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　　內蒙古自治區新型農村牧區合作醫療管理辦法

　　內蒙古自治區人民政府令第194號

　　《內蒙古自治區新型農村合作醫療管理辦法》已經2013年1月23日自治區人民政府第1次常務會議討論通過。現予發布，自2013年3月1日起施行。

　　自治區主席 巴特爾

　　2013年2月20日

　　內蒙古自治區新型農村牧區合作醫療管理辦法

　　第一章 總　則

　　第一條 為保障農牧民享有基本醫療服務，維護參加新型農村牧區合作醫療人員(以下簡稱參加人)的合法權益，根據有關法律法規，結合自治區實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱新型農村牧區合作醫療，是指由政府組織、引導、支持，農牧民自愿參加，遵循公開公正、公平享有、便民惠民、保障基本的原則，按照個人繳費、集體扶持、政府補助等方式籌集資金，為農村牧區居民建立的基本醫療保障制度。

　　第三條 自治區行政區域內新型農村牧區合作醫療適用本辦法。

　　第四條 自治區實行新型農村牧區合作醫療盟市級統籌制度。

　　第五條 旗縣級以上人民政府應當將新型農村牧區合作醫療工作納入當地國民經濟和社會發展規劃，建立健全新型農村牧區合作醫療工作協調機制，多渠道籌集新型農村牧區合作醫療資金。

　　第六條 旗縣級以上人民政府衛生行政部門主管本行政區域內的新型農村牧區合作醫療工作。新型農村牧區合作醫療經辦機構(以下簡稱經辦機構)具體負責新型農村牧區合作醫療的日常工作。

　　發展和改革、財政、 審計、民政、人力資源和社會保障、農牧業等有關部門按照各自職責做好新型農村牧區合作醫療的相關工作。

　　第七條 蘇木鄉鎮人民政府、街道辦事處具體負責新型農村牧區合作醫療的組織、籌資、宣傳、公示等相關工作。

　　村民委員會、居民委員會協助蘇木鄉鎮人民政府、街道辦事處做好新型農村牧區合作醫療工作。

　　第八條 旗縣級以上人民政府及其有關部門對在新型農村牧區合作醫療工作中做出突出貢獻的單位和個人應當給予表彰和獎勵。

　　第二章 參加人

　　第九條 自治區行政區域內農村牧區戶籍居民以戶為單位自愿參加戶籍地的新型農村牧區合作醫療。

　　已經參加其他基本醫療保險的，不得參加新型農村牧區合作醫療。

　　第十條 未參加城鎮居民醫療保險并居住在蘇木鄉鎮的城鎮戶籍居民可以自愿選擇參加戶籍地或現居住地新型農村牧區合作醫療。

　　第十一條 具有自治區農村牧區戶籍但在自治區內非戶籍所在地居住一年以上，且未參加戶籍所在地新型農村牧區合作醫療的人員，可以自愿選擇在現居住地參加新型農村牧區合作醫療。

　　第十二條 農村牧區戶籍的入托兒童、在校中小學生應當隨其父親、母親或者其他監護人以戶為單位參加新型農村牧區合作醫療。

　　第十三條 參加新型農村牧區合作醫療的人員按照規定繳費后，經辦機構應當將其登記注冊為參加人，享受繳費期年度內新型農村牧區合作醫療待遇，不按規定繳費的視為自動放棄。

　　第十四條 嬰兒出生當年免繳參加新型農村牧區合作醫療的個人費用，隨其父親或者母親一方共同享受新型農村牧區合作醫療待遇。

　　第十五條 參加人享有下列權利：

　　(一)按照規定享受醫療費用報銷;

　　(二)查詢、核對繳費以及獲得報銷情況;

　　(三)了解新型農村牧區合作醫療基金的籌集與使用情況;

　　(四)參與新型農村牧區合作醫療監督;

　　(五)法律、法規規定的其他權利。

　　第十六條 參加人履行下列義務：

　　(一)按時足額繳納參加新型農村牧區合作醫療個人費用;

　　(二)遵守新型農村牧區合作醫療規章制度;

　　(三)在就醫和獲得醫療費用報銷時如實提供本人相關資料和信息;

　　(四)法律、法規規定的其他義務。

　　第三章 基金籌集與管理

　　第十七條 新型農村牧區合作醫療基金來源包括：

　　(一)參加人個人繳納費用;

　　(二)財政補助資金;

　　(三)農村牧區集體經濟組織扶持資金;

　　(四)社會捐贈資金;

　　(五)利息收入;

　　(六)其他來源。

　　第十八條 新型農村牧區合作醫療籌資標準應當不低于國家規定的最低籌資標準，并隨經濟社會發展逐步提高。

　　第十九條 新型農村牧區合作醫療個人繳費實行預收制，當年籌集下一年度個人繳費資金，每年籌集一次，個人集中繳費時間截止到當年12月20日，特殊原因未能在規定時間繳費的可延長至下一年度2月份最后一天。

　　第二十條 蘇木鄉鎮人民政府、街道辦事處或者受其委托的村民委員會、居民委員會為個人繳費收繳單位，經辦機構可以委托金融機構代收代繳。

　　收費后應當向繳費人出具自治區財政部門統一印制的專用繳費票據，資金轉入新型農村牧區合作醫療基金專戶。

　　第二十一條 農村牧區五保對象、孤兒參加新型農村牧區合作醫療個人繳費由民政部門醫療救助基金全額資助。

　　農村牧區低保對象、重點優撫對象參加新型農村牧區合作醫療個人繳費由民政部門醫療救助基金按照不低于人均50元的標準資助。

　　第二十二條 除中央財政補助資金外，新型農村牧區合作醫療財政補助資金應當由自治區、盟市、旗縣級財政按照有關規定共同承擔。

　　第二十三條 各級財政補助資金應當按照規定時間及時、足額劃撥到統籌地區新型農村牧區合作醫療基金財政專戶。

　　第二十四條 新型農村牧區合作醫療基金實行收支兩條線管理，專戶儲存、單獨建賬、專款專用，任何單位和個人不得截留、挪用、侵占。

　　第四章 基金使用與醫療待遇

　　第二十五條 盟市、旗縣級人民政府建立新型農村牧區合作醫療基金財政專戶，統一管理和核算新型農村牧區合作醫療基金。

　　第二十六條 統籌地區應當按照規定在新型農村牧區合作醫療基金中提取風險基金，提取的風險基金不得超過當年籌集基金總額的百分之三，歷年累計不得超過當年基金總額的百分之十。

　　第二十七條 新型農村牧區合作醫療基金當年基金(含風險基金)結余不得超過當年籌集基金總額的百分之十五，歷年累計結余不得超過當年籌集基金總額的百分之二十五，超出部分應當對已獲得住院醫療費用報銷的參加人進行再次補償。

　　第二十八條 新型農村牧區合作醫療基金分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分。住院統籌基金使用比例應當不低于當年度基金的70%，門診統籌基金使用比例應當不低于當年度基金的20%，并根據籌資情況及有關規定適時調整。

　　第二十九條 納入新型農村牧區合作醫療基金支付范圍的住院醫療費用年度最高支付限額不得低于國家規定標準。

　　第三十條 納入新型農村牧區合作醫療基金支付范圍的住院醫療費用起付線以上部分按照規定比例報銷，起付線以下部分由參加人自行承擔。

　　第三十一條 參加人在門診定點醫療機構發生的基金支付范圍內的門診費用按照規定比例予以報銷。

　　第三十二條 參加人支付住院醫療費用自付部分后，報銷部分由定點醫療機構即時結報，經辦機構定期與定點醫療機構結算墊付資金。

　　第三十三條 經辦機構可以為定點醫療機構提供必要的預付資金。

　　第三十四條 按照醫療分級就診原則，參加人可以自主選擇統籌地區內的新型農村牧區合作醫療定點醫療機構就診。

　　第三十五條 參加人因病情需要轉院到統籌地區外住院治療的，應當由經辦機構指定的二級及其以上定點醫療機構出具轉診證明，并到所屬地區經辦機構辦理轉診手續。

　　第三十六條 參加人因病情急、危、重或者急救等特殊原因，在統籌地區外或者非定點醫療機構就醫的，參加人或者其委托人應當在五日內，告知參加人所屬地區的經辦機構。

　　第三十七條 屬于本辦法第三十五條、三十六條規定情形之一的，參加人可以按照規定到所屬統籌地區經辦機構報銷醫療費用，經辦機構應當在30日內予以審核結報，存有異議核實有一定難度的，可延長至60日內審核結報。

　　第三十八條 農村牧區醫療救助對象經新型農村牧區合作醫療補償后的個人自付費用，由當地民政部門按照規定比例給予救助。

　　第三十九條 自治區人民政府衛生行政部門應當制定新型農村牧區合作醫療藥品報銷目錄和診療項目報銷目錄，并向社會公布。

　　第四十條 新型農村牧區合作醫療的報銷條件、報銷范圍、報銷比例由統籌地區衛生、財政部門根據籌資情況適時調整并向社會公布。

　　第四十一條 有下列情形之一的，醫療費用不納入新型農村牧區合作醫療基金報銷范圍：

　　(一)使用的藥品、診療項目未列入新型農村牧區合作醫療藥品報銷目錄、診療項目報銷目錄的;

　　(二)應當由第三人負擔醫療費用的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)境外就醫的;

　　(五)因故意犯罪造成自身傷害發生醫療費用的;

　　(六)因美容、整形等非基本醫療需要發生醫療費用的;

　　(七)未按有關規定辦理轉診相關手續到統籌地區外就醫的;

　　(八)國家和自治區規定不予報銷的其他情形。

　　第五章 定點醫療機構

　　第四十二條 衛生行政部門應當按照方便就醫、布局合理、技術適宜、公平公正的原則確定定點醫療機構。

　　第四十三條 定點醫療機構應當具備下列條件：

　　(一)依法取得《醫療機構執業許可證》;

　　(二)提供的醫療服務符合新型農村牧區合作醫療要求;

　　(三)醫療服務收費符合有關規定;

　　(四)配備必要的專職或者兼職工作人員以及用于結算醫療費用的設備。

　　(五)醫院HIS系統與新型農村牧區合作醫療系統實現無縫對接。

　　定點醫療機構名單應當向社會公布，有效期二年。

　　第四十四條 經辦機構應當與定點醫療機構簽訂新型農村牧區合作醫療定點服務協議，明確權利義務。

　　第四十五條 定點醫療機構應當履行下列職責：

　　(一)及時診治新型農村牧區合作醫療患者;

　　(二)核實新型農村牧區合作醫療就診患者的真實身份;

　　(三)為新型農村牧區合作醫療患者提供健康教育、政策咨詢、診療項目問題解答等服務;

　　(四)執行衛生行政部門頒布的新型農村牧區合作醫療基本藥品報銷目錄和診療項目報銷目錄;

　　(五)嚴格執行國家和自治區制定的醫療技術標準和操作規范;

　　(六)公示新型農村牧區合作醫療收費項目及價格、報銷條件和程序、報銷范圍、報銷比例等。

　　(七)遵守新型農村牧區合作醫療其他管理規定。

　　第四十六條 定點醫療機構和醫務人員不得有下列行為：

　　(一)將非參加人的醫療費用列入新型農村牧區合作醫療基金報銷范圍;

　　(二)將參加人應當個人承擔的醫療費用列入新型農村牧區合作醫療基金報銷范圍;

　　(三)超出患者病情需要進行檢查、用藥、治療;

　　(四)擅自提高收費標準，增加收費項目;

　　(五)弄虛作假套取新型農村牧區合作醫療基金;

　　(六)其它違反新型農村牧區合作醫療規定的行為。

　　第六章 保障與監督

　　第四十七條 旗縣級以上人民政府應當將新型農村牧區合作醫療工作納入年度工作考核目標。

　　第四十八條 旗縣級以上人民政府應當保障經辦機構的基本服務條件、人員配備、業務經費等，使其與承擔的職能和業務相適應。

　　第四十九條 衛生行政部門應當制定定點醫療機構考核評價標準，實施信用等級考核評價，并將考核評價結果向社會公布。

　　第五十條 審計、財政、監察部門應當對新型農村牧區合作醫療基金的收支、管理等進行監督檢查，并將結果向社會公布。

　　第五十一條 價格主管部門應當對定點醫療機構藥品和醫療服務價格進行管理和監督。

　　第五十二條 經辦機構應當設立并公布新型農村牧區合作醫療監督舉報電話和投訴信箱，受理投訴和舉報。

　　第五十三條 經辦機構應當每年至少公示一次新型農村牧區合作醫療基金籌集、使用情況。

　　第七章 法律責任

　　第五十四條 新型農村牧區合作醫療個人繳費收繳單位及其工作人員有下列行為之一的，由主管部門責令限期改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分：

　　(一)未按照規定代收參加人繳費的;

　　(二)未按照規定為參加人出具繳費票據的;

　　(三)未按照規定將參加人繳納的費用轉入新型農村牧區合作醫療基金專戶的;

　　(四)截留、挪用、侵占參加人繳納費用的;

　　(五)違反新型農村牧區合作醫療基金繳納規定的其他行為。

　　第五十五條 騙取新型農村牧區合作醫療基金的，由衛生行政部門責令退還，并處違法所得一倍以上三倍以下罰款，最高不超過3萬元。

　　第五十六條 新型農村牧區合作醫療定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由衛生行政部門責令限期改正，并對定點醫療機構處以3000元以上1萬元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予警告并處以2000元以上5000元以下罰款;

　　(一)無正當理由拒收參加人住院治療的;

　　(二)為參加人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的;

　　(三)將新型農村牧區合作醫療藥品報銷目錄或者診療項目報銷目錄內的費用轉嫁參加人個人負擔的;

　　(四)將新型農村牧區合作醫療藥品報銷目錄或者診療項目報銷目錄外的費用列入報銷范圍的;

　　(五)未經參加人同意，使用新型農村牧區合作醫療藥品報銷目錄外的藥品或者實施診療項目報銷目錄外診療項目的;

　　(六)限定參加人住院費用的;

　　(七)將不符合轉診條件的參加人轉診或者未及時為符合轉診條件的參加人辦理轉診手續的;

　　(八)其他違反新型農村牧區合作醫療管理規定的。

　　第五十七條 新型農村牧區合作醫療定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由衛生行政部門責令退還違法所得，并處違法所得1倍以上3倍以下罰款，最高不超過3萬元;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分：

　　(一)將非參加人的醫療費用列入報銷范圍的;

　　(二)銷毀、隱匿、偽造醫療文書的;

　　(三)其他違法行為。

　　第五十八條 經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由衛生行政部門責令限期改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分：

　　(一)未按照規定為參加人辦理實名登記的;

　　(二)未在規定時間內為參加人報銷醫療費用的;

　　(三)截留、挪用、侵占新型農村牧區合作醫療基金的;

　　(四)違反新型農村牧區合作醫療基金使用管理制度，造成基金損失的;

　　(五)違反規定報銷新型農村牧區合作醫療費用的;

　　(六)其他違法行為。

　　第五十九條 衛生行政部門和有關部門及其工作人員玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級主管部門給予處分。

　　第六十條 違反本辦法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第八章 附 則

　　第六十一條 本辦法自2013年3月1日起施行。