? ? ? 作者：山東天矩律師事務(wù)所 王愛民律師 ? ? ? ?轉(zhuǎn)貼自：淄博律師在線 ? ? ? ?2003年10月30日9點左右，患者去被告方就診，就診時患者病情并不嚴(yán)重。于經(jīng)治醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)低下，嚴(yán)重違背治療常規(guī)，對不穩(wěn)定性心絞痛病人錯誤應(yīng)用加重心肌缺血的藥物，致使病情加重，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。在搶救過程中又嚴(yán)重延誤治療，致使患者最終在入院8小時后死亡。 ? ? 一、患者就診時病情并不嚴(yán)重。各種事實證明，患者當(dāng)日就診時情況并不嚴(yán)重。首先，病歷中病史采集有嚴(yán)重失實和疏漏。根據(jù)家屬了解的情況及既往病歷資料，患者為一典型的勞力型心絞痛，病史半年，從未出現(xiàn)過自發(fā)性心絞痛發(fā)作，患者平日一般在登三層樓后出現(xiàn)胸骨后灼熱感及悶壓感，休息１－２分鐘緩解。患者近一周來活動耐力下降，登樓２層便可出現(xiàn)前述癥狀，為一“惡化勞力型心絞痛”。病歷所描述“無明顯原因反復(fù)發(fā)作胸悶胸痛”是自發(fā)性心絞痛癥狀,與事實明顯不符。第二，病人就診當(dāng)日就診只為取藥，去醫(yī)院前并無癥狀發(fā)作。就診過程中登４層樓后做心電圖顯示急性心肌缺血（此活動量已明顯超過病人平日活動耐量），隨即被收入院治療（病人就診診室與其住院病房在同一層樓，同一病區(qū)）。入院診斷為“冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛”。第三，從病歷的其他描述看，也顯示病情并不嚴(yán)重。門診病歷描述當(dāng)時患者“神志清、精神可，呼吸均勻，語言清晰”，入院護(hù)理記錄顯示患者情況為“步入病房，神志清、精神可”。患者既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病，就診時也未出現(xiàn)肺水腫的相關(guān)癥狀及體征，入院病例中口唇紫紺的記錄與其他描述明顯不符。 ? 二、經(jīng)治醫(yī)師使用藥物錯誤致使患者病情加重。經(jīng)治醫(yī)師錯誤使用藥物雙嘧達(dá)莫（潘生丁）注射液致使患者病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。患者入院后9:30開始靜滴第單硝酸異山梨酯,到14點左右滴完，期間患者感覺良好。第二瓶液體為雙嘧達(dá)莫注射液*。此藥靜滴時間約為兩小時，滴至15:50左右（此時本藥基本滴完，正值輸注過程中血藥濃度高峰。因靜脈連續(xù)給藥，血藥濃度逐漸上升，此藥ｔ１／２為２－３ｈ，此時尚未達(dá)平臺。），患者覺心慌難受，并進(jìn)行性加重，叫護(hù)士到場后換用第三瓶液體，約十余分鐘后醫(yī)生到場，進(jìn)行心電圖檢查，經(jīng)治醫(yī)師判斷心電圖有誤，病程記錄為室上速，但其實病歷中心電圖顯示為快速房顫。衛(wèi)生部第五版《內(nèi)科學(xué)》教材明確指出“靜脈注射雙嘧達(dá)莫可引起“冠脈竊血”現(xiàn)象，使心肌缺血加重”①。部頒《基礎(chǔ)與臨床藥理學(xué)》教材和《中華人民共和國藥典－臨床用藥須知》中有明確說明:雙嘧達(dá)莫注射液臨床僅用于雙嘧達(dá)莫試驗②③。雙嘧達(dá)莫試驗為一經(jīng)典的冠心病藥物激發(fā)試驗，即用雙嘧達(dá)莫靜脈應(yīng)用或大劑量口服以誘發(fā)心肌缺血來診斷冠心病，誘發(fā)缺血反應(yīng)后迅速靜注茶堿以逆轉(zhuǎn)雙嘧達(dá)莫誘發(fā)缺血的效應(yīng)。不穩(wěn)定型心絞痛為此試驗首要禁忌癥④。雙嘧達(dá)莫還可以引起低血壓或使原有的低血壓加重。患者入院時明確診斷為不穩(wěn)定性心絞痛，心電圖有明顯的缺血表現(xiàn)，經(jīng)治醫(yī)師嚴(yán)重違背治療常規(guī)給患者靜滴雙嘧達(dá)莫致使缺血加重誘發(fā)心律失常。出現(xiàn)病情加重后，經(jīng)治醫(yī)師也一直未采取措施逆轉(zhuǎn)雙嘧達(dá)莫效應(yīng)，這也是病人發(fā)生心律失常時合并嚴(yán)重低血壓的因素之一。 ? 三、經(jīng)治醫(yī)師在搶救過程中嚴(yán)重延誤治療，導(dǎo)致患者最終死亡。當(dāng)患者出現(xiàn)心律失常后病情進(jìn)行性惡化，經(jīng)治醫(yī)師一直未采取有效措施正確處理是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。此時治療原則為緊急糾正心律失常以打斷“心律失常－心肌缺血加重－心律失常”這一惡性循環(huán)。我國部頒《內(nèi)科學(xué)》教材及中華醫(yī)學(xué)會“抗心律失常藥物治療建議”均明確指出：任何引起血壓降低的（急性）房顫應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律①⑤。該院擁有完善的搶救設(shè)備（包括電復(fù)律設(shè)備），在患者病情進(jìn)行性惡化的情況下，經(jīng)治醫(yī)師不但一直沒有進(jìn)行電復(fù)律，連在沒有復(fù)律條件時應(yīng)采取的緊急藥物復(fù)律也一直沒有采取，甚至連有效控制心室律的措施也未采取，僅在患者心律失常發(fā)生一個多小時后，生命垂危時，分別于17:15,17:40靜注西地蘭0.1mg，其無知程度令人難以置信。每一個執(zhí)業(yè)醫(yī)師都應(yīng)該也必須知道，一旦發(fā)生室顫應(yīng)緊急電除顫①。病人病情繼續(xù)惡化，于17:50左右呼吸停止,17:51記錄心電圖為心室顫動，經(jīng)治醫(yī)師竟連室顫也不能識別(病程記錄為心率逐漸減慢)，竟一直未采取電擊復(fù)律，僅在17:53不知為何靜注利多卡因50mg，喪失了挽救患者生命的最后機會，17:56所記錄心電圖已為心電靜止。患者最終去世。 ? 總之，這是一起嚴(yán)重錯誤治療，導(dǎo)致病情加重，又嚴(yán)重延誤治療導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重責(zé)任事故。經(jīng)治醫(yī)師及院方應(yīng)對患者死亡負(fù)全部責(zé)任。 理論依據(jù)： ①葉任高主編《內(nèi)科學(xué)》　北京：人民衛(wèi)生出版社２００１　第五版 :187,224,292-293 ②姚明輝主編《基礎(chǔ)與臨床藥理學(xué)》　北京:　人民衛(wèi)生出版社2002　第一版:223 ③中華人民共和國衛(wèi)生部藥典委員會　《中華人民共和國藥典－臨床用藥須知》　北京:　化學(xué)工業(yè)出版社 2000:415 ④陳在嘉　高潤霖主編　《冠心病》　　北京:　人民衛(wèi)生出版社 2002 第一版:261-263 ⑤中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會　中華心血管病雜志編輯委員會 抗心律失常藥物治療專題組: 抗心律失常藥物治療建議.中華心血管病雜志；29：323-334 ? ? ? ? ? 鑒 ?定 ?結(jié) ?果： 一級甲等醫(yī)療事故 ?