各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局： 　　根據深化醫藥衛生體制改革的精神，為貫徹落實2009年全國衛生工作會議和全國醫療服務監管工作會議的要求，我部將繼續開展大型醫院巡查工作。現將《大型醫院巡查工作方案(2009年版)》印發給你們，請結合公立醫院改革的精神和要求，把大型醫院巡查工作作為建立以公益性為核心的公立醫院監管制度的重要形式和重大舉措，認真組織實施，大力加強對公立醫院的監管，維護公立醫院公益性，不斷提高公立醫院的運行績效。實施過程中的重大情況和重大問題請及時報我部。 　　二〇〇九年十一月十一日 　　大型醫院巡查工作方案(2009年版) 　　開展大型醫院巡查工作是適應政府職能轉變需要、強化衛生部門醫療服務監管職能、完善醫療服務監管制度的積極探索，是加強對公立醫院的監督制約、維護公立醫院公益性、促進醫院健康發展、保障人民群眾健康權益的重大舉措。根據深化醫藥衛生體制改革的精神和公立醫院改革的要求，貫徹2009年全國衛生工作會議和全國醫療服務監管工作會議的要求，制定大型醫院巡查工作方案(2009年版)。 　　一、巡查目的與原則方針 　　(一)巡查目的。 　　1.調查研究，掌握情況。全面深入了解大型醫院貫徹落實黨和國家有關醫療管理法律法規、方針政策以及深化醫藥衛生體制改革政策和執行衛生部醫院管理部署的真實情況。 　　2.總結經驗，推薦先進。發現和宣傳醫療服務和醫院管理的優秀典型，總結推廣醫院管理的先進做法和經驗。 　　3.發現問題，促進整改。發現大型醫院在醫療服務和醫院管理中存在的問題和困難，分析原因，督促和幫助醫院制定整改措施，改進醫療服務，不斷提高醫院制度化、規范化、標準化管理水平。 　　4.傾聽呼聲，完善政策。傾聽廣大醫務人員、醫院管理人員和人民群眾對醫療服務工作的意見和呼聲，對具有普遍意義的體制機制性問題，會商有關部門，研究完善政策措施，不斷改進醫療服務工作。 　　(二)基本原則。 　　開展大型醫院巡查應堅持如下基本原則：巡視與檢查相結合;以查促改，查改結合;全面系統與突出重點相結合;定性和定量相結合;充分利用信息技術;堅持分級負責;堅持政府主導與發揮行業協會、專家作用相結合;扎實深入，注重實效，反對形式主義。 　　二、領導機構與組織保障 　　(一)大型醫院巡查工作由衛生部醫療服務監管司牽頭，駐部監察局、人事司、規財司、醫政司等司局按照各自職責積極配合。 　　根據工作需要，衛生部選聘衛生行政、紀檢監察、醫院管理、財務管理、醫學、法學等專家，組成大型醫院巡查工作專家咨詢委員會，開展大型醫院巡查工作的政策研究、制度設計、規范標準制定、分析評價等工作。 　　衛生部將組建巡查員庫，逐步建立健全巡查員的遴選、培訓、激勵、約束、退出等制度，加強對巡查員的管理與培訓。巡查員的來源可為衛生行政部門、醫院、有關高校和科研機構、有關行業學(協)會。所從事的領域應包括衛生行政管理、衛生法學、醫院行政管理、醫院財務管理、人事管理、紀檢監察、醫院臨床業務管理、后勤設備及采購管理等。 　　根據有關規定和年度巡查任務，組建巡查工作組。每支巡查組至少9人，包括醫療管理、經濟管理、人事及紀檢監察等3個專業小組，每個專業小組至少3人。巡查工作組實行組長負責制，根據任務明確分工，責任到人。 　　根據工作需要，可邀請醫院所在地衛生行政部門、醫院所屬高等(醫學)院校和同級政府其他有關部門負責人員、人大代表、政協委員參加巡查組。 　　(二)各省(區、市)根據情況，建立領導機構和組織保障體系。 　　三、巡查對象及職責分工 　　大型醫院巡查對象為政府舉辦的公立三級醫院(含醫學院校附屬醫院)。衛生部負責建立和完善大型醫院巡查制度，指導和督促地方開展大型醫院巡查工作，承擔對部屬部管醫院的巡查工作，并可根據需要對其他大型醫院進行巡查。省級衛生行政部門結合本地實際情況，組織實施大型醫院巡查，負責巡查省級人民政府舉辦以及省屬高等醫科院校附屬醫院，省級以下地方政府舉辦的三級醫院的巡查職責由省級衛生行政部門規定。 　　四、巡查內容 　　(一)確定巡查內容的依據和原則。 　　大型醫院巡查內容的主要依據包括： 　　1.黨和國家有關方針政策; 　　2.國家相關法律法規; 　　3.衛生行業標準和規范; 　　4.衛生部重大工作部署; 　　5.醫院的功能定位和職責。 　　確定大型醫院巡查重點內容的主要原則是： 　　1.服從服務于黨中央、國務院對衛生工作的重大部署，緊扣衛生部中心工作確定巡查內容。 　　2.近幾年出臺的法律法規、政策規定和作出的重大工作部署。 　　3.法律法規、方針政策和重大部署貫徹落實不到位的情況，以及未實現的功能定位。 　　4.社會各界反映的熱點問題。 　　(二)巡查內容框架。 　　包括明確功能定位、履行公共服務職能，加強醫療管理，改善醫院服務，加強經濟管理，加強人力資源管理和調動職工積極性，加強領導班子和黨風廉政建設等六個方面。 　　1.明確功能定位，履行公共服務職能 　　(1)醫院醫、教、研、防任務執行及完成的基本情況; 　　(2)明確功能定位，制定與實施醫院發展規劃的情況; 　　(3)提供基本醫療服務，解決急危重癥和疑難病患者診療工作的情況; 　　(4)開展醫學教育與培訓的情況; 　　(5)開展醫學科研的情況; 　　(6)協助政府制定醫療技術規范和標準，開展醫療質量安全評價與控制活動的情況; 　　(7)支持和指導下級醫療機構，支援社區衛生服務發展，對口支援縣級醫院(或有條件的鄉鎮衛生院)，承擔援外、支邊等醫療工作的情況; 　　(8)實施醫療救助的情況; 　　(9)規范與控制特需醫療服務規模的情況; 　　(10)履行公共衛生職能，開展健康教育和健康促進活動，應對突發公共衛生事件，做好傳染病防治工作，承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任務的情況; 　　(11)承擔政府指定的其他指令性任務的情況。 　　2.加強醫療管理 　　(1)醫院和醫務人員依法執業的情況; 　　(2)建立健全并嚴格執行醫療規章制度的情況; 　　(3)規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械行為的情況; 　　(4)確保醫療安全的有關情況; 　　(5)加強質量管理的有關情況; 　　(6)加強學科建設，開展新技術新療法，提高醫療服務水平的情況; 　　(7)優先配置(配備)使用適宜設施、基本藥物和適宜技術的情況; 　　(8)增強醫療工作中的協調性、連貫性的情況。 　　3.改善醫院服務 　　(1)優化服務環境的情況; 　　(2)優化流程，簡化環節，提高效率的情況; 　　(3)尊重病人知情同意權、選擇權、隱私權等的情況; 　　(4)強化服務意識，端正服務態度的情況; 　　(5)加強醫患溝通，構建和諧醫患關系情況; 　　(6)建立患者投訴處理制度，及時調查處理醫療投訴并改進工作的有關情況; 　　(7)開展醫務社會工作，提供社會支持服務的情況; 　　(8)實行醫院信息公開制度，按規定及時發布醫療服務、價格情況、費用清單等信息的情況; 　　(9)病人對醫院服務的滿意度情況。 　　4.加強經濟管理 　　(1)嚴格執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責的情況; 　　(2)堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫的情況; 　　(3)建立健全醫院財務會計內控制度并有效實施的情況; 　　(4)建立健全醫院內部審計制度并有效實施的情況; 　　(5)建立醫院成本核算與控制制度并有效實施的情況; 　　(6)嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作的情況; 　　(7)嚴格資產管理，確保國有資產安全完整的情況; 　　(8)重大經濟事項必須集體討論、集體決策，必須有本單位財務負責人參加的情況; 　　(9)對醫院經濟運營績效進行初步評價。 　　5.加強人力資源管理和調動職工積極性 　　(1)制定和實施人才發展規劃，加強人才培養和梯隊建設的情況; 　　(2)建立全員聘用制度和崗位管理制度的情況; 　　(3)落實崗位績效工資制度，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性的情況; 　　(4)落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益的情況。 　　6.加強領導班子和黨風廉政建設 　　(1)加強領導班子能力建設、作風建設、懲治和預防腐敗體系建設的情況; 　　(2)推進科學民主決策，落實“三重一大”制度的情況; 　　(3)健全醫院組織結構，完善醫院管理規章制度的情況; 　　(4)加強醫院基層黨組織建設的情況; 　　(5)推進醫院管理與服務信息化的情況; 　　(6)推進管理專業化、精細化、規范化的新舉措; 　　(7)加強醫院文化建設和醫德醫風建設，開展醫務人員法制紀律教育、人文素養培養和職業素質教育的情況; 　　(8)糾正行業不正之風，建立治理商業賄賂長效機制的情況; 　　(9)推進院務公開，實施民主管理的情況; 　　(10)創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件的情況; 　　(11)醫院管理和服務中的先進事跡、典型人物; 　　(12)工作人員對醫院管理工作的評價與滿意度情況。 　　在此框架內，按照以上依據和原則確定每個方面的具體巡查內容和要求。2009年巡查工作應將推進公立醫院貫徹落實深化醫藥衛生體制改革精神和要求作為首要內容。 　　五、巡查方式與方法 　　(一)巡查方式。 　　1.綜合巡查，指年度巡查工作方案中有計劃開展的常規巡查，一般每家醫院10個工作日左右。各級衛生行政部門根據需要確定年度巡查名單，原則上3—5年為一個周期，巡查本級政府舉辦的所有公立三級醫院。 　　2.專項巡查，指根據需要針對某一問題開展的單項巡查，時間視情況而定。 　　3.再次巡查，指對存在問題比較嚴重的大型醫院在整改后，擇期組織巡查工作組進行復查，時間視情況而定。每期巡查前，醫院應開展自查，并按要求提前準備和提交相關資料報表，增強巡查的針對性、有效性。 　　(二)巡查方法。 　　可采取聽取匯報、查閱資料、列席會議、現場查看、問卷調查、座談會、個別談話、財務和統計資料分析等方式。 　　(三)巡查工具。 　　制定巡查的法律法規政策匯編、工作規范和流程、工作細則、資料清單、調查提綱或問卷、工作文書、巡查日志、巡查員行為規范等，編印巡查員手冊，提高巡查的規范化、標準化程度。 　　六、巡查工作要求 　　(一)加強領導，提高認識。巡查工作以科學發展觀為指導，按照以人為本、服務人民的理念，從維護人民群眾健康權益出發，堅持統一領導，明確目標，落實責任，將巡查工作作為加強醫院管理的重要手段。巡查組不干預醫院日常工作，不處理具體事務，不承辦具體案件。 　　(二)遵守紀律，服從安排。巡查員必須嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。必須嚴格遵守考勤制度，做到不遲到，不早退，巡查期間非工作需要不得私自外出。不得接收被巡查單位贈送的財物，巡查員食、宿、行費用由組織巡查單位承擔。必須嚴格遵守保密紀律要求，在巡查工作結束后要將工作中收集的文字、圖片、聲像等全部資料交委派的衛生行政部門，不得私自留存、傳閱，任何人不得在非工作場合私下談論涉及巡查工作需要保密事宜，不得將巡查中所獲取有關信息用于自己的科研、學術交流等活動。 　　(三)積極探索，不斷完善。加強大型醫院巡查的制度化建設，建立長效常態機制，進一步確定和完善巡查工作的內容、形式，規范巡查工作程序。加強巡查員隊伍建設和培訓，探索科學巡查工作機制。勤于實踐，認真總結，不斷完善巡查工作制度。 　　七、巡查報告和結果反饋應用 　　(一)巡查報告。巡查結束后，巡查組應形成巡查報告，對醫院在巡查內容方面的表現進行全面、準確的評價，總結醫院管理和服務方面先進經驗，發現先進典型，概括存在的問題，分析原因機制，并就加強醫院內部管理、解決深層次體制機制問題提出意見和建議。 　　(二)結果反饋。巡查結果應及時向被巡查單位反饋。結果反饋包括初步反饋和正式反饋，在巡查結束時由巡查組作出初步反饋，巡查報告經委派的衛生行政部門審核后作出正式反饋。 　　(三)結果應用。對于發現的問題，屬于醫院自身管理問題，責成醫院進行整改;屬于體制性機制性問題，提出改進意見和建議，按照職責權限，反饋給有關部門，推動問題研究解決。對于先進經驗要總結推廣，先進典型要宣傳表彰。對領導班子德才達不到要求、管理混亂或有重大失職行為的，通過適當途徑反饋給相關部門，作為領導班子考核、任用、評優的依據。對于發現的嚴重違法違紀行為線索，應根據情況，分別向紀檢監察、審計、司法或其他有關部門移送。 　　八、巡查工作安排 　　2009年是大型醫院巡查職能調整后的第一年，以繼續探索完善大型醫院巡查制度為主要工作目標。衛生部將選擇若干家醫院開展巡查工作，各省級衛生行政部門也要選擇若干家醫院開展大型醫院巡查工作試點。2009年到2010年上半年主要工作安排如下： 　　(一)下發大型醫院巡查工作方案(2009年版)。 　　衛生部下發《大型醫院巡查工作方案(2009年版)》，對有關工作進行部署。各省級衛生行政部門根據通知要求研究制定本級大型醫院巡查工作方案，并報衛生部備案。 　　(二)確定巡查對象，組建巡查工作組。 　　衛生部確定本年度巡查對象，并下發巡查通知。各省級衛生行政部門也要選擇若干家醫院開展巡查工作試點。 　　11月中旬，衛生部建立巡查員庫，組建巡查工作組，培訓巡查員。各地應組建本級巡查組并對巡查員進行培訓。 　　(三)制定大型醫院巡查的細則和規范。 　　根據公立醫院改革的有關精神和要求，結合當地公立醫院現狀和擬巡查醫院存在的突出問題，在巡查內容框架內制定2009年巡查的細則和規范，保證巡查工作科學、有序。 　　(四)組織實施醫院巡查工作，督促地方開展巡查工作。 　　11月下旬開始，衛生部組織實施對若干家部屬部管醫院的巡查工作。各省級衛生行政部門也應開展本級大型醫院巡查工作，對巡查工作中遇到的重大情況和問題，及時向衛生部匯報。 　　(五)總結交流，完善巡查制度。2010年上半年，召開大型醫院巡查工作會議，交流各地大型醫院巡查情況，總結巡查工作經驗，完善大型醫院巡查制度，研討2010年大型醫院巡查工作思路和安排。