各縣(自治縣)、區(qū)人民政府，百里杜鵑風(fēng)景名勝區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　二○一二年二月十六日

　　畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和貴州省人力資源和社會保障廳、貴州省財(cái)政廳《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險市(州、地)級統(tǒng)籌工作的意見》(黔人社廳發(fā)〔2010〕42號)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)法人單位(以下稱用人單位)。

　　用人單位的職工、“三資”企業(yè)中的中方職工及退休人員，均應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

　　用人單位因破產(chǎn)、改制等原因而解除勞動關(guān)系的職工，達(dá)到法定退休年齡但繳費(fèi)年限不足15年的人員，可以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

　　第三條 老紅軍、離休人員、一至六級革命傷殘軍人不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費(fèi)按原渠道解決。

　　第四條　畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行市統(tǒng)籌，市、縣(區(qū))分級經(jīng)辦。

　　第五條　建立覆蓋全市的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，從系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、應(yīng)用軟件、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)等各個方面建立一體化的社會保險管理信息系統(tǒng)。根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級管理、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享”的指導(dǎo)方針，以醫(yī)療保險業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)，按照社會保險一體化管理信息系統(tǒng)的要求和系統(tǒng)工程的理論、方法進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)。建設(shè)醫(yī)療保險管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所需資金由各級財(cái)政分級負(fù)擔(dān)。

　　第二章 醫(yī)療保險費(fèi)的征繳

　　第六條 用人單位或職工應(yīng)按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險登記管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，及時到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險參保登記、變更、繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移、注銷等手續(xù)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時辦理。

　　參保人員繳費(fèi)基數(shù)變更時間為每年12月1日至12月20日;參保人員增減情況變更時間為每月1日至20日;其他參保信息可即時變更。

　　第七條 用人單位參保繳費(fèi)原則上實(shí)行屬地管理。市直單位、中央和省駐畢節(jié)單位及其參保人員，在市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保繳費(fèi)手續(xù);中央、省、市駐市內(nèi)縣(區(qū))單位及其參保人員在當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　參保單位在各縣(區(qū))設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的，分支機(jī)構(gòu)一般作為獨(dú)立的參保單位，向其所在地的縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請單獨(dú)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，參保單位也可向市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請集中辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　跨縣(區(qū))的參保單位，在其注冊或登記地申請辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位和參保人員共同負(fù)擔(dān)。參保人員個人應(yīng)繳部分由用人單位代扣代繳。參保單位負(fù)擔(dān)的部分，屬于市、縣(區(qū))財(cái)政撥款的，每年由同級財(cái)政列入預(yù)算，不屬于財(cái)政撥款的由用人單位自行籌集。

　　第九條 職工基本醫(yī)療保險費(fèi)按月繳納，參保單位或參保人員應(yīng)按《社會保險費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》的規(guī)定按時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在每月20日前足額繳納次月的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

　　第十條 基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)率。

　　參保職工繳費(fèi)基數(shù)按本人工資計(jì)算，退休人員繳費(fèi)基數(shù)按本人退休費(fèi)或養(yǎng)老金計(jì)算;參保單位繳費(fèi)基數(shù)按本單位參保人員繳費(fèi)基數(shù)總和計(jì)算。參保人員個人繳費(fèi)率為2%;參保單位繳費(fèi)率為6%。

　　參保人員本人工資(退休費(fèi)或養(yǎng)老金)低于上年度貴州省在崗職工平均工資

　　60%的，其繳費(fèi)基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的60%;參保人員本人工資(退休費(fèi)或養(yǎng)老金)超過上年度貴州省在崗職工平均工資300%的，其繳費(fèi)基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的300%。上年度貴州省在崗職工平均工資未公布前，按之前公布的貴州省在崗職工平均工資計(jì)算。

　　第十一條 累計(jì)參加職工基本醫(yī)療保險滿15年以上的參保人員，達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，繼續(xù)享受本暫行辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇，從辦理退休手續(xù)次月起不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，參保單位繳費(fèi)基數(shù)不再計(jì)算退休人員的繳費(fèi)基數(shù)，其個人帳戶部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定劃入個人帳戶。

　　城鎮(zhèn)職工達(dá)到法定退休年齡人員累計(jì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不滿15年的，可以按本辦法規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)，待累計(jì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險滿15年后，按前款規(guī)定執(zhí)行。

　　第十二條 以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，醫(yī)療保險費(fèi)(含單位應(yīng)繳部分)由個人向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)繳納，其繳費(fèi)基數(shù)按上年度貴州省在崗職工平均工資的60%計(jì)算。

　　第十三條 凡單位或個人欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的即為脫保，并從欠繳費(fèi)之日起，停止享受醫(yī)療保險待遇。脫保后又重新繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的單位或個人，應(yīng)將脫保期間基本醫(yī)療保險費(fèi)一次性補(bǔ)繳，并按規(guī)定加收滯納金后，于次月重新開始享受基本醫(yī)療保險待遇，脫保期間視同繳費(fèi)年限，不享受醫(yī)療保險待遇。

　　以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險，脫保后又重新繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，不補(bǔ)繳脫保期間醫(yī)療保險費(fèi)，設(shè)立等待期。等待期從重新繳費(fèi)開始計(jì)算，等待期為6個月。等待期內(nèi)不享受醫(yī)療保險待遇。

　　第十四條　參保單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、出售時，由合并、分立、接收、購買的單位負(fù)責(zé)清償原單位欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)。足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)后，欠費(fèi)期間視同繳費(fèi)年限，欠費(fèi)期間其職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由合并、分立、接收、購買的單位負(fù)責(zé)參照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　第三章 醫(yī)療保險基金的管理

　　第十五條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金按《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行?；鹄U存市財(cái)政局在國有商業(yè)銀行開設(shè)的財(cái)政專戶(以下簡稱財(cái)政專戶)，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)記賬、單獨(dú)核算。任何機(jī)構(gòu)、單位和個人不能侵占、擠占、挪用和變更用途。經(jīng)同級財(cái)政部門同意，市和各縣(區(qū))社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別開設(shè)收入戶和支出戶。

　　第十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。

　　(一)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：

　　1. 單位繳納部分扣除劃入個人賬戶后的余額及利息收入;

　　2. 按規(guī)定收取的滯納金;

　　3. 財(cái)政補(bǔ)貼;

　　4. 其他應(yīng)納入醫(yī)療保險基金的收入。

　　(二)參保人員個人賬戶的構(gòu)成：

　　1. 參保人員個人繳費(fèi)部分;

　　2. 單位繳費(fèi)按參保人員本人繳費(fèi)基數(shù)的一定比例劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例為：30周歲以下的為1%，31周歲至40周歲的為1.5%，41周歲至50周歲的為2%，51周歲以上的為2.5%，退休人員為3.5%;

　　3. 其他劃入資金。

　　第十七條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支付范圍

　　(一)統(tǒng)籌基金的支付范圍：

　　1. 按有關(guān)規(guī)定支付的住院費(fèi)用;

　　2. 按有關(guān)規(guī)定支付的特殊門診費(fèi)用;

　　3. 其它應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。

　　(二)個人賬戶的支付范圍：

　　1. 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的就醫(yī)費(fèi)用;

　　2. 在定點(diǎn)零售藥店的購藥費(fèi)用;

　　3. 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)由個人支付的費(fèi)用;

　　4. 其它應(yīng)由個人賬戶支付的費(fèi)用。

　　第十八條 個人賬戶中的本金和利息為參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　第十九條 參保人員流動時，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移和接續(xù)手續(xù)，其結(jié)余的個人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，可一次性結(jié)算給本人。

　　第二十條 參保人員有按規(guī)定查詢和監(jiān)督本人基本醫(yī)療保險有關(guān)情況權(quán)利，用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在各自的職責(zé)范圍內(nèi)應(yīng)給予答復(fù)。

　　第二十一條　人力資源和社會保障行政主管部門、財(cái)政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門要定期對醫(yī)療保險基金收支情況、管理情況進(jìn)行審計(jì)。

　　第四章 醫(yī)療保險服務(wù)管理

　　第二十二條 全市范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可向所屬縣(區(qū))人力資源和社會保障行政部門申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或定點(diǎn)零售藥店資格，經(jīng)所屬縣(區(qū))人力資源和社會保障行政部門審查同意并報(bào)市人力資源和社會保障行政部門備案后，頒發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書和定點(diǎn)零售藥店資格證書，取得資格證書后方可向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請從事城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險定點(diǎn)資格實(shí)行年審制度。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格認(rèn)定按照原勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)和《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕16號)規(guī)定執(zhí)行。

　　原已獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格和定點(diǎn)零售藥店資格的，本暫行辦法實(shí)施后繼續(xù)有效。

　　第二十三條 市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定、簽訂全市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，并授權(quán)或委托各縣(區(qū))社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與具有定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店即為畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店(統(tǒng)稱“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”)。

　　定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要懸掛統(tǒng)一標(biāo)識，方便參保人員就醫(yī)購藥。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)標(biāo)識規(guī)范模式，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自行制作。

　　本暫行辦法實(shí)施后，原各統(tǒng)籌縣(區(qū))簽訂定點(diǎn)協(xié)議終止執(zhí)行，另行簽訂新的協(xié)議。

　　第二十四條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極探索對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)管理，建立激勵競爭機(jī)制。具體管理辦法由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

　　第二十五條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療保險工作機(jī)構(gòu)、配備專職管理人員，健全內(nèi)部管理制度，定期向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送基本醫(yī)療保險的有關(guān)信息和報(bào)表，協(xié)助處理醫(yī)療保險相關(guān)工作。

　　第二十六條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)職工的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)教育，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、因病施治，并及時規(guī)范填寫各項(xiàng)記錄，及時、準(zhǔn)確、完整向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送相關(guān)信息，接受社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

　　第二十七條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《貴州省醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》、《貴州省醫(yī)療保險住院服務(wù)設(shè)施目錄》、《國家基本藥物目錄》和《貴州省醫(yī)療服務(wù)價格》等有關(guān)規(guī)定。

　　第五章 醫(yī)療保險待遇

　　第二十八條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時為參保人員發(fā)行符合人社部規(guī)范的社會保障卡。社會保障卡的首次制作費(fèi)用由參保單位負(fù)擔(dān)，補(bǔ)辦費(fèi)用由參保人員自行負(fù)擔(dān)，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由物價部門核定。

　　第二十九條 參保人員憑社會保障卡到市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購藥或到定點(diǎn)零售藥店購藥，享受醫(yī)療保險待遇。

　　因病情緊急未攜帶社會保障卡就醫(yī)的，應(yīng)向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)說明參保身份，并在3個工作日內(nèi)提供社會保障卡或向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請確認(rèn)參保身份，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可享受醫(yī)療保險待遇。未攜帶社會保障卡就醫(yī)且未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的，不享受醫(yī)療保險待遇。

　　第三十條 參保人員住院治療，設(shè)置統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個人全額負(fù)擔(dān)。年度起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工200元;退休人員

　　100元。

　　第三十一條 一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金個人年度累計(jì)最高支付限額為3.5萬元。參保人員住院費(fèi)用扣除按規(guī)定應(yīng)由本人全額自負(fù)的部分，個人負(fù)擔(dān)比例為：在縣級以上(含縣級)醫(yī)院就醫(yī)的，個人負(fù)擔(dān)比例為20%;在縣級以下醫(yī)院就醫(yī)的，個人負(fù)擔(dān)比例為15%。

　　第三十二條 參保人員在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥，發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，從基本醫(yī)療保險基金個人賬戶中支付或個人現(xiàn)金支付;應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。

　　第三十三條 基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

　　第三十四條 以下費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

　　(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)零售藥店就診或購藥發(fā)生的費(fèi)用;

　　(二)參保人員就醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目不符合《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《貴州省醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》、《貴州省醫(yī)療保險住院服務(wù)設(shè)施目錄》規(guī)定支付的費(fèi)用;

　　(三)參保人員就醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用超過《貴州省醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，或未列入《貴州省醫(yī)療服務(wù)價格》的收費(fèi)項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用;

　　(四)參保人員工傷、患職業(yè)病、女職工生育醫(yī)療費(fèi)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的費(fèi)用;

　　(五)參保人員因違法犯罪、吸(戒)毒、斗毆、自殺及自殘(精神病患者除外)等行為發(fā)生的費(fèi)用;

　　(六)赴港、澳、臺及境外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi);

　　(七)應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用(交通事故、醫(yī)療事故、食品中毒等);

　　(八)應(yīng)由公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用;

　　(九)其他不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。

　　第三十五條 參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用或門診特殊疾病費(fèi)用，屬于貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“診療項(xiàng)目”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄”或“藥品目錄”范圍的，不再分類別支付，統(tǒng)一按規(guī)定比例支付。

　　第三十六條 下列情況須向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理備案登記：

　　(一)因病情緊急，選擇不屬于我市定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因出差、探親、旅游外出過程中急診住院，應(yīng)及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理備案登記;

　　(二)因治療需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院就醫(yī)應(yīng)憑醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理備案登記;

　　(三)長期在市外異地居住或工作的參保人員應(yīng)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理備案登記。

　　申請辦理備案登記的具體事項(xiàng)由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

　　第三十七條 門診特殊疾病費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，門診特殊疾病的具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

　　門診特殊疾病認(rèn)定參照勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)向申請人員收取鑒定費(fèi)，用于組織鑒定的經(jīng)費(fèi)。鑒定過程中相關(guān)檢查費(fèi)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。市級統(tǒng)籌前各縣(區(qū))已鑒定為門診特殊疾病，本辦法施行后需另行鑒定的，不再收取鑒定費(fèi)，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

　　第三十八條 為解決參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額以上的大額醫(yī)療費(fèi)問題，在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上設(shè)立大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險的具體實(shí)施辦法另行制定。

　　第三十九條 根據(jù)《中華人民共和國公務(wù)員法》和《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部、財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見的通知》精神，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的具體實(shí)施辦法另行制定。

　　有條件的企業(yè)可以在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。

　　第六章 醫(yī)療保險管理

　　第四十條 人力資源和社會保障行政部門的主要職責(zé)。

　　(一)市人力資源和社會保障行政部門：

　　1. 制定醫(yī)療保險的相關(guān)配套文件;

　　2. 根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保險運(yùn)行情況，適時提出調(diào)整醫(yī)療保險政策的意見;

　　3. 監(jiān)督檢查醫(yī)療保險政策、制度的落實(shí)和執(zhí)行情況;

　　4. 會同有關(guān)部門對醫(yī)療保險基金進(jìn)行監(jiān)督;

　　5. 審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療保險定點(diǎn)資格，會同有關(guān)部門對其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;

　　6. 協(xié)調(diào)處理有關(guān)醫(yī)療保險方面的爭議;

　　7. 依照法律、法規(guī)，履行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關(guān)保障監(jiān)察職責(zé)。

　　(二)縣(區(qū))人力資源和社會保障行政部門：

　　1. 監(jiān)督檢查醫(yī)療保險政策、制度的落實(shí)和執(zhí)行情況;

　　2. 會同有關(guān)部門對醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督;

　　3. 審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療保險定點(diǎn)資格，并報(bào)市人力資源和社會保障行政部門備案;會同有關(guān)部門對其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;

　　4. 協(xié)調(diào)處理有關(guān)醫(yī)療保險方面的爭議;

　　5. 依照法律、法規(guī)，履行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關(guān)保障監(jiān)察職責(zé)。

　　第四十一條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)。

　　(一)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

　　1. 制定醫(yī)療保險經(jīng)辦管理辦法及經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程并監(jiān)督執(zhí)行;

　　2. 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征收和管理;

　　3. 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險待遇的審核和支付;

　　4. 編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算;

　　5. 指導(dǎo)縣(區(qū))級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù);

　　6. 擬定全市醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，監(jiān)督醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接簽訂醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，也可授權(quán)或委托縣(區(qū))社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議;

　　7. 處理有關(guān)醫(yī)療保險的查詢;

　　8. 配合有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查;

　　9. 稽核參保單位的工資總額和職工構(gòu)成情況，核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額和參保人數(shù)等;

　　10. 做好醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)送;

　　11. 做好其他相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

　　(二)縣(區(qū))社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

　　1. 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征收和管理;

　　2. 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險待遇的審核和支付;

　　3. 編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算;

　　4. 在市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)或委托范圍內(nèi)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并監(jiān)督醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行;

　　5. 處理有關(guān)醫(yī)療保險的查詢;

　　6. 配合有關(guān)部門對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查;

　　7. 稽核參保單位的工資總額和職工構(gòu)成情況，核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額和參保人數(shù)等;

　　8. 做好醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)送;

　　9. 做好市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)或委托的其他工作。

　　第七章 法律責(zé)任

　　第四十二條 用人單位違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理等規(guī)定的，按以下條款處罰：

　　(一)用人單位將不屬于本單位的人員列入職工基本醫(yī)療保險參保范圍或弄虛作假為其辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,騙取醫(yī)療保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定予以處罰;

　　(二)用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或補(bǔ)繳，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下罰款;對瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的責(zé)任人，按照《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定予以處罰;

　　(三)用人單位偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，由人力資源和社會保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定予以處罰;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　第四十三條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生以下行為的，在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理的同時，由人力資源和社會保障行政部門按原勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)和《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔

　　1999〕16號)有關(guān)規(guī)定予以處罰;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

　　(一)發(fā)生冒名就醫(yī)，造成基本醫(yī)療保險基金流失的;

　　(二)超量配藥或以醫(yī)療保險目錄類藥品換取自費(fèi)藥、保健品、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為，造成基本醫(yī)療保險基金損失的;

　　(三)出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康，騙取基本醫(yī)療保險基金的;

　　(四)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、自立收費(fèi)項(xiàng)目等多收多記醫(yī)療費(fèi)用，增加基本醫(yī)療保險基金或參保人員負(fù)擔(dān)的;

　　(五)將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付的;

　　(六)任意延長參保人員住院時間、分解住院等損害參保人員利益、增加基本醫(yī)療保險基金支付的;

　　(七)偽造門診或住院病歷、掛床住院等行為騙取基本醫(yī)療保險基金的;

　　(八)惡意攻擊基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的;

　　(九)其它嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第四十四條 參保人員發(fā)生以下行為的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除按規(guī)定執(zhí)行外，由人力資源和社會保障行政部門按《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定處罰;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

　　(一)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店串通，以藥易藥，以藥易物，非法牟利或套取基金的;

　　(二)將本人社會保障卡借給他人冒名住院的;

　　(三)其它嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第四十五條 國家工作人員在社會保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊、索賄受賄等行為的，依法給予處罰;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　第四十六條 加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，建立舉報(bào)獎勵制度，資金來源從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

　　第八章 附 則

　　第四十七條 本暫行辦法所稱工資是指按國家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》(一九九○年一月一日國家統(tǒng)計(jì)局令第一號發(fā)布)和《關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革問題的通知》(國發(fā)〔1993〕79號)的有關(guān)規(guī)定計(jì)算的數(shù)額。

　　本暫行辦法所稱本人工資，是指職工申報(bào)繳費(fèi)前或繳費(fèi)基數(shù)變更前12個月平均工資(職工申報(bào)繳費(fèi)前在用人單位工作不足12個月的，按實(shí)際工作月數(shù)計(jì)算平均工資)。

　　第四十八條　本暫行辦法實(shí)施前，參保人員無論在何地參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，原繳費(fèi)時段，均視為繳費(fèi)年限。

　　第四十九條　參保人員認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按規(guī)定為其支付醫(yī)療保險待遇，或?qū)ζ湎硎艿拇鲇挟愖h的，可以在待遇核發(fā)后30天內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)查。

　　第五十條　畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)低于6個月或高于20個月，應(yīng)當(dāng)及時調(diào)整醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率或待遇標(biāo)準(zhǔn)，確?；饘?shí)現(xiàn)動態(tài)平衡。

　　繳費(fèi)費(fèi)率或待遇給付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整及財(cái)政補(bǔ)貼辦法由市人力資源和社會保障局會同市財(cái)政局提出意見報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第五十一條 本暫行辦法實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由原各統(tǒng)籌縣(區(qū))城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金在2012年6月30日前按原規(guī)定完成待遇給付。

　　第五十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌后，基金的劃撥和財(cái)務(wù)核算由市人力資源和社會保障局會同市財(cái)政局另行制定。

　　第五十三條 清欠醫(yī)療保險費(fèi)的具體實(shí)施辦法由市人力資源和社會保障局會同市財(cái)政局提出意見行文執(zhí)行。

　　第五十四條 本暫行辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十五條 本暫行辦法自2012年1月1日起施行，原地直及各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法及相關(guān)政策同時廢止。