各縣(市)、區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　安慶市人民政府

　　2012年12月10日

　　安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步保障城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位和個(gè)人：

　　(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、事業(yè)單位、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位)及其職工(含符合國(guó)家規(guī)定的退休、退職人員);

　　(二)具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)人員);

　　(三)其他按照規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和人員。

　　用人單位應(yīng)按屬地管理的原則參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三條　市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)主管全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各縣(市)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)組織實(shí)施工作。

　　各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)日常工作。

　　第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)

　　第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同承擔(dān)：

　　用人單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按6.5%的比例繳納;職工個(gè)人以本人上年度月平均工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例繳納。

　　用人單位繳費(fèi)基數(shù)不得低于本單位全部參保職工當(dāng)期個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。用人單位新增或者減少參保人員的，單位繳費(fèi)基數(shù)相應(yīng)調(diào)整和確定。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)低于全省上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)計(jì)繳;高于300%的，以300%為基數(shù)計(jì)繳。

　　職工工資總額按照國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。

　　第五條 靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參保的，以全省上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，選擇單建統(tǒng)籌方式(不設(shè)個(gè)人賬戶(hù))的，按4.5%的比例繳費(fèi);選擇統(tǒng)賬結(jié)合方式(設(shè)立個(gè)人賬戶(hù))的，按8.5%的比例繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員續(xù)保前按照單建統(tǒng)籌方式繳費(fèi)的，不能選擇統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)。

　　退休前未參保的退休(退職)人員以個(gè)人身份參保的，以全省上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，選擇單建統(tǒng)籌方式(不設(shè)個(gè)人賬戶(hù))的，按4.5%的比例;選擇統(tǒng)賬結(jié)合方式(設(shè)立個(gè)人賬戶(hù))的，按6.5%的比例，一次性繳納本辦法第八條規(guī)定繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第六條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員同時(shí)參加大病醫(yī)療救助，并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由單位或個(gè)人繳納大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)。人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)可以根據(jù)大病醫(yī)療救助基金收支的實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)的征收標(biāo)準(zhǔn)。

　　大病醫(yī)療救助基金的收支遵循“以支定收、收支平衡”的原則，專(zhuān)項(xiàng)用于支付醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分。大病救助基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，也可以由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理。

　　第七條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，以上年度全省城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按8.5%的比例繳費(fèi)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并同時(shí)參加大病醫(yī)療救助。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

　　第八條 參保人員退休(退職)時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限需男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(一)累計(jì)繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。原國(guó)有、集體單位的職工，其在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)前的國(guó)有、集體單位連續(xù)工齡，視為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，但其實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限不得低于15年。不足規(guī)定實(shí)際繳費(fèi)年限的，須一次性繳足規(guī)定年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可延續(xù)繳費(fèi)至最低繳費(fèi)年限，延續(xù)繳費(fèi)期間按在職職工規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(二)參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限手續(xù)時(shí)，以本人當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，退休前選擇統(tǒng)賬結(jié)合方式的，按6.5%的比例;退休前選擇單建統(tǒng)籌方式的，按4.5%的比例，一次性繳足規(guī)定繳費(fèi)年限部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　(三)用人單位新參保時(shí)已退休人員，以該單位當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按6.5%的比例，由用人單位一次性繳足規(guī)定繳費(fèi)年限部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第九條 城鎮(zhèn)居民參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其在法定就業(yè)年齡段內(nèi)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，每滿(mǎn)4年可折算為1年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

　　第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

　　第十條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書(shū)或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理登記;用人單位發(fā)生人員錄用、辭退、調(diào)動(dòng)、退休(退職)、死亡等情況的，應(yīng)在當(dāng)月25日前辦理參保人員變更手續(xù)。

　　第十一條 地稅部門(mén)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征繳計(jì)劃代征城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳，并應(yīng)將繳費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。

　　第十二條 用人單位應(yīng)按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)職工工資總額;未按規(guī)定申報(bào)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位上月繳費(fèi)額的110%確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額。繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)后，按照規(guī)定結(jié)算。

　　第十三條 企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營(yíng)、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)承擔(dān)其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);企業(yè)改制、破產(chǎn)、出售、拍賣(mài)等時(shí)，必須從資產(chǎn)變現(xiàn)所得中優(yōu)先補(bǔ)齊欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十四條 用人單位不按規(guī)定繳費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從欠繳次月起暫停該單位職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，直至補(bǔ)足全部欠費(fèi)為止，欠費(fèi)期間職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　用人單位暫無(wú)能力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，經(jīng)書(shū)面申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)后可以緩繳，緩繳期為2個(gè)月，緩繳期滿(mǎn)后應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，緩繳期內(nèi)，免繳滯納金。

　　第十五條 以個(gè)人身份參保的，于每年7月份開(kāi)始繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按時(shí)繳費(fèi)的，視為欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，將中止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。當(dāng)年12月31日以前補(bǔ)齊繳費(fèi)的，自補(bǔ)繳之日起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;次年元月1日以后補(bǔ)繳費(fèi)的，自補(bǔ)齊所欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之日起6個(gè)月以后，恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第十六條 以個(gè)人身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在首次參保待遇等待期內(nèi)死亡的，則全額退還本人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(扣除已配個(gè)人賬戶(hù)部分)。

　　第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的建立

　　第十七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源：

　　(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息;

　　(四)上級(jí)補(bǔ)助收入;

　　(五)依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

　　第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)：

　　(一) 個(gè)人賬戶(hù)

　　1.退休人員的個(gè)人賬戶(hù)，以本人上年末的經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)核準(zhǔn)的養(yǎng)老金為基數(shù)(未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的，則以退休工資為基數(shù))，按3.8%計(jì)入。無(wú)養(yǎng)老金和退休工資的達(dá)到退休年齡人員，則以安慶市上年度退休人員平均養(yǎng)老金為基數(shù)。

　　2.其它參保人員的個(gè)人賬戶(hù)，職工個(gè)人繳納的2%全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù);用人單位繳納部分再按職工年齡以本人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)為基數(shù)，未滿(mǎn)45周歲的，按0.8%計(jì)入;45周歲以上(含45周歲)的，按1.2%計(jì)入。

　　3.職工實(shí)足年齡的確定，是以上年度12月31日的年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，于年初一次性核定，當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人帳戶(hù)劃入比例不作變動(dòng)。

　　4.參保單位和個(gè)人按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按月配置個(gè)人賬戶(hù)。

　　5.個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但只能用于支付個(gè)人賬戶(hù)支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，不得無(wú)故提取現(xiàn)金。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)按照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。

　　(二) 統(tǒng)籌基金

　　按上述規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)以外的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，均為統(tǒng)籌基金。

　　第十九條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分開(kāi)核算、分別管理、互不擠占。

　　第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十條 按照本辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十一條 隨用人單位參保的人員自首次繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;靈活就業(yè)參保人員自首次繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后第7個(gè)月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;以個(gè)人身份參保的退休人員自一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后第4個(gè)月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　與單位解除勞動(dòng)關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿(mǎn)的參保人員應(yīng)在中斷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后三個(gè)月內(nèi)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自辦理接續(xù)次月起按規(guī)定享受，超過(guò)三個(gè)月未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自辦理接續(xù)后第7個(gè)月起按規(guī)定享受。

　　第二十二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)生的屬于個(gè)人賬戶(hù)支付范圍的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)不足支付的由個(gè)人自付。

　　第二十三條 參保人員住院期間發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病救助基金按下列規(guī)定支付：

　　(一)支付范圍。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人共同支付，其它醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。

　　參保人員住院期間使用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類(lèi)藥品和屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍“支付部分費(fèi)用”的診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)先由參保人員自付一定比例，余下部分再按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

　　(二)起付標(biāo)準(zhǔn)。職工年度內(nèi)首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)就診醫(yī)院級(jí)別分別確定為：一級(jí)及以下醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院800元。職工年度內(nèi)二次及以上住院時(shí)的起付標(biāo)準(zhǔn)，較首次住院降低100元。

　　(三)最高支付限額。醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為25萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為8萬(wàn)元，大病醫(yī)療救助年度最高支付限額為17萬(wàn)元。年度內(nèi)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療救助基金不再支付。

　　(四)住院醫(yī)療費(fèi)用支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，全部由職工個(gè)人自付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金和職工個(gè)人根據(jù)就診醫(yī)院級(jí)別按比例支付，支付比例見(jiàn)《安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用支付比例一覽表》(附后)。

　　本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救后住院或搶救死亡的，門(mén)診急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以支付。

　　第二十四條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之時(shí)起，即可按規(guī)定申辦慢性病門(mén)診補(bǔ)助待遇，具體病種、補(bǔ)助限額及補(bǔ)助比例等規(guī)定另行制定。

　　第二十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷和生育保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　參保人員未按照規(guī)定經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第六章 管理與監(jiān)督

　　第二十六條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。本市范圍內(nèi)依法經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障行政部門(mén)申請(qǐng)承辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)審定具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店條件的，頒發(fā)資格證書(shū)。

　　第二十七條 每年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第二十八條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的宣傳教育工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)費(fèi)用節(jié)約意識(shí);要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)，切實(shí)為參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

　　第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店因違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)規(guī)定或受到衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)和工商等行政主管部門(mén)依法處罰的，人力資源和社會(huì)保障部門(mén)可依法取消其定點(diǎn)資格。

　　第三十條 市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)可根據(jù)全市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用征繳標(biāo)準(zhǔn)和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第三十一條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)有權(quán)依法稽核參保單位的有關(guān)賬目、報(bào)表、參保人員繳費(fèi)基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金等。

　　第三十二條 財(cái)政部門(mén)、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，審計(jì)部門(mén)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，分賬核算，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需工作經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政預(yù)算安排，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

　　第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，所得利息并入基金。

　　第三十四條　參保人員在本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本人支付的部分，由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算;醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第三十五條 參保人員應(yīng)自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，不得將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)就診證件、慢性病就診證件轉(zhuǎn)借他人使用;住院參保人員出院帶藥一般不得超過(guò)7天量，長(zhǎng)期患有慢性病的參保人員出院帶藥一般不得超過(guò)1個(gè)月量;不得授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假;不得私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方等。

　　第三十六條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須按照醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體規(guī)定另行制定。

　　第三十七條 參保人員因病在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院，須在入院7日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。報(bào)銷(xiāo)時(shí)須提供備案表、出院小結(jié)、費(fèi)用清單及有效單據(jù)等。

　　第三十八條 長(zhǎng)期異地居住的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工，可在居住地就近選擇2家經(jīng)批準(zhǔn)的公辦醫(yī)院為其約定醫(yī)院就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，然后憑門(mén)診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用清單及有效單據(jù)等，在年度內(nèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。

　　第七章 考核與獎(jiǎng)懲

　　第三十九條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)建立群眾來(lái)信來(lái)訪制度，設(shè)立投訴電話和舉報(bào)信箱，對(duì)各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為經(jīng)查證屬實(shí)的，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

　　第四十條 建立由政府有關(guān)部門(mén)、工會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保單位等代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽(tīng)取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn)作及管理情況匯報(bào)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

　　第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織成立醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)，主要職責(zé)是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)，并就有關(guān)醫(yī)療技術(shù)爭(zhēng)議和鑒定提出處理意見(jiàn)。

　　第四十二條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門(mén)對(duì)參保人員的診治及費(fèi)用情況進(jìn)行不定期檢查，定點(diǎn)單位應(yīng)積極配合，提供有關(guān)的資料和數(shù)據(jù)。

　　第四十三條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為進(jìn)行處罰。處罰中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人承擔(dān)，用人單位代追、代扣;屬于單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。

　　第四十四條 參保單位未按規(guī)定進(jìn)行申報(bào)登記，出現(xiàn)將不應(yīng)列入?yún)⒈７秶娜藛T列入?yún)⒈７秶賵?bào)職工工資、不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等行為，除追回因此而造成的損失外，將視情節(jié)輕重，予以通報(bào)批評(píng)、行政處罰等，直至追究法律責(zé)任。

　　第四十五條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的,視情節(jié)輕重，解除服務(wù)協(xié)議直至取消定點(diǎn)資格;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。

　　第四十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的工作人員利用職權(quán)和工作之便牟取私利，及因違規(guī)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，將視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)、行政處罰等，直至追究法律責(zé)任。

　　第四十八條 對(duì)在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中做出突出成績(jī)的單位和個(gè)人，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第八章 附 則

　　第四十九條 我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按照“統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一管理服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)”的要求實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。現(xiàn)階段建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，逐步過(guò)渡到基金統(tǒng)收統(tǒng)支模式。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金主要用于防范市、縣(市)可能出現(xiàn)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)，具體提取方式和時(shí)間、管理使用和考核激勵(lì)辦法另行制定。

　　第五十條 離休人員、老紅軍不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按原渠道解決。

　　第五十一條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十二條 本辦法自2013年1月1日起施行，市政府原有關(guān)政策與本辦法不一致的以本辦法為準(zhǔn)。

　　附件

　　安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用

　　支付比例一覽表

　　待遇

　　標(biāo)準(zhǔn)

　　人員

　　類(lèi)別

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)

　　(元)

　　“范圍內(nèi)費(fèi)用”醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例(%)

　　一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　(經(jīng)批準(zhǔn))

　　一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　(經(jīng)批準(zhǔn))

　　在 職

　　300

　　500

　　800

　　800

　　93

　　88

　　86

　　75

　　退 休

　　96

　　91

　　89

　　80