慶政發(fā)〔2007〕38號 各縣、區(qū)人民政府，各中、省直單位，市政府各直屬單位： 　 經(jīng)2007年9月12日市政府八屆九次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)將《大慶市實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○七年九月二十一日 　　　　　　　　　　　　　　　大慶市實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 　　第一條 為進(jìn)一步健全完善我市多層次的醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度的互助共濟(jì)作用，滿足現(xiàn)行醫(yī)療保障制度和政策尚未覆蓋的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（以下簡稱城鎮(zhèn)居民）的基本醫(yī)療需要，提高城鎮(zhèn)居民的健康水平，促進(jìn)和諧社會建設(shè)，根據(jù)國家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。 　　第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由政府組織實施，實行家庭繳費與政府補助相結(jié)合，遵循“低水平起步，重點保障大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平”及“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。 　　第三條 市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理；所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保登記、基金征收、就醫(yī)管理、待遇核付等工作。 　　市財政局負(fù)責(zé)將財政承擔(dān)的醫(yī)療補助資金納入財政預(yù)算，并保證財政補助資金與家庭繳費同步匹配到位。 　　市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策，并加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。 　　市教育局、油田教育中心和石化教育中心負(fù)責(zé)組織所屬學(xué)校及托幼園所，對在校學(xué)生及在園嬰幼兒的參保進(jìn)行信息登記、醫(yī)療保險費代收代繳及日常管理工作。 　　市公安局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍認(rèn)定工作。 　　市民政局負(fù)責(zé)享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇居民（以下簡稱低保居民）的身份及“三無人員”、優(yōu)撫對象、低收入家庭的認(rèn)定工作，并遵循動態(tài)管理原則，及時提供低保居民的類別及“三無人員”、優(yōu)撫對象、低收入家庭的變動信息。 　　市殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)重度殘疾居民（僅指殘疾等級為一級和二級的殘疾人員）的身份認(rèn)定工作。 　　各區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施工作。 　　第四條 啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，由社區(qū)勞動保障工作人員負(fù)責(zé)辦理城鎮(zhèn)居民的參保登記、資格審核、信息上報、證卡發(fā)放及日常管理等工作。 　　第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地化管理。 　　第六條 具有本市市區(qū)非農(nóng)業(yè)戶籍的以下城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，均可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 　　（一）各類中、小學(xué)校（包括小學(xué)、初中、高中、職業(yè)高中、初中中專、技校）的在校學(xué)生（含本市農(nóng)村戶籍和非本市戶籍的在籍學(xué)生，18周歲以上的在校學(xué)生視同未成年人）、各類托幼園所的在園嬰幼兒和18周歲以下（年齡計算截至當(dāng)年12月31日，下同；不含出生28天以內(nèi)的新生兒）的非在校城鎮(zhèn)居民（以下簡稱未成年人）； 　　（二）未參加城鎮(zhèn)各種形式社會醫(yī)療保險的重度殘疾居民； 　　（三）未參加城鎮(zhèn)各種形式社會醫(yī)療保險的低保居民、“三無人員”及優(yōu)撫對象； 　　（四）未參加城鎮(zhèn)各種形式社會醫(yī)療保險，且年齡在60周歲（含60周歲，下同）以上的低收入家庭的老年城鎮(zhèn)居民； 　　（五）未參加城鎮(zhèn)各種形式社會醫(yī)療保險的法定就業(yè)年齡內(nèi)因病喪失或大部分喪失勞動能力的城鎮(zhèn)居民； 　　（六）未參加城鎮(zhèn)各種形式社會醫(yī)療保險的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。 　　在法定就業(yè)年齡內(nèi)具備勞動能力的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，可依據(jù)現(xiàn)行的個體從業(yè)及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險政策，參加個體從業(yè)及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。也可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，享受城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇。 　　第七條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員（新生兒在辦理落戶手續(xù)后辦理參保手續(xù)）按以下方式辦理參保繳費手續(xù)。各類學(xué)校的在校學(xué)生，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)；各類托幼園所的嬰幼兒，由所在托幼園所統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)；其他城鎮(zhèn)居民持《戶口簿》、《居民身份證》、《大慶市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《低收入家庭證明》、《中華人民共和國殘疾證》和《優(yōu)撫對象證明》等有效證件，到戶籍所在街道的社區(qū)辦理登記、參保等手續(xù)。 　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源： 　　（一）參保人員家庭繳納的基本醫(yī)療保險費； 　　（二）各級財政投入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補助資金； 　　（三）其它渠道籌集的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補助資金； 　　（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入。 　　第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金醫(yī)療保險基金財政專戶，實行單獨列賬，收支兩條線管理，專項用于城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險。 　　醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定免征利息稅。 　　市財政局、審計局及勞動和社會保障局負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金運行全過程進(jìn)行監(jiān)督管理。 　　第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的繳費標(biāo)準(zhǔn)。 　　根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、成年人與未成年人的醫(yī)療消費需求及家庭和財政的負(fù)擔(dān)能力，本著籌資水平與保障水平相統(tǒng)一、繳費年限與待遇水平相一致的原則，合理確定繳費標(biāo)準(zhǔn)。 　　城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險費以家庭繳費為主，政府給予一定額度的醫(yī)療補助。實行各種形式職工家屬醫(yī)療保障的用人單位，要繼續(xù)對其職工家屬的參保繳費給予一定額度的醫(yī)療補助；其他有條件的用人單位也要對其職工家屬的參保繳費給予一定額度的醫(yī)療補助。家庭繳費及用人單位為其職工家屬支付的醫(yī)療補助資金享受國家制定的稅收鼓勵政策。 　　（一）未成年人。每人每年繳納96元，其中：一般居民家庭承擔(dān)60元，財政補助36元；低保居民、“三無人員”、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民家庭承擔(dān)18元，財政補助78元。 　　（二）成年居民。每人每年繳納420元，其中：一般居民家庭承擔(dān)378元，財政補助42元；低保居民、“三無人員”、優(yōu)撫對象、重度殘疾居民、退養(yǎng)家屬及低收入家庭60周歲以上的老年居民家庭承擔(dān)96元，財政補助324元。 財政承擔(dān)的醫(yī)療補助資金，按6：4的比例由市、區(qū)兩級財政共同承擔(dān)。 　　第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度啟動運行后，視制度的實際運行情況及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財政能力、城鎮(zhèn)居民收入和醫(yī)療消費水平的變化情況，由市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門適時提出家庭繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后實施。 　　第十二條 符合條件的城鎮(zhèn)居民可按月辦理參保手續(xù)，并一次性繳費至當(dāng)年年末。保費到位后，按繳費月數(shù)一次性劃入當(dāng)年的個人賬戶資金。對首次參保的城鎮(zhèn)居民，實行享受待遇等待期制度。待遇等待期為六個月，等待期從繳費當(dāng)月開始計算。在待遇等待期內(nèi)，參保的城鎮(zhèn)居民僅享受個人賬戶待遇，不享受住院及門診“三種特病”（指惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析和臟器移植術(shù)后服用抗排異藥品）的醫(yī)療保障待遇。 　　城鎮(zhèn)居民參保后按時足額繳納醫(yī)療保險費的，方可享受城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇。對欠繳醫(yī)療保險費的，暫停其享受醫(yī)療保險待遇，待足額補繳保費后方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，欠繳保費期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予核銷。欠繳保費六個月（含六個月）以上續(xù)保的，視同首次參保。 　　第十三條 財政承擔(dān)的醫(yī)療補助資金要納入政府的財政預(yù)算，并在家庭繳納的醫(yī)療保險費足額到位后，由市、區(qū)兩級財政依據(jù)各類居民的實際繳費人數(shù)，及時、足額將醫(yī)療補助資金劃入市財政社會保障基金醫(yī)療保險基金專戶。對低保居民、“三無人員”、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民等人群的醫(yī)療補助資金，由市財政按相應(yīng)的出資渠道一次性劃入市財政社會保障基金醫(yī)療保險基金專戶。 　　第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。按規(guī)定額度籌集的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費，按總籌資額的15%建立個人醫(yī)療賬戶，用于支付本人的門診醫(yī)療費用。個人賬戶資金歸個人所有，年終有結(jié)余的，連同利息一并轉(zhuǎn)入下年繼續(xù)使用。扣除劃入個人賬戶后的剩余部分作為社會統(tǒng)籌基金，專項用于支付城鎮(zhèn)居民的住院及門診“三種特病”的醫(yī)療費用。未成年人和成年居民住院及門診“三種特病”醫(yī)療費用的核銷比例分別為80%和60%。轉(zhuǎn)外就診的費用，其核銷比例降低10個百分點。醫(yī)療保險基金年度支付醫(yī)療費用的最高限額為80000元。 　　第十五條 本著權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一的原則，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費激勵機(jī)制。城鎮(zhèn)居民參保后，連續(xù)繳費在三年以上的，每增加三年，其醫(yī)療費用的核銷比例提高1個百分點，但最高不超過10個百分點。 　　第十六條 為鼓勵城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，對2007年12月31日前辦理參保繳費手續(xù)的，不設(shè)享受待遇等待期，繳費后即可享受醫(yī)療保障待遇。 　　第十七條 城鎮(zhèn)居民因達(dá)到法定就業(yè)年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)或就業(yè)等原因，轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或個體從業(yè)及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限按三年抵一年計算城鎮(zhèn)職工或個體從業(yè)及靈活就業(yè)人員的累計繳費年限。 　　城鎮(zhèn)居民不能同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、個體從業(yè)及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，只能視條件參加一種形式的社會醫(yī)療保險。 　　第十八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民出國定居、戶籍遷出或死亡的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。 　　第十九條 在建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的同時，一并解決各種社會醫(yī)療救助制度向社會醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡和有效銜接問題。 享受社會醫(yī)療救助政策的已關(guān)停、破產(chǎn)的原國有、集體企業(yè)退休人員在本人自愿和財政補助政策不變的前期下，可在個人一次性繳納一定數(shù)額的醫(yī)療保險費后，納入職工基本醫(yī)療保險（醫(yī)療保險形式為：基本醫(yī)療保險附加大額醫(yī)療補助），享受退休人員的醫(yī)療保險待遇，具體的補繳保費辦法詳見附件1。未納入職工基本醫(yī)療保險的退休人員，仍按原社會醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療救助待遇。 　　享受社會醫(yī)療救助的市政系統(tǒng)退養(yǎng)家屬在本人自愿的前提下，可按低收入家庭60周歲以上老年人的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費后，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，享受城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇。未納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的退養(yǎng)家屬，仍按原社會醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療救助待遇。 享受大病醫(yī)療救助的低保人員按本《辦法》全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，享受城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇。 　　第二十條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險后，其患病的診治實行定點醫(yī)療（藥）制度。參保的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱參保人員）可在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點單位中自主選擇就診單位。 　　第二十一條 參保人員需住院治療的，應(yīng)持《社會保障卡》到定點醫(yī)院的住院處辦理網(wǎng)上登記手續(xù)。在市區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，采用記賬方式結(jié)算。城鎮(zhèn)居民只需按政策規(guī)定支付應(yīng)由本人承擔(dān)的醫(yī)療費用；由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核病歷的基礎(chǔ)上，按月向定點醫(yī)院支付合理的醫(yī)療費用。 　　需轉(zhuǎn)市外指定上級醫(yī)院診治和異地居住人員的就診，應(yīng)按職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策辦理轉(zhuǎn)外就診和異地居住就診手續(xù)。轉(zhuǎn)外就診和異地居住就診人員發(fā)生的醫(yī)療費用，先由本人現(xiàn)金墊付，出院后持轉(zhuǎn)診介紹信、出院證、復(fù)式處方或住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用支出明細(xì)單、正規(guī)醫(yī)療費用收據(jù)等票據(jù)和資料，到轄區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費用核銷手續(xù)。 　　除急診急救外，參保人員不在市內(nèi)定點單位治療或未經(jīng)批準(zhǔn)自行到市外醫(yī)院治療的，其發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。 　　第二十二條 參保人員由醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用時的基本醫(yī)療用藥范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍及特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及高值材料（未成年人的用藥范圍、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍暫執(zhí)行增補目錄，具體內(nèi)容詳見附件2，待國家和省印發(fā)增補目錄后，執(zhí)行國家和省的增補目錄）個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例均按職工醫(yī)療保險的有關(guān)政策執(zhí)行（具體政策詳見附件3）。 　　第二十三條 參保人員住院治療時由醫(yī)療保險基金支付住院醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：轉(zhuǎn)市外醫(yī)院600元、市內(nèi)市級醫(yī)院400元、市內(nèi)區(qū)級及企事業(yè)單位醫(yī)院200元。參保人員年度內(nèi)多次住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)每次降低100元，但最低不能低于100元。 　　第二十四條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺及交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。 　　第二十五條 各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等，各種減肥、增胖、增高項目，各種保健用品、保健藥品，各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。 　　第二十六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要視城鎮(zhèn)居民的特點，完善醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)管理辦法，并制定落實本辦法的實施細(xì)則。 　　第二十七條 各縣可結(jié)合實際，制定具體的實施辦法，并組織實施。 　　第二十八條 本辦法自2007年10月1日起施行。 附件：1．退休人員由社會醫(yī)療救助向社會醫(yī)療保險并軌時的補繳保費辦法 　　一、并軌的范圍：僅限于2004年6月末以前因企業(yè)已關(guān)停破產(chǎn)，退休人員未參加職工醫(yī)療保險，而納入社會醫(yī)療救助的已關(guān)停、破產(chǎn)的原國有、集體企業(yè)和改制后的國有參股控股特困企業(yè)（以名冊為準(zhǔn)）。其退休人員既包括2004年12月31日以前退休的，也包括2005年1月1日以后退休的。 　　二、補繳保費辦法： 　　（一）1998年12月31日前達(dá)到法定退休年齡的人員，只需滿足累計繳費年限的要求，便可享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。 　　（二）1999年1月1日以后達(dá)到法定退休年齡的人員，除滿足累計繳費年限外（享受社會醫(yī)療救助的年限可計算為視同繳費年限），還需按56元/人、月的標(biāo)準(zhǔn)補繳延期參保至退休時的醫(yī)療保險費后，方可享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。 　　（三）尚未達(dá)到法定退休年齡的人員，需按366元/人、年的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費后方可納入職工基本醫(yī)療保險，享受在職職工的醫(yī)療保險待遇，至達(dá)到法定退休年齡后，按本附件第（二）條規(guī)定享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。 　　（四）在退休人員由社會醫(yī)療救助向社會醫(yī)療保險并軌后，退休人員醫(yī)療救助基金不再實行單獨管理，統(tǒng)一并入醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一管理。　 　附件：2．未成年人的用藥范圍、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍增補目錄 　　　　3．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及高值材料個人承擔(dān)醫(yī)療費用比例一覽表