名省、自治區、直轄市衛生廳(局)，計劃單列市衛生局：
　　為貫徹落實《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，推動以社區為基礎，以健康教育和健康促進為主要手段的慢性非傳染性疾病的綜合防治工作，我部決定在北京、天津、河北、遼寧、吉林、上海、江蘇、浙江、福建、江西、山東、廣東、廣西、四川、陜西、　肅、寧夏等17個地區建立社區慢性非傳染性疾病綜合防治示范點(以下簡稱“示范點”)。并將分別給予3萬元的啟動經費，并要求當地政府按省、市(地)、區(縣)1：1：1：1給予配套經費。現隨文下發《全國社區慢性非傳染性疾病綜合防治方案》(以下簡稱“方案”)，在“示范點”內開始試行，(其它地區可參照執行)。繼“方案”之后，我部還將陸續下發相關的配套文件并通過培訓、交流和專家指導等形式對“示范點”的工作進行指導和考核。
　　要求各“示范點”地區根據“方案”的基本原則，制定當地的防治方案，并建立適當的運行機制，落實組織、經費、人員，保證“示范點”工作的開展，我部將對落實情況進行檢查。在開展“示范點”工作的同時，各地可根據本地情況擴大工作范圍。我部希望本次未列入“示范點”的地區也能參照“方案”，在當地積極開展慢性非傳染性疾病的社區綜合防治工作。
　　自本通知下達之日起，“示范點”工作開始啟動。要求各省將啟動情況及當地的工作計劃及時報我部疾病控制司。
附件：1、全國社區慢性非傳染性疾病綜合防治方案
　　　2、示范點工作聯系表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 衛　　生　　部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一九九七年四月五日


全國社區慢性非傳染性疾病綜合防治方案(試行)
為貫徹落實中共中央國務院《關于衛生改革與發展的決定》，積極發展社區衛生服務和積極開展對心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病的防治工作，努力推動以社區為基礎，以健康教育和健康促進為主要手段的慢性非傳染性疾病的綜合防治，提高社區居民的健康水平和生活質量，特制定《社區慢性非傳染性疾病綜合防治方案》，該《方案》在衛生部社區慢病綜合防治示范點內先行試行，其它地區可參照執行。
一、綜合防治社區選擇的原則
　(一)這里的社區是指至少含有一級政府在內的生活社區；
　(二)該社區傳染性疾病已基本得到有效控制，慢性非傳染性疾病巳成為該社區的主要衛生問題之一；
　(三)社區領導重視，對行為的改變能提供環境支持；
　(四)有一支思想作風好，技術素質高的防治隊伍，并有綜合實力較強的醫院作后盾；
　(五)有較健全的醫療保健網作支持；
　(六)社區人口相對穩定；
　(七)有一定的社區工作基礎，居民有機會獲得健康促進的信息并愿意參與和積極配合。
二、社區綜合防治的主要內容
　　該方案涉及的主要慢性非傳染性疾病為：心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病和牙病等。
　(一)社區診斷
　　社區診斷是指在開展疾病防治工作之前，先摸清本社區非傳染性疾病的基本情況，找出本社區的主要公共衛生問題，做到心中有數。這是開展社區綜合防治工作的基礎和前提。
　　1、社區診斷的目的
　　(1)摸清本地區威脅人群健康的主要慢性非傳染性疾病的基本情況；
　　(2)基本明確影響上述疾病高發的主要危險因素；
　　(3)了解本地區上述疾病的易患人群及其特征。
　　2、社區診斷的內容
　　(1)本社區主要非傳染性疾病的死亡、現患和發病情況；
　　(2)本社區的人口學特征及發展趨勢；
　　(3)本社區主要慢性非傳染性疾病的主要危險因素及其分布特征；
　　(4)社區疾病防治環境支持系統的現狀，包括政策、機構、經濟條件、衛生資源和社區防治的人力資源情況等；
　　(5)本社區已開展的慢性非傳染性疾病防治工作及其效果評價；
　　(6)本社區人群主要慢性非傳染性疾病的知識、態度、行為現狀。
　　3、社區診斷的方法
　　(1)對本社區已有的數據和資料進行科學的分析和評價；
　　(2)必要時可進行專題僻調查，如慢性非傳染性疾病的現患及其危險因素調查或人們對慢性非傳染性疾病知識、態度和行為調查；
　　(3)進行現有的政策、機構、資源及其作用的軟科學研究。
　　4、社區診斷資料的管理
　　(1)建立管理制度和管理工作程序；
　　(2)資料的登記、分析、評價和動態觀察；
　　(3)疾病和死亡情況登記；
　　(4)社區居民健康檔案等。
　 (二)社區綜合干預
　　社區綜合干預是以社區為基礎，充分發揮社區政府、醫療衛生機構、三級醫療預防保健網和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動，促進政策和環境的改變，開展健康教育，進行生活行為和方式的干預，發展社會多方位服務，以提高人群自我保健意識和社區整體健康水平。
　　l、目標
　　近期目標
　　二年(1997-1998年)
　　(1)建立和完善以社區為基礎的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計劃地開展控煙，高血壓防治等于預活動；
　　(2)制定或貫徹公共場所不吸煙的規定，建立和推行內科門診首診病人測血壓的規定；
　　(3)中、小學生口腔健康教育的覆蓋率達到100％，其它人群達到70％。
　　五年(1999-2003年)
　　(1)社區人群平均吸煙率下降0.75％；
　　(2)社區15歲以上人群每年測一次血壓率達60％以上；
　　(3)社區內70％的高血壓患者接受健康教育和規律服藥；
　　(4)居民食鹽攝入量南方人均不超過9克／天，北方人均不超過10克／天；
　　(5)居民膳食脂肪攝入量不超過膳食總熱量的30％；
　　(6)參加體育鍛煉的居民達40％以上；
　　(7)在開展口腔健康教育的地區，3歲以上人群每天至少刷一次牙者達90％以上；
　　(8)每天吃糖及含糖食品的次數不超過3次，每日糖攝入量低于30克。
　　遠期目標
　　十年(1997-2O07年)
　　(1)社區腦卒中死亡率下降20％；
　　(2)吸煙率下降7-8％。
　　2、干預措施
　　干預措施選擇原則
　　(1)盡量采用明確有效的措施；
　　(2)優先采用能干預多種疾病的措施；
　　(3)可行性強，易于推廣；
　　(4)費用較低，效益較高。
　　干預措施
　　(1)政策環境支持：將慢性非傳染性疾病的綜合防治作為社區衛生服務的重要內容，與區域衛生規劃、醫療保障制度等衛生體制改革相結合，建立補償機制，加強慢病防治機構組織建設，促進社區健康教育，和控煙政策，合理膳食政策，全民健身政策等相關政策的出臺。
　　(2)健康教育：社區健康教育是以社區為基本單位，以特定人群為教育對象，促進社區人民建立健康信念，培養健康意識，廣泛參與改變不良生活方式，改善社區衛生狀況，提高群體健康水平。社區健康教育需要有健全的組織，行政領導支持和資源保證，通過社區網絡有計劃的開展干預、監測和評價活動。社區網絡包括社區領導、相關政府部門、各級衛生和初級衛生保健人員、學生、教師、傳媒人員、各類從業人員，退休人員、家庭婦女、群眾組織等。傳播是健康教育的主要手段，將科學的、有權威性的指導材料通過有效的渠道傳播給目標人群是改變人們行為的關鍵。
　　(3)行為干預：控煙、合理膳食、體育運動、高危人群及病人的生活指導等。
　　(4)社區多方位服務c開展社區多方位服務，為社區居民進行慢性非傳染性疾病的預防、治療和行為改變提供支持條件。
　　(三)社區慢性非傳染性疾病監測
　　1、疾病監測目的
　　了解行為危險因素，人文環境與死亡變化的趨勢，用于制訂干預措施和開展效果評價。
　　2、疾病監測的內容
　　(1)死因監測：掌握社區人群死亡情況、死亡原因和死因譜的變化，提高現行監測質量；
　　(2)行為危險因素監測：了解干預人群主要行為危險因素(吸煙酗酒、不健康飲食，體育活動減少，高血壓等)知識、態度和行為的改變；
　　(3)人文環境監測：了解干預期間社區環境的變化，如有關政策、法規出臺及執行情況，大眾媒介支持強度，健康教育開展情況，醫院衛生服務與管理(健康教育專欄，醫生對病人開展健康促進咨詢，首診病人量血壓等)。
　　3、疾病監測的原則
　　(1)各地盡量利用和完善現有的監測系統；
　　(2)社區監測應根據現場工作需要和條件而定；
　　(3)應保證監測能夠堅持和發展；
　　(4)確定統一內容、指標和標準，使資料有可比性和科學性。
　 (四)社區慢性非傳染性疾病綜合防治的評價
　　評價包括過程評價和效果評價，通過監測資料和專門的抽樣調查，或其它專題調研資料進行評價。
　　 l、過程評價：隨時了解工作進程和控制工作質量
　　(1)慢性非傳染性疾病防治機構的建設及組織落實情況；
　　(2)政策的調研、制訂、出臺和實施情況；
　　(3)健康教育覆蓋面；
(4)材料制作的數量、覆蓋面及材料的質量、接受情況、滿意情況；
(5)社區服務開展的項目和服務人次。
　　2、效果評價：
　　(1)人群知識、態度、行為的改變；
　　(2)行為危險因素的變化；
　　(3)衛生服務和相關措施的建立和健全；
　　(4)干預投入、產出效果評價；
　　(5)死亡、患病及發病的變化。
　　3、評價指標：具體指標根據選擇和實施干預的措施另定
　　三、社區慢性非傳染性疾病綜合防治的組織體系
　　(一)領導機構
　　由當地政府負責，組織衛生、計劃、財政、教育、公安、宣傳、體育、老齡委、婦聯、工商、勞保等部門成立多部門的慢性非傳染性疾病綜合防治協調領導小組，負責審議社區慢性非傳染性疾病綜合防治規劃和年度計劃，制訂和公布有關政策，明確各部門的職責，搞好社區協調，保證多部門的參與和支持。
　　衛生行政部門成立領導小組，組長由主持全面工作的負責同志擔任。領導小組下設辦公室(不另設機構)，負責協調衛生系統內部預防、醫療、康復、健康教育等各種衛生機構在社區慢性非傳染性疾病綜合防治中的工作及衛生資源配置等。
　　(二)防治機構
　　各級衛生防疫防治、醫療機構和健康教育等部門應明確開展慢性非傳染性疾病綜合防治的專業科室，組建相應的專業隊伍，擴大社會職能，充分發揮本專業的優勢和特色，在明確分工的基礎上積極協作，共同完成慢性非傳染性疾病的綜合防治任務。各醫療衛生機構可參照以下原則進行分工：
　　防疫防治機構：負責計劃的制訂、群體干預、健康指導、監測和評估等。
　　醫療機構：負責病人和高危人群的治療、康復和健康指導。
　　健康教育機構：負責健康教育材料制作和健康教育活動。
　　(三)技術指導組織
　　當地衛生行政部門應當組織預防、臨床、健康教育、康復，保健等多種學科的專家、技術骨干組成技術指導小組，主要負責業務咨詢，技術培訓，監督評價和考核工作。同時發揮衛生系統內各類學術團體在慢性非傳染性疾病綜合防治工作中的技術指導作用。
　　四、社區慢性非傳染性疾病綜合防治的組織管理與考核
　　(一)組織管理
　　1、衛生部職責
　　負責全國社區慢性非傳染性疾病綜合防治示范點工作的整體設計，組織實施并對各示范點進行技術指導和工作考核。
　　2、地方衛生行政部門職責
　　(1)根據中央要求制定當地防治方案；
　　(2)認真選擇示范點；
　　(3)建立運行機制，保證示范點工作的開展落實組織、經費、人員；
　　(4)協調當地相關政府部門支持示范點和其它慢性非傳染性疾病的綜合防治工作；
　　(5)對示范點的工作進行考核和指導；
　　(6)及時總結當地經驗，以點帶面，逐步擴大慢性非傳染性疾病工作范圍。
　　(二)考核
　　考核的根本目的是總結經驗，發現問題，推動社區慢性非傳染性疾病綜合防治工作正確、有序的發展。具體內容如下：
　　1、社區慢病綜合防治規劃是否已納入地方工作計劃，各級政府及政府各部門重視、支持及社會各界參與情況；
　　2、慢性非傳染性疾病綜合防治是否已成為社區衛生服務的重要工作內容；
　　3、社區綜合防治工作計劃和年度計劃的制定；
　　4、組織落實情況；
　　5、政策、經費與社會環境的支持程度；
　　6、防治計劃執行情況；
　　7、防治計劃執行效果。
鑒于我國各地經濟文化等條件的差異和各地社區慢性非傳染性疾病綜合防治工作的起點不同，對各地工作將進行分類指導，考核標準另訂。