慶政發〔2007〕38號 各縣、區人民政府，各中、省直單位，市政府各直屬單位： 　 經2007年9月12日市政府八屆九次常務會議討論通過，現將《大慶市實施城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○七年九月二十一日 　　　　　　　　　　　　　　　大慶市實施城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 　　第一條 為進一步健全完善我市多層次的醫療保障體系，充分發揮醫療保障制度的互助共濟作用，滿足現行醫療保障制度和政策尚未覆蓋的城鎮非從業居民（以下簡稱城鎮居民）的基本醫療需要，提高城鎮居民的健康水平，促進和諧社會建設，根據國家和省關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的有關要求，結合我市實際，制定本辦法。 　　第二條 城鎮居民基本醫療保險由政府組織實施，實行家庭繳費與政府補助相結合，遵循“低水平起步，重點保障大病醫療需求，逐步提高保障水平”及“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則。 　　第三條 市勞動和社會保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理；所屬的醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的參保登記、基金征收、就醫管理、待遇核付等工作。 　　市財政局負責將財政承擔的醫療補助資金納入財政預算，并保證財政補助資金與家庭繳費同步匹配到位。 　　市衛生局負責制定并落實城鎮居民就醫優惠政策，并加強對醫療機構的管理，規范醫療服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。 　　市教育局、油田教育中心和石化教育中心負責組織所屬學校及托幼園所，對在校學生及在園嬰幼兒的參保進行信息登記、醫療保險費代收代繳及日常管理工作。 　　市公安局負責城鎮居民的戶籍認定工作。 　　市民政局負責享受城鎮居民最低生活保障待遇居民（以下簡稱低保居民）的身份及“三無人員”、優撫對象、低收入家庭的認定工作，并遵循動態管理原則，及時提供低保居民的類別及“三無人員”、優撫對象、低收入家庭的變動信息。 　　市殘疾人聯合會負責重度殘疾居民（僅指殘疾等級為一級和二級的殘疾人員）的身份認定工作。 　　各區人民政府負責轄區內城鎮居民基本醫療保險的組織實施工作。 　　第四條 啟動城鎮居民基本醫療保險后，由社區勞動保障工作人員負責辦理城鎮居民的參保登記、資格審核、信息上報、證卡發放及日常管理等工作。 　　第五條 城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。 　　第六條 具有本市市區非農業戶籍的以下城鎮非從業居民，均可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。 　　（一）各類中、小學校（包括小學、初中、高中、職業高中、初中中專、技校）的在校學生（含本市農村戶籍和非本市戶籍的在籍學生，18周歲以上的在校學生視同未成年人）、各類托幼園所的在園嬰幼兒和18周歲以下（年齡計算截至當年12月31日，下同；不含出生28天以內的新生兒）的非在校城鎮居民（以下簡稱未成年人）； 　　（二）未參加城鎮各種形式社會醫療保險的重度殘疾居民； 　　（三）未參加城鎮各種形式社會醫療保險的低保居民、“三無人員”及優撫對象； 　　（四）未參加城鎮各種形式社會醫療保險，且年齡在60周歲（含60周歲，下同）以上的低收入家庭的老年城鎮居民； 　　（五）未參加城鎮各種形式社會醫療保險的法定就業年齡內因病喪失或大部分喪失勞動能力的城鎮居民； 　　（六）未參加城鎮各種形式社會醫療保險的其他城鎮非從業居民。 　　在法定就業年齡內具備勞動能力的城鎮非從業居民，可依據現行的個體從業及靈活就業人員基本醫療保險政策，參加個體從業及靈活就業人員基本醫療保險，享受相應的醫療保險待遇。也可參加城鎮居民基本醫療保險，享受城鎮居民的醫療保險待遇。 　　第七條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員（新生兒在辦理落戶手續后辦理參保手續）按以下方式辦理參保繳費手續。各類學校的在校學生，由所在學校統一辦理參保繳費手續；各類托幼園所的嬰幼兒，由所在托幼園所統一辦理參保繳費手續；其他城鎮居民持《戶口簿》、《居民身份證》、《大慶市城鎮居民最低生活保障金領取證》、《低收入家庭證明》、《中華人民共和國殘疾證》和《優撫對象證明》等有效證件，到戶籍所在街道的社區辦理登記、參保等手續。 　　第八條 城鎮居民基本醫療保險基金的來源： 　　（一）參保人員家庭繳納的基本醫療保險費； 　　（二）各級財政投入的城鎮居民醫療補助資金； 　　（三）其它渠道籌集的城鎮居民醫療補助資金； 　　（四）城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入。 　　第九條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金醫療保險基金財政專戶，實行單獨列賬，收支兩條線管理，專項用于城鎮居民的基本醫療保險。 　　醫療保險基金按國家規定免征利息稅。 　　市財政局、審計局及勞動和社會保障局負責對城鎮居民醫療保險基金運行全過程進行監督管理。 　　第十條 城鎮居民基本醫療保險費的繳費標準。 　　根據我市經濟發展水平、成年人與未成年人的醫療消費需求及家庭和財政的負擔能力，本著籌資水平與保障水平相統一、繳費年限與待遇水平相一致的原則，合理確定繳費標準。 　　城鎮居民的醫療保險費以家庭繳費為主，政府給予一定額度的醫療補助。實行各種形式職工家屬醫療保障的用人單位，要繼續對其職工家屬的參保繳費給予一定額度的醫療補助；其他有條件的用人單位也要對其職工家屬的參保繳費給予一定額度的醫療補助。家庭繳費及用人單位為其職工家屬支付的醫療補助資金享受國家制定的稅收鼓勵政策。 　　（一）未成年人。每人每年繳納96元，其中：一般居民家庭承擔60元，財政補助36元；低保居民、“三無人員”、優撫對象及重度殘疾居民家庭承擔18元，財政補助78元。 　　（二）成年居民。每人每年繳納420元，其中：一般居民家庭承擔378元，財政補助42元；低保居民、“三無人員”、優撫對象、重度殘疾居民、退養家屬及低收入家庭60周歲以上的老年居民家庭承擔96元，財政補助324元。 財政承擔的醫療補助資金，按6：4的比例由市、區兩級財政共同承擔。 　　第十一條 城鎮居民基本醫療保險制度啟動運行后，視制度的實際運行情況及經濟發展水平、財政能力、城鎮居民收入和醫療消費水平的變化情況，由市勞動和社會保障局會同有關部門適時提出家庭繳費和財政補助標準的調整意見，報市政府批準后實施。 　　第十二條 符合條件的城鎮居民可按月辦理參保手續，并一次性繳費至當年年末。保費到位后，按繳費月數一次性劃入當年的個人賬戶資金。對首次參保的城鎮居民，實行享受待遇等待期制度。待遇等待期為六個月，等待期從繳費當月開始計算。在待遇等待期內，參保的城鎮居民僅享受個人賬戶待遇，不享受住院及門診“三種特病”（指惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析和臟器移植術后服用抗排異藥品）的醫療保障待遇。 　　城鎮居民參保后按時足額繳納醫療保險費的，方可享受城鎮居民的醫療保險待遇。對欠繳醫療保險費的，暫停其享受醫療保險待遇，待足額補繳保費后方可繼續享受醫療保險待遇，欠繳保費期間發生的醫療費用不予核銷。欠繳保費六個月（含六個月）以上續保的，視同首次參保。 　　第十三條 財政承擔的醫療補助資金要納入政府的財政預算，并在家庭繳納的醫療保險費足額到位后，由市、區兩級財政依據各類居民的實際繳費人數，及時、足額將醫療補助資金劃入市財政社會保障基金醫療保險基金專戶。對低保居民、“三無人員”、優撫對象及重度殘疾居民等人群的醫療補助資金，由市財政按相應的出資渠道一次性劃入市財政社會保障基金醫療保險基金專戶。 　　第十四條 城鎮居民基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合。按規定額度籌集的城鎮居民醫療保險費，按總籌資額的15%建立個人醫療賬戶，用于支付本人的門診醫療費用。個人賬戶資金歸個人所有，年終有結余的，連同利息一并轉入下年繼續使用。扣除劃入個人賬戶后的剩余部分作為社會統籌基金，專項用于支付城鎮居民的住院及門診“三種特病”的醫療費用。未成年人和成年居民住院及門診“三種特病”醫療費用的核銷比例分別為80%和60%。轉外就診的費用，其核銷比例降低10個百分點。醫療保險基金年度支付醫療費用的最高限額為80000元。 　　第十五條 本著權利與義務相統一的原則，建立城鎮居民醫療保險連續參保繳費激勵機制。城鎮居民參保后，連續繳費在三年以上的，每增加三年，其醫療費用的核銷比例提高1個百分點，但最高不超過10個百分點。 　　第十六條 為鼓勵城鎮居民參加基本醫療保險，對2007年12月31日前辦理參保繳費手續的，不設享受待遇等待期，繳費后即可享受醫療保障待遇。 　　第十七條 城鎮居民因達到法定就業年齡、家庭經濟狀況好轉或就業等原因，轉入城鎮職工基本醫療保險或個體從業及靈活就業人員基本醫療保險的，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限按三年抵一年計算城鎮職工或個體從業及靈活就業人員的累計繳費年限。 　　城鎮居民不能同時參加城鎮職工基本醫療保險、個體從業及靈活就業人員基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險，只能視條件參加一種形式的社會醫療保險。 　　第十八條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民出國定居、戶籍遷出或死亡的，醫療保險關系自行終止。 　　第十九條 在建立城鎮居民基本醫療保險制度的同時，一并解決各種社會醫療救助制度向社會醫療保險制度的平穩過渡和有效銜接問題。 享受社會醫療救助政策的已關停、破產的原國有、集體企業退休人員在本人自愿和財政補助政策不變的前期下，可在個人一次性繳納一定數額的醫療保險費后，納入職工基本醫療保險（醫療保險形式為：基本醫療保險附加大額醫療補助），享受退休人員的醫療保險待遇，具體的補繳保費辦法詳見附件1。未納入職工基本醫療保險的退休人員，仍按原社會醫療救助政策享受醫療救助待遇。 　　享受社會醫療救助的市政系統退養家屬在本人自愿的前提下，可按低收入家庭60周歲以上老年人的繳費標準繳納醫療保險費后，納入城鎮居民基本醫療保險，享受城鎮居民的醫療保險待遇。未納入城鎮居民基本醫療保險的退養家屬，仍按原社會醫療救助政策享受醫療救助待遇。 享受大病醫療救助的低保人員按本《辦法》全部納入城鎮居民基本醫療保險，享受城鎮居民的醫療保險待遇。 　　第二十條 城鎮居民參加基本醫療保險后，其患病的診治實行定點醫療（藥）制度。參保的城鎮居民（以下簡稱參保人員）可在城鎮職工醫療保險定點單位中自主選擇就診單位。 　　第二十一條 參保人員需住院治療的，應持《社會保障卡》到定點醫院的住院處辦理網上登記手續。在市區內各定點醫院發生的住院醫療費用，采用記賬方式結算。城鎮居民只需按政策規定支付應由本人承擔的醫療費用；由醫療保險基金支付的醫療費用，由市醫療保險經辦機構在審核病歷的基礎上，按月向定點醫院支付合理的醫療費用。 　　需轉市外指定上級醫院診治和異地居住人員的就診，應按職工基本醫療保險的有關政策辦理轉外就診和異地居住就診手續。轉外就診和異地居住就診人員發生的醫療費用，先由本人現金墊付，出院后持轉診介紹信、出院證、復式處方或住院病歷復印件、醫療費用支出明細單、正規醫療費用收據等票據和資料，到轄區的醫療保險經辦機構辦理醫療費用核銷手續。 　　除急診急救外，參保人員不在市內定點單位治療或未經批準自行到市外醫院治療的，其發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。 　　第二十二條 參保人員由醫療保險基金支付醫療費用時的基本醫療用藥范圍、診療項目、服務設施范圍及特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及高值材料（未成年人的用藥范圍、診療項目及服務設施范圍暫執行增補目錄，具體內容詳見附件2，待國家和省印發增補目錄后，執行國家和省的增補目錄）個人負擔醫療費用的比例均按職工醫療保險的有關政策執行（具體政策詳見附件3）。 　　第二十三條 參保人員住院治療時由醫療保險基金支付住院醫療費用的起付標準分別為：轉市外醫院600元、市內市級醫院400元、市內區級及企事業單位醫院200元。參保人員年度內多次住院的，住院起付標準每次降低100元，但最低不能低于100元。 　　第二十四條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺及交通事故、醫療事故等發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。 　　第二十五條 各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等，各種減肥、增胖、增高項目，各種保健用品、保健藥品，各種醫療咨詢、醫療鑒定等發生的費用，醫療保險基金不予支付。 　　第二十六條 市醫療保險經辦機構，要視城鎮居民的特點，完善醫療保險的業務管理辦法，并制定落實本辦法的實施細則。 　　第二十七條 各縣可結合實際，制定具體的實施辦法，并組織實施。 　　第二十八條 本辦法自2007年10月1日起施行。 附件：1．退休人員由社會醫療救助向社會醫療保險并軌時的補繳保費辦法 　　一、并軌的范圍：僅限于2004年6月末以前因企業已關停破產，退休人員未參加職工醫療保險，而納入社會醫療救助的已關停、破產的原國有、集體企業和改制后的國有參股控股特困企業（以名冊為準）。其退休人員既包括2004年12月31日以前退休的，也包括2005年1月1日以后退休的。 　　二、補繳保費辦法： 　　（一）1998年12月31日前達到法定退休年齡的人員，只需滿足累計繳費年限的要求，便可享受退休人員的醫療保險待遇。 　　（二）1999年1月1日以后達到法定退休年齡的人員，除滿足累計繳費年限外（享受社會醫療救助的年限可計算為視同繳費年限），還需按56元/人、月的標準補繳延期參保至退休時的醫療保險費后，方可享受退休人員的醫療保險待遇。 　　（三）尚未達到法定退休年齡的人員，需按366元/人、年的標準繳納醫療保險費后方可納入職工基本醫療保險，享受在職職工的醫療保險待遇，至達到法定退休年齡后，按本附件第（二）條規定享受退休人員的醫療保險待遇。 　　（四）在退休人員由社會醫療救助向社會醫療保險并軌后，退休人員醫療救助基金不再實行單獨管理，統一并入醫療保險基金實行統一管理。　 　附件：2．未成年人的用藥范圍、診療項目及服務設施范圍增補目錄 　　　　3．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及高值材料個人承擔醫療費用比例一覽表