（法發[2004]19號） 各省、自治區、直轄市高級人民法院，解放軍軍事法院，新疆維吾爾自治區高級人民法院生產建設兵團分院： 　　為深入貫徹落實《中華人民共和國國家賠償法》，規范審理申請確認人民法院司法行為違法的案件，切實保障賠償請求人申請確認、申請賠償的權利，進一步加強對人民法院自身的管理和建設，最高人民法院審判委員會第1315次會議討論通過了《關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規定(試行)》(以下簡稱《規定》)及確認案件文書樣式(附后)。《規定》已經公布，將于2004年10月1日起施行，現就認真學習和貫徹執行《規定》的有關問題通知如下： 　　一、充分認識貫徹、執行《規定》的意義，努力提高確認案件的審判質量和審理水平。依法對人民法院違法行使職權的行為進行確認，是國家賠償法賦予人民法院的審判職責，是人民法院貫徹“三個代表”重要思想，牢固樹立科學發展觀，踐行司法為民，保障公民、法人及其他組織的合法權益，實現社會公平正義的重要途徑，是人民法院堅持獨立審判，強化法律適用統一和文明司法的重要保障。一個時期以來，少數法院在審判和執行等司法過程中，違法行使職權的情形嚴重損害了人民群眾的合法權益，損害了人民法院公正司法的形象，損害了司法權威，必須引起高度重視。各級人民法院必須在努力防止違法行使職權現象發生的同時，對已經發生的違法行使職權的行為依法予以確認。各級人民法院必須認真學習國家賠償法和《規定》，明確《規定》制定的依據、指導思想，確認的原則、程序和相關文書的制作要求；要認真學習確認工作所涉及的刑事、民事、行政審判及執行等法律、法規和司法解釋的規定，確保依法公正、高效地審理確認案件，正確履行確認職能。 　　二、根據最高人民法院審判委員會2001年10月16日第1195次會議的決定，國家賠償確認工作統一由審判監督庭承擔，各中級以上人民法院應當為審監庭適當增配負責此項工作的人員。各有關審判監督庭應當樹立大局意識、法治意識、責任意識，發揚求真、務實、清廉的作風，全面掌握《規定》的精神實質和各項規定，正確裁決每一件申請確認案件。對于依法確認本院違法行使職權和適用《規定》第十一條第(十五)項作出裁定的案件，一般應提請院審判委員會討論。 　　三、最高人民法院審判委員會明確，審理賠償確認案件應堅持立審分立原則。凡申請人向人民法院申請賠償確認的，一律由人民法院立案庭審查決定是否立案受理。經審查，符合《規定》第五條情形的，立案后移送賠償委員會辦公室審理；符合《規定》第三條情形，又不具有第四條情形的，立案后移送審判監督庭審理。 　　四、根據《規定》第二條第二款和第二十條的規定，各基層人民法院自2004年10月1日起不再受理國家賠償確認案件。9月30日前已經受理尚未審結的案件，參照《規定》盡快結案。 　　五、確認人民法院是否違法行使職權是一項十分復雜的審判工作，確認或者不予確認的結果都可能帶來較大的社會影響。《規定》公布后，此類案件將有所增加，各高級人民法院應當在本轄區內以各種形式組織學習和培訓，加強調查研究，注意總結審判經驗，不斷提高審理確認案件的水平。《規定》施行中遇到的具體問題，請及時報告我院，以便進一步研究，加強指導，做好這項審判工作。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2004年8月16日 　　附： 確認案件文書樣式 確認案件文書樣式(一) ____________人民法院 受理通知書 (受理確認案件用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)　 確字第　 號 　　___________________(寫明確認申請人姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)： 　　你以(寫明申請確認的事由)為由，于__________年________月_________日向本院提出確認申請。經本院審查符合受理條件，決定受理。請你將下列材料于________年________月________日前提交本院： 　　1、 　　2、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 _______年______月_____日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記員___________ 確認案件文書樣式(二) ____________人民法院 聽證通知書 (中級法院通知基層法院參加聽證用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)　 確字第　 號 ____________人民法院： 　　確認申請人(寫明確認中請人的姓名或名稱)于______年____月____日向本院提出確認請求。本院于______年_____月_______日受理。現決定對該確認案件舉行聽證，請你院于_____年____月____日到本院參加聽證，并提供相關證據。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ________年______月______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記員___________ 確認案件文書樣式(三) ____________人民法院 聽證通知書 (受理申訴后，通知作出司法行為的 法院參加聽證用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)　 確申字第　 號 ____________人民法院： 　　確認申訴人(寫明確認申請人的姓名或名稱)以(寫明申請確認的案由)為由，提出確認請求。不服____________人民法院 (或你院)(　　)　　確字第　　號不予確認的裁定，于_______年_____月_____日向本院提出申訴。現決定對該確認案件舉行聽證，請你院于________年_______月_______日到本院參加聽證，并提供相關證據。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ________年_____月____日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員____________ 確認案件文書樣式(四) ____________人民法院 聽證通知書 (確認申請人參加聽證用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)　 確字第　 號 ____________(寫明確認申請人的姓名或名稱)： 　　你于______年_____月____日向本院提出確認請求。本院已于______年______月_____日受理。現決定對該確認案件舉行聽證，請你于______年_____月_____日到本院參加聽證。 　　若無正當理由不參加聽證的，視為撤回確認申請。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ________年______月______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員____________ 確認案件文書樣式(五) ____________人民法院 聽證通知書 (確認申訴人參加聽證用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)　確申字第　號 ____________(寫明確認申請人的姓名或名稱)： 　　你對____________人民法院(　　)　　確字第　　號不予確認的裁定不服，于______年_____月_____日向本院提出申訴。現決定對該確認案件舉行聽證，請你于_______年_____月____日到本院參加聽證。 　　若無正當理由不參加聽證的，視為撤回確認申訴。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_______年_____月_____日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記員____________ 確認案件文書樣式(六) ____________人民法院 決定書 (不予受理確認申請用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)　 確字第　號 　　確認申請人(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　確認申請人于______年____月___日以(寫明申請確認的理由)為由，向本院提出確認申請。 　　本院審查認為，確認申請人的申請不符合人民法院國家賠償確認案件受理條件(或闡述其他理由)。依據《中華人民共和國國家賠償法》(引述具體條款項)、最高人民法院《關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規定(試行)》(引述具體條款項)，決定如下： 　　對確認申請人____________提出的確認申請不予受理。 　　如不服本決定可在接到決定書之日起十五日內向(上一級人民法院全稱)申請復議。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 _________年______月______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印) 　　本件與原本核對無異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員____________ 確認案件文書樣式(七) ____________人民法院 復議決定書 (指令下級法院受理用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)　　確復字第　　號 　　申請復議人(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　申請復議人向____________人民法院提出確認(寫明申請確認的事由)違法的申請，該院于________年______月______日以(　　)　　確字第　　號決定對確認申請不予受理。申請人不服，于_______年______月______日向本院申請復議。 　　本院復議認為，申請復議人提出對____________確認違法的申請符合確認案件的受理條件，依照《中華人民共和國國家賠償法》(引述具體條款項)、最高人民法院《關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規定(試行)》(引述具體條款項)之規定，決定如下： 　　一、撤銷____________人民法院(　　)　　確字第　 號決定； 　　二、本案由____________人民法院立案受理。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_________年______月______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印) 　　本件與原本核對無異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記員____________ 確認案件文書樣式(八) ____________人民法院 復議決定書 (維持不予受理決定用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)　 確復字第　 號 　　申請復議人(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　申請復議人向____________人民法院提出確認 (寫明申請確認的事由)違法的申請，該院于________年______月_______日以(　　 )　　確字第　　號決定對確認申請不予受理，申請人不服，于______年_______月_____日依法向本院申請復議。 　　本院復議認為(對原不予受理決定合法、申請復議人提出的事實和理由不予支持進行闡述)。根據《中華人民共和國國家賠償法》(引述具體條款項)、最高人民法院《關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規定(試行)》(引述具體條款項)之規定，決定如下： 　　維持____________人民法院(　　)　　確字第　　號決定。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 _________年_______月_______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印) 　　本件與原本核對無異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記員____________ 確認文書樣式(九) ____________人民法院 裁定書 (確認違法用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)　　確字第　　號 　　確認申請人(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　確認申請人于________年______月_____日以(寫明申請確認的案由)為由，向本院提出確認請求。 　　(寫明確認申請人請求確認的事實和理由)。 　　本院查明，(敘述確認案件的事實及認定的證據)。 　　本院認為，(決定確認的理由，即：根據查明的事實和有關法律、法規、司法解釋的規定，對確認原司法行為違法、申請人提出的確認請求應予支持的理由進行闡述。如申請人有多項請求，則應逐一進行分析并闡明支持或不予支持的理由)。 　　根據《中華人民共和國國家賠償法》(引述具體條款項)、最高人民法院《關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規定(試行)》(引述具體條款項)之規定，經本院審判委員會討論決定，裁定如下： 　　一、撤銷____________人民法院(　　)　　確字第　　號裁定(決定)；(原裁定或決定不違法的，此條不寫)。 　　二、確認____________人民法院于_______年_______月________日作出____________的行為(裁定、決定，或者裁定、決定中的違法部分)違法。 　　本裁定送達后即發生法律效力。 　　確認申請人可據本裁定向(確認本院的寫本院，確認下級法院的寫明下級法院全稱)提出賠償請求。 　　(確認本院的由院長署名，確認下級法院的由合議庭署名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　________年______月______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印) 　　本件與原本核對無異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員____________ 確認案件文書樣式(十) ____________人民法院 裁定書 (不予確認用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)　　確字第　　號 　　確認申請人(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　確認申請人于________年______月______日以(寫明中請確認的案由)為由，向本院提出確認請求。 　　(寫明確認申請人請求確認的事實和理由)。 　　本院查明，(敘述確認案件的事實及認定的證據)。 　　本院認為，(決定不予確認的理由，即：根據查明的事實和法律、司法解釋的規定，對原司法行為合法、申請人提出的確認請求不予支持的理由進行闡述)。 　　根據《中華人民共和國國家賠償法》(引述具體條款項)、最高人民法院《關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規定(試行)》(引述具體條款項)之規定，裁定如下： 　　對____________人民法院于_______年_____月______日作出____________行為(裁定、決定)不予確認違法。 　　如不服本裁定，可在收到本裁定之日起三十日內向(上一級人民法院全稱)提出申訴。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(署名同樣式九) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　________年_______月______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印) 　　本件與原本核對無異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記員____________ 確認案件文書樣式(十一) ____________人民法院 裁定書 (準許撤回確認申請用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)　確字第　號 　　確認申請人(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　確認申請人以____________人民法院_____年 ______月____日作出的(　　　)　　 字第　　號(決定或其他司法行為)違法，侵害其合法權益為由，向本院提出確認申請。本院已依法受理。在審理過程中，申請人請求撤回確認申請(簡要寫明申請人提出的撤回申請的請求和理由)。 　　本院審查認為，確認申請人提出撤回申請的請求不違反法律規定，裁定如下： 　　準許確認申請人____________撤回確認申請。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(合議庭署名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ________年______月_____日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印) 　　本件與原本核對無異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記員____________ 　　說明：不準許確認申請人撤回確認申請的，不制作“不準撤回確認申請的裁定書”，應繼續審理。但應在確認或者不予確認裁定書的“案件審理經過”部分寫明：“_______年_____月______日確認申請人請求撤回確認申請，本院未予準許，本案繼續審理”。 確認案件文書樣式(十二) ____________人民法院 裁定書 (上級法院準許撤回確認申訴用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)　　確申字第　　號 　　確認申訴人(原確認申請人)____________(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　確認申訴人因(寫明案由)一案，不服 ____________人民法院(　　)　　確字第　 號裁定書，向本院提起申訴。在本院審理過程中，確認申訴人____________又以(簡要寫明申請撤回申訴的理由)為由，申請撤回申訴。 　　本院審查認為，申訴人提出撤回申訴的請求不違反法律規定，裁定如下： 　　準許申訴人____________撤回申訴。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (合議庭署名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　________年______月______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印) 　　本件與原本核對無異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員____________ 　　說明：不準撤回申訴的，同樣式十一相應處。 確認案件文書樣式(十三) ____________人民法院 裁定書 (受理申訴后確認違法用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)　 確申字第　號 　　確認申訴人(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織的，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　確認申訴人以(寫明申請確認的案由)為由，提出確認請求。_________年_______月______日____________人民法院以(　　)　 確字第　 號裁定不予確認，申訴人不服，于_____年____月____日向本院提出申訴。 　　本院查明，(敘述確認案件的事實及認定的證據)。 　　本院認為，(決定確認的理由，即：根據查明的事實和有關法律、司法解釋的規定，對確認原司法行為違法、原審法院不予確認的理由和依據不足、申訴人提出的確認請求應予支持的理由進行說明)。 　　根據《中華人民共和國國家賠償法》(引述具體條款項)、最高人民法院《關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規定(試行)》(引述具體條款項)之規定，裁定如下： 　　一、撤銷____________人民法院(　　)　　確字第　　號裁定； 　　二、確認____________人民法院于______年______月______日作出的____________行為(裁定、決定，或者裁定、決定中的違法部分)違法。 　　本裁定送達后即發生法律效力。 　　確認申訴人可據本裁定向(寫明被確認違法的下級法院全稱)提出賠償請求。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(合議庭署名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　________年______月______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印) 　　本件與原本核對無異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員____________ 確認案件文書樣式(十四) ____________人民法院 裁定書 (受理申訴后不予確認用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)　　確申字第　號 　　確認申訴人(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　確認申訴人以(寫明申請確認的案由)為由，提出確認請求。_______年_______月______日____________人民法院作出了(　　 )　　確字第　　號裁定不予確認，申訴人不服，于_______年______月_______日依法向本院提出申訴。 　　(寫明確認申訴人申訴的事實和理由)。 　　本院查明，(敘述確認案件的事實及認定的證據)。 　　本院認為：(決定不予確認的理由：即：根據查明的事實和法律、司法解釋的規定，對原司法行為合法、原不予確認決定并無不當、申訴人提出的事實和理由不予支持進行闡述)。 　　根據《中華人民共和國國家賠償法》(引述具體條款項)、最高人民法院《關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規定(試行)》(引述具體條款項)之規定，裁定如下： 　　對____________人民法院于_________年_____月______日作出的____________行為(裁定、決定)不予確認違法。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (合議庭署名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 _______年______月______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印) 　　本件與原本核對無異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記員____________ 確認案件文書樣式(十五) ____________人民法院 裁定書 (指令限期作出裁定用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)　 確申字第　 號 　　確認申訴人(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　確認申訴人于______年____月____日以(寫明申請確認的案由)為由，向____________人民法院提出確認請求。____________人民法院_______年_____月______日(以確認申訴人收到受理通知書的時間為準)受理案件，現確認申訴人于_______年______月______日以____________人民法院超過法定期限不作決定為由，依法向本院提出申訴。 　　本院查明，(寫明原受理確認案件的人民法院是否超過法定期限未作出裁定的事實)。 　　本院認為，(闡明___________人民法院逾期不作出裁定沒有法定理由，申訴人提出的申訴理由應予支持)。 　　根據《中華人民共和國國家賠償法》(引述具體條款項)、最高人民法院《關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規定(試行)》(引述具體條款項)之規定，裁定如下： 　　指令____________人民法院在收到本裁定之日起三十日內對確認申訴人____________提出的確認一案作出裁定。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (合議庭署名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　________年______月______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印) 　　本件與原本核對無異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員____________ 確認案件文書樣式(十六) ____________人民法院 裁定書 (上級法院依職權重新確認或不予確認用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)　 確監第　號 　　原確認申訴(申請)人(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　原確認申訴(申請)人以(寫明申請確認的案由)為由，提出確認請求。(簡要寫明原確認或不確認的時間、法院、案號及審理經過)。 　　本院查明，(敘述重新查明的事實及認定的證據)。 　　本院認為，(寫明原裁定認定事實和適用法律不當的理由和依據)。 　　根據《中華人民共和國國家賠償法》(引述具體條款項)、最高人民法院《關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規定(試行)》(引述具體條款項)和第十八條之規定，裁定如下： 　　一、撤銷____________人民法院(　　)　　確　　字第　　號裁定； 　　二、確認____________人民法院________年______月 ________日作出的____________行為(裁定、決定)違法[不確認的表述為：對____________人民法院于_______年_____月______日作出的____________行為(裁定、決定)不予確認違法]。 　　本裁定送達后即發生法律效力。 　　確認申訴(申請)人可據本裁定向(寫明作出司法行為的法院全稱)提出賠償請求(不予確認的此項不寫)。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(合議庭署名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 __________年_____月____日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印) 　　本件與原本核對無異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記員____________ 確認案件文書樣式(十七) ____________人民法院 裁定書 (指令下級或其他同級法院重新確認用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　)　　確監第　 號 　　原確認申訴(申請)人(寫明姓名、住址等基本情況。法人或其他組織，應寫明法人名稱、地址、法定代表人姓名、職務。代理人姓名、地址)。 　　原確認申訴(申請)人以(寫明申請確認的案由)為由，提出確認請求。(簡要寫明原確認或不確認的時間、法院、案號及審理經過)。 　　本院審查認為，____________人民法院作出的(　　)　　確申字第　　號裁定可能有錯誤。根據最高人民法院《關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規定(試行)》第十八條之規定，裁定如下： 　　指令____________人民法院重新審理。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (合議庭署名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　________年______月______日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記員____________ 確認案件文書樣式(十八) ____________人民法院 駁回申訴通知書 (裁定生效后駁回申訴用) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)　 確監字第　 號 　　____________(寫明確認申訴人姓名、法人或其他組織名稱、地址)： 　　你不服____________人民法院______年______月 ______日作出的(　　)　　確(或確申)字第　　 號裁定，以(寫明申訴的主要理由、依據)為由，向本院提出申訴。 　　本院復查認為：(針對申訴理由：寫明駁回申訴的理由和根據)。 　　據此，____________人民法院(　　 )　　確(或確申)字第　　號裁定正確，應予維持。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 __________年_______月_____日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印) 　　說明：上級人民法院駁回的，應抄送原作出裁定的人民法院。