醫療保險的管理和組織實施，研究制定城鎮居民醫療保險的有關政策標準，編制城鎮居民醫療保險統籌基金的預、決算報告，負責統籌基金的使用和管理，負責對參保對象資格的審查和參保信息的計算機錄入、管理，負責組織對定點醫療機構醫療費用的審核、結算和支付； 　　（二）財政部門負責做好省、市、縣（區）三級補助資金的籌集、安排和撥付，做好城鎮居民醫療保險統籌基金監管； 　　（三）衛生部門負責組建完善社區衛生服務機構，對醫療服務機構進行監督管理，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務； （四）民政部門負責協助做好低保居民和六類參戰人員的參保工作和資金補助工作； （五）教育部門負責協助做好各類全日制學校在校學生的參保登記和繳費工作； 　　（六）審計部門定期對城鎮居民醫療保險統籌基金收支和管理情況進行審計； 　　（七）監察部門定期對城鎮居民醫療保險工作運行情況進行監督； 　　（八）公安部門負責協助做好城鎮居民情況調查等相關工作。 　　第二十六條 各鄉鎮（街）積極做好城鎮居民醫療保險參保的組織、宣傳、調查工作。社區居委會負責協助街道勞動保障事務所宣傳城鎮居民醫療保險政策，督促居民參加城鎮居民醫療保險，監督檢查參保對象醫藥費報支情況，并定期公示，接受群眾監督。 　　第二十七條 城鎮居民醫療保險統籌基金執行統一的社會保險預決算制度，納入財政專戶，單獨列帳、專款專用，不得擠占挪用。統籌基金當年結余部分滾存列入下年度使用。 　　基金收繳使用財政部門監制的專用收款票據。 　　第二十八條 建立城鎮居民大病補充醫療保險制度，對城鎮居民參加基本醫療保險超過最高支付限額以上的醫療費用給予補償。具體辦法由各縣區政府制定。 　　第二十九條 建立城鎮居民醫療保險激勵機制。對城鎮居民參加醫療保險后3年、5年、10年以上未使用統籌基金的家庭，其家庭成員患病后最高支付限額分別提高1000元、2000元、3000元。 第八章 考核獎懲 　　第三十條 縣區城鎮居民醫療保險工作領導小組對城鎮居民醫療保險工作進行考核。對工作中做出突出貢獻的單位和個人，建議縣區政府給予表彰。對弄虛作假、貪污、挪用統籌基金，造成惡劣影響的，視情節輕重，對責任人給予行政處分，構成犯罪的，依法處理。 　　第三十一條 縣區勞動保障、財政、衛生部門按社區衛生服務機構考核監督管理體系，每半年對定點社區衛生服務機構抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內容為社區衛生服務機構的的服務項目、運行狀況、滿意度和社區居民健康指標改進等四大方面。 　　第三十二條 定點醫療機構有下列行為之一，且拒不整改或整改無效的，取消其定點資格。有關醫務人員有下列行為之一的，取消其城鎮居民醫療保險處方權。 　　（一）對城鎮居民醫療保險工作管理措施不到位的； 　　（二）不按照城鎮居民醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施范圍規定執行的； 　　（三）不遵守診療規范、推諉病人、隨意轉診、隨意檢查的； 　　（四）不執行城鎮居民醫療保險有關政策規定，虛開發票，造成統籌基金損失的； 　　（五）醫務人員不驗證登記診治而補助費用，或為冒名就醫者提供方便的； 　　（六）未征得患者本人或家屬簽名同意，發生了統籌基金不予補助的醫療費用； 　　（七）其他違反城鎮居民醫療保險管理規定的行為。 　　第三十三條 參加城鎮居民醫療保險的居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫療費用外，視情節輕重，給予批評。構成犯罪的，移交司法機關處理。 　　（一）將本人醫療證（卡）借給他人就診的； 　　（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領城鎮居民醫療保險補助資金的； 　　（三）因本人原因不遵守城鎮居民醫療保險規定，造成醫療費用不能正常支付而無理取鬧的； 　　（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告，利用城鎮居民醫療保險在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的； 　　（五）其他違反城鎮居民醫療保險管理規定的行為。 第九章 附則 　　第三十四條 因重大疫情、災情等不可抗拒因素造成大范圍危重病人的救治所發生的醫療費用不列入本辦法支付范圍，由當地政府綜合協調解決。 　　第三十五條 各縣區財政應按照城鎮居民參保人數的一定比例，根據實際核定城鎮居民醫療保險工作經費，并保障工作設備、信息系統建設維護及政策宣傳、業務培訓等專項經費；各鄉鎮也應保障勞動保障事務所必需的工作經費。 　　第三十六條 各縣區可依據本辦法及當地實際情況制定實施細則，但其覆蓋范圍、繳費標準、待遇水平應與本辦法基本一致。 　　第三十七條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。 　　第三十八條 本辦法自下發之日起施行。