各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 　　為規(guī)范我國(guó)胃癌臨床診療行為，進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)胃癌診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高我國(guó)胃癌患者生存率，降低病死率，我部組織專(zhuān)家制定了《胃癌診療規(guī)范(2011年版)》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 　　附件：胃癌診療規(guī)范(2011年版) 　　二〇一一年二月十六日 　　附件： 　　胃癌診療規(guī)范(2011年版) 　　一、概述 　　胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第3位。胃癌的發(fā)生是多因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果。我國(guó)胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門(mén)螺旋桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。 　　為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)胃癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)胃癌診療水平，改善胃癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范所稱(chēng)的胃癌是指胃腺癌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)胃癌)，包括胃食管結(jié)合部癌。 　　二、診斷 　　應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行胃癌的診斷和鑒別診斷。 　　(一)臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無(wú)癥狀。常見(jiàn)的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。 　　(二)體征。早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無(wú)明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。 　　(三)輔助檢查。 　　1.內(nèi)鏡檢查。 　　(1)胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。必要時(shí)可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。 　　(2)超聲胃鏡檢查：有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤(rùn)深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對(duì)擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除(EMR)、內(nèi)鏡下粘膜下層切除(ESD)等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 　　(3)腹腔鏡：對(duì)懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。 　　2.組織病理學(xué)診斷。 　　組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。活檢確診為浸潤(rùn)性癌的患者進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，報(bào)告為癌前病變或可疑性浸潤(rùn)的患者，建議重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)一步確診后選擇治療方案。 　　(1)胃鏡活檢標(biāo)本處理。 　　①標(biāo)本前期處置：活檢標(biāo)本離體后，立即將標(biāo)本展平，使粘膜的基底層面貼附在濾紙上。 　　②標(biāo)本固定：置于10%—13%福爾馬林緩沖液中。包埋前固定時(shí)間須大于6小時(shí)，小于48小時(shí)。 　　③石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。 　　④HE制片標(biāo)準(zhǔn)：修整蠟塊，要求連續(xù)切6～8個(gè)組織面，撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。 　　(2)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。 　　①低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度異型性，與周?chē)Ｏ袤w比較，腺體排列密集，腺管細(xì)胞出現(xiàn)假?gòu)?fù)層，無(wú)或有極少粘液，細(xì)胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。 　　②高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性(腺上皮原位癌)，與周?chē)Ｏ袤w比較，腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見(jiàn)灶狀壞死，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。 　　③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌，不規(guī)則的腺上皮細(xì)胞團(tuán)巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以?xún)?nèi)。 　　④粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌繼續(xù)向深層浸潤(rùn)，侵透粘膜肌層達(dá)到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。 　　⑤早期胃癌(T1N0/1M0)：包括粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌和粘膜下浸潤(rùn)癌，無(wú)論有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。 　　(3)病理評(píng)估。 　　①組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。 　　固定液：推薦使用10%—13%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。 　　固定液量：必須大于所固定標(biāo)本體積的10倍。 　　固定溫度：正常室溫。 　　固定時(shí)間：內(nèi)鏡活檢標(biāo)本或粘膜切除標(biāo)本：大于6小時(shí)，小于48小時(shí)。胃切除手術(shù)標(biāo)本：沿胃大彎剖開(kāi)展平固定，固定時(shí)限為大于12小時(shí)，小于48小時(shí)。 　　②取材要求。 　　A.活檢標(biāo)本。 　　核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過(guò)5粒活檢標(biāo)本。將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。 　　B.內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本。 　　送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。垂直于胃壁，每間隔0.3cm平行切開(kāi)標(biāo)本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。 　　C.胃切除術(shù)標(biāo)本(大體檢查描述記錄見(jiàn)附件1)。 　　a.腫瘤及切緣：腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別常規(guī)取材，腫瘤≥4塊，含腫瘤浸潤(rùn)最深處1—2塊全層厚度腫瘤，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。腫瘤與瘤旁交界部組織1—2塊，觀察腫瘤與鄰近肉眼觀正常粘膜的關(guān)系。切取遠(yuǎn)端、近端手術(shù)切緣，常規(guī)至少各1塊。早期癌取材原則：切取全部手術(shù)切除標(biāo)本制片，應(yīng)當(dāng)附圖示標(biāo)記采取組織塊的位置，以便復(fù)診或會(huì)診時(shí)參照。 　　b.淋巴結(jié)：建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見(jiàn)，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位;在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材，建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)≥15枚。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽(yáng)性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。 　　c.推薦取材組織體積：不大于2×1.5×0.3cm。 　　D.取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限。 　　a.剩余標(biāo)本的保存：取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變，以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材，或是在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。 　　b.剩余標(biāo)本處理的時(shí)限：建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)1個(gè)月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見(jiàn)分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。 　　(4)病理類(lèi)型。 　　①早期胃癌大體類(lèi)型。 　　Ⅰ：隆起型 　　Ⅱa：表面隆起型 　　Ⅱb：平坦型 　　Ⅱc：表面凹陷型 　　Ⅲ：凹陷型 　　②進(jìn)展期胃癌的大體類(lèi)型。 　　隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。 　　潰瘍型：腫瘤深達(dá)或貫穿肌層合并潰瘍。 　　浸潤(rùn)型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。 　　③組織學(xué)類(lèi)型。 　　A.WHO分類(lèi)：目前最為常用的胃癌組織學(xué)分型方法(附件2)。 　　B.Lauren分類(lèi)：腸型、彌漫型、混合型。 　　(5)病理報(bào)告內(nèi)容。 　　A.活檢標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括以下內(nèi)容： 　　a.患者基本信息及送檢信息; 　　b.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)，報(bào)告分級(jí); 　　c.可疑浸潤(rùn)：應(yīng)當(dāng)重復(fù)活檢，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)行免疫組化染色鑒別; 　　d.早期浸潤(rùn)性癌：提示浸潤(rùn)深度。 　　臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認(rèn)實(shí)際浸潤(rùn)深度。 　　B.內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括以下內(nèi)容： 　　a.患者基本信息及送檢信息; 　　b.腫瘤大小; 　　c.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)的分級(jí); 　　d.對(duì)浸潤(rùn)性癌，應(yīng)當(dāng)報(bào)告組織學(xué)分型、分級(jí)、浸潤(rùn)深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。 　　pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪。 　　預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤(rùn)，切緣陽(yáng)性。 　　陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見(jiàn)癌細(xì)胞。 　　C.手術(shù)切除標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括以下內(nèi)容： 　　a.患者基本信息及送檢信息; 　　b.大體情況：腫瘤所在部位、大小、大體類(lèi)型、肉眼所見(jiàn)浸潤(rùn)深度、上下切緣與腫瘤的距離; 　　c.腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí)); 　　d.腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期，T分期或pT根據(jù)有形態(tài)學(xué)依據(jù)的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定。經(jīng)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的黏液湖，不認(rèn)為是腫瘤殘留)(TNM分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件3); 　　e.檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期); 　　f.近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以?xún)?nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性; 　　g.脈管和神經(jīng)侵犯情況; 　　h.有助于鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療的特殊檢查，包括免疫組化和分子病理學(xué)檢測(cè)，如HER—2檢測(cè)等。 　　臨床醫(yī)師必須詳細(xì)填寫(xiě)病理診斷申請(qǐng)單，如實(shí)描述手術(shù)所見(jiàn)及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。 　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查。 　　(1)血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。 　　(2)尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)。 　　4.影像學(xué)檢查。 　　(1)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)：CT平掃及增強(qiáng)掃描在評(píng)價(jià)胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有重要價(jià)值，應(yīng)當(dāng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無(wú)造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。掃描部位應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位。 　　(2)磁共振(MRI)檢查：MRI檢查是重要的影像學(xué)檢查手段之一。推薦對(duì)CT造影劑過(guò)敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。 　　(3)上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對(duì)比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法之一。對(duì)疑有幽門(mén)梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。 　　(4)胸部X線檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評(píng)價(jià)是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。 　　(5)超聲檢查：對(duì)評(píng)價(jià)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。 　　(6)PET—CT：不推薦常規(guī)使用。對(duì)常規(guī)影像學(xué)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。 　　(7)骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。 　　四、鑒別診斷 　　(一)良性疾病：胃癌無(wú)特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。 　　(二)胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。 　　五、治療 　　(一)治療原則。 　　應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類(lèi)型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療(multidisciplinary team，MDT)模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達(dá)到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。 　　1.早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療。 　　2.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案(輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療)。 　　3.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療。 　　(二)手術(shù)治療。 　　1.手術(shù)治療原則。 　　手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部分進(jìn)展期胃癌的(D2)及擴(kuò)大手術(shù)(D2+)。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等。 　　外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)呈局限性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少3cm;對(duì)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過(guò)5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無(wú)癌殘留。現(xiàn)仍沿用D(dissection)表示淋巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站，D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站、如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù)。 　　腹腔鏡是近來(lái)發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I期患者為宜。 　　2.術(shù)式及適應(yīng)證。 　　(1)縮小手術(shù)。 　　切除范圍小于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的各類(lèi)根治性術(shù)式。 　　①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(endoscopic mucosa resection，EMR)和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)(andendoscopic submucosa dissection，ESD)適應(yīng)證：高分化或中分化，無(wú)潰瘍，直徑小于2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。 　　②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過(guò)2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行D2切除術(shù)。 　　(2)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。 　　D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤(rùn)深度超過(guò)粘膜下層(肌層或以上)，或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)(D2根治術(shù))。 　　表1.不同部位胃癌D1及D2(標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù))的淋巴結(jié)清掃范圍 　　遠(yuǎn)端胃切除 近端胃切除 全胃切除 　　D1 1、3、4sb、4d、5、6、7 1、2、3、4sa、4sb、7 1—7 　　D2 D1+8a、9、11p、12a D1+8a、9、10、11 D1+8a、9、10、11、12a 　　(3)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑K器者。 　　(4)姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除而同時(shí)合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。 　　3.根治性手術(shù)禁忌證。 　　(1)全身狀況無(wú)法耐受手術(shù); 　　(2)局部浸潤(rùn)廣泛無(wú)法完整切除; 　　(3)己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶等情況; 　　(4)存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況無(wú)法耐受手術(shù)者。 　　4.胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)(附件4)。 　　(三)放射治療。 　　1.適應(yīng)證。 　　胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)T3—4或N+(淋巴結(jié)陽(yáng)性)的胃癌;術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期胃癌;姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 　　(1)胃癌根治術(shù)后(R0)，病理分期為T(mén)3—4或淋巴結(jié)陽(yáng)性(T3—4N+M0)者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療; 　　(2)局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌(T4NxM0)，可以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取行根治性手術(shù); 　　(3)胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者(R1或R2切除)，建議行術(shù)后同步放化療; 　　(4)局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療; 　　(5)病變范圍相對(duì)局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。 　　2.放射治療技術(shù)。 　　(1)照射技術(shù)。 　　根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)周?chē)＝M織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。 　　①模擬定位：推薦CT模擬定位。如無(wú)CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時(shí)避免多食，口服對(duì)比劑或靜脈應(yīng)用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫(huà); 　　②建議三野及以上的多野照射; 　　③如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證; 　　④局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù); 　　⑤放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 　　(2)靶區(qū)定義。 　　胃癌根治術(shù)后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)照射。 　　①原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域：包括吻合口和鄰近受侵器官或部位; 　　②高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定; 　　③鄰近器官：胰腺或部分胰腺區(qū)等。 　　(3)正常組織限制劑量。 　　對(duì)正常組織進(jìn)行劑量限制：60%肝