韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

　　韶府令第108號

　　《韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(韶府規(guī)審〔2013〕6號)已經(jīng)2013年9月4日韶關(guān)市人民政府第十三屆29次政府常務(wù)會議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起執(zhí)行，有效期5年。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合政策執(zhí)行至2013年12月31日。

　　市長 艾學(xué)峰

　　2013年9月16日

　　韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為完善我市醫(yī)療保障體系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會和諧，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《省人民政府關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》(粵府〔2012〕154號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度遵循下列原則：

　　(一)堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則;

　　(二)堅持籌資及保障水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;

　　(三)堅持個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則;

　　(四)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;

　　(五)堅持市級統(tǒng)籌、分級核算、風(fēng)險共擔(dān)的原則。

　　第三條 本辦法適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本市戶籍居民和在本市就讀的非本市戶籍學(xué)生。

　　非本市戶籍非從業(yè)人員的常住人口(學(xué)生除外)可參照本辦法規(guī)定參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其醫(yī)療保險費(fèi)包括個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助部分均由個人負(fù)擔(dān)。

　　第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“四統(tǒng)一分”的管理模式，即全市實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)管理模式、醫(yī)?；鸸芾怼⑿畔⑾到y(tǒng)管理，業(yè)務(wù)分級經(jīng)辦。

　　第五條 韶關(guān)市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局在市人力資源和社會保障局指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會保障服務(wù)所具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保登記、信息錄入、繳費(fèi)確認(rèn)、待遇核發(fā)和業(yè)務(wù)咨詢等工作。

　　第六條 縣級人民政府為本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的第一責(zé)任人。各鎮(zhèn)(街道)人民政府以及村(居)委會負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動和組織參保繳費(fèi)工作。

　　財政、衛(wèi)生、人口和計生、食品藥品監(jiān)管、民政、教育、農(nóng)業(yè)、公安、殘聯(lián)、審計等部門要加強(qiáng)溝通聯(lián)系，實現(xiàn)信息互通、資源共享，并按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。

　　第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資、工作經(jīng)費(fèi)(包括市級專項經(jīng)費(fèi)和按參保人數(shù)人均不低于1.5元的配套經(jīng)費(fèi))和信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)運(yùn)行資金，列入同級政府財政預(yù)算。

　　第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算年度為自然年度，即每年1月1日起至12月31日止。

　　第二章 基金的籌集和管理

　　第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩梢韵陆M成：

　　(一)參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi);

　　(二)各級財政補(bǔ)助;

　　(三)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金及新農(nóng)合基金的歷年結(jié)余;

　　(四)利息收入;

　　(五)社會捐贈;

　　(六)其他收入。

　　第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩檔：一檔為每人每年60元;二檔為每人每年120元，按以下方式繳納：

　　(一)城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭(戶籍)為單位參保，且須選擇同一繳費(fèi)檔次。

　　(二)全日制大學(xué)、中職、技校學(xué)生以學(xué)校為單位，統(tǒng)一按60元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(三)五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、低保對象、重度殘疾人、精神殘疾人、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群的基本醫(yī)療保險費(fèi)按60元標(biāo)準(zhǔn)由政府全額資助。

　　各級財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)按國家、省、市、縣的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈＞用穹厢t(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用、建立市級風(fēng)險調(diào)劑金、籌集大病保險資金。

　　大病保險資金在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余中籌集并控制在當(dāng)年基金收入的5%左右，結(jié)余不足或沒有結(jié)余時，通過提高當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平解決，參保居民個人不繳費(fèi)。市級風(fēng)險調(diào)劑金為當(dāng)年籌資總額的3%。

　　第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺捌淅⒚庹鞫?、費(fèi)。其利息計算方法為：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

　　第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾?，?？顚Ｓ?，收支兩條線，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。

　　第十四條 縣級財政部門應(yīng)在每年第一季度按上年度實際參保繳費(fèi)人數(shù)所承擔(dān)的補(bǔ)助費(fèi)用上解到韶關(guān)市財政專戶。

　　第三章 參保繳費(fèi)

　　第十五條 辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；蚶m(xù)保時間為每年9月1日至11月30日。保費(fèi)按年征收，一經(jīng)繳費(fèi)，待遇期內(nèi)不予退費(fèi)。未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的，只能于下一年度辦理。

　　新生兒參?？刹皇軙r間限制。

　　參保居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)?；蛲獾蒯t(yī)保、戶籍等發(fā)生變化需及時到原戶籍所在地人力資源和社會保障服務(wù)所辦理減員相關(guān)手續(xù)。

　　第十六條 城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)以戶籍為單位到就近的人力資源和社會保障服務(wù)所辦理,并提供戶口簿原件、第二代居民身份證和可支持銀行代扣的銀行存折原件等資料。也可直接登錄韶關(guān)12333人力資源社會保障服務(wù)網(wǎng)(www.e12345.gov.cn)首頁“網(wǎng)上城居醫(yī)保”窗口辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)。還可以選擇以下參保繳費(fèi)方法：

　　(一)農(nóng)村居民繳費(fèi)可以由村委會具體負(fù)責(zé)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。村委會將本村收繳的醫(yī)保費(fèi)存入指定的專用賬戶，并將存款單據(jù)和按實名制統(tǒng)一建立的參保登記花名冊報送鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會保障服務(wù)所。

　　(二)全日制大學(xué)、中職、技校學(xué)生以學(xué)校為單位到學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。

　　(三)五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、低保對象、重度殘疾人、精神殘疾人、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群由各縣(市、區(qū))民政、殘聯(lián)于每年9月1日前審核確認(rèn)后統(tǒng)一報送紙質(zhì)及電子名單到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一錄入。

　　(四)新生兒參保繳費(fèi)到戶籍所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會保障服務(wù)所辦理。辦理參保繳費(fèi)須提供以下資料：

　　1、參保居民戶口簿;

　　2、新生兒出生證、參保居民與監(jiān)護(hù)人的關(guān)系證明;

　　3、新生兒父母或其他合法監(jiān)護(hù)人可支持代扣的本市銀行存折原件及復(fù)印件;

　　4、新生兒父母或其他合法監(jiān)護(hù)人參加基本醫(yī)療保險的證明原件一份;

　　5、符合特殊人群中的新生兒參保還須提供監(jiān)護(hù)人的《廣東省城鄉(xiāng)(村)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、低保金存折、民政部門或殘聯(lián)的相關(guān)證明文件。

　　第十七條 本市居民參加了職工醫(yī)?；蛲獾鼐用襻t(yī)保的，可以不隨戶籍參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但必須提供參保的繳費(fèi)憑證或相關(guān)證明。

　　第十八條 參保居民可直接到市人力資源和社會保障局直屬社?？ㄊ芾泶翱?、各社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各合作銀行服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請辦理第二代社會保障卡。辦卡手續(xù)按《韶關(guān)市社會保障卡管理辦法》(韶府規(guī)審〔2012〕10號)執(zhí)行。首次辦卡不收取辦卡工本費(fèi)。

　　第四章 醫(yī)療保險待遇

　　第十九條 城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)后，從次年1月1日起享受年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　出生三個月內(nèi)參保繳費(fèi)的新生兒享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇時限為從出生起至當(dāng)年度12月31日止;出生三個月后參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起至當(dāng)年度12月31日止。

　　第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇主要包括：住院、門診特定項目、門診特殊病種、普通門診醫(yī)保待遇及大病保險待遇。城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌、大病保險具體辦法由韶關(guān)市力資源和社會保障局會同有關(guān)部門另行制訂。

　　第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶础稄V東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》等文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生下列項目須由個人先自付部分費(fèi)用：

　　1、使用乙類藥品的，個人先自付5%;

　　2、使用全血、血漿、成分血的，個人先自付20%;

　　3、使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療目錄范圍內(nèi)的部分診療項目，個人先自付20%;

　　4、使用醫(yī)用進(jìn)口材料的，個人先自付40%;

　　5、使用人血白蛋白時，因肝臟疾病導(dǎo)致重度低蛋白血癥的，個人先自付50%。

　　第二十三條 符合政策規(guī)定的一般診療費(fèi)項目納入城鄉(xiāng)居民普通門診支付范圍，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10元，村衛(wèi)生站標(biāo)準(zhǔn)5元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%。

　　第二十四條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用符合本辦法規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上，統(tǒng)籌基金年度最高支付線以內(nèi)部分，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц叮?

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及未定級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，市外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。

　　五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、低保對象、重度殘疾人、精神殘疾人、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群的起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

　　患同種疾病在15日內(nèi)二次住院的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，只需繳交一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支

　　付限額以下的部分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例見下表：

　　醫(yī)院級別

　　繳費(fèi)檔次

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤?

　　一級

　　二級

　　三級

　　一檔

　　90%

　　75%

　　50%

　　二檔

　　90%

　　80%

　　60%

　　(三)參保居民患病住院期間，不得同時享受特殊病種門診和普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　第二十五條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生符合門診特定項目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц叮?

　　(一)門診特定項目范圍：

　　1、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對休克、昏迷、嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血?dú)庑?、?nèi)外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進(jìn)行的急癥搶救治療;

　　2、惡性腫瘤的化學(xué)治療、放射治療;

　　3、尿毒癥的透析治療;

　　4、器官、造血干細(xì)胞移植術(shù)后進(jìn)行的抗排異治療及相關(guān)的檢查;

　　5、再生障礙性貧血、血友病的治療;

　　6、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)的治療;

　　7、乳腺癌、前列腺癌的內(nèi)分泌治療;

　　8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療;

　　9、部分醫(yī)療康復(fù)項目：殘疾人的運(yùn)動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知感覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定康復(fù)項目;

　　10、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙(含躁狂癥、抑郁癥)、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病的治療。

　　(二)支付比例：

　　1、透析治療需使用進(jìn)口醫(yī)用材料和一次性國產(chǎn)材料的，免個人先自付部分;

　　2、透析治療需使用人血白蛋白的，個人先自付30%;

　　3、其他項目按照住院報銷比例支付。

　　終生只自付首次起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　乳腺癌和前列腺癌參?；颊唛T診使用激素類藥物治療年度最高支付限額為1萬元。

　　第二十六條 參保居民在本市指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生符合門診特殊病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?。

　　(一)門診特殊病種范圍：

　　1、高血壓病(Ⅱ期);

　　2、冠心病;

　　3、慢性心功能不全;

　　4、肝硬化(失代償期);

　　5、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期);

　　6、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;

　　7、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;

　　8、糖尿病;

　　9、帕金森病;

　　10、腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥);

　　11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

　　12、肺結(jié)核;

　　13、癲癇。

　　(二)支付比例：符合上述門診特殊病種有關(guān)的費(fèi)用按照一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)35%的報銷比例支付。

　　符合上述門診特殊病種的年度限額為2萬元，并累計到城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~。

　　第二十七條 符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院、普通門診報銷比例支付。

　　參保居民在指定的婚檢機(jī)構(gòu)發(fā)生的婚檢費(fèi)用，按120元/人的標(biāo)準(zhǔn)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹆兄?。

　　第二十八條 參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫(yī)療費(fèi)用，符合政策范圍內(nèi)的由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц叮l(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計算，按一次住院處理。

　　第二十九條 參保居民跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線，按出院所屬年度的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額的，按實際發(fā)生費(fèi)用所屬年度的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)分別結(jié)算。

　　第三十條 參保居民在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院、門診特定項目醫(yī)療費(fèi)用，屬于以下情形的，先由個人自付5%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц叮?

　　(一)已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保居民，在異地選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

　　(二)經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的;

　　(三)異地急診、搶救的;

　　(四)異地求學(xué)的在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

　　(五)在本市就讀學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。

　　除上述情形外在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項目治療的，先由個人自付25%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。

　　第三十一條 縣(市)參保居民在韶關(guān)市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，無正當(dāng)理由要求前往的，先由個人自付10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。

　　第三十二條 城鄉(xiāng)居民就業(yè)后應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。同一繳費(fèi)年度內(nèi)同時參加了職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不能同時享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇，只能在兩者中任選一個險種報銷。

　　第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為：繳費(fèi)一年的8萬元，連續(xù)繳費(fèi)兩年的12萬元，連續(xù)繳費(fèi)三年的16萬元，連續(xù)繳費(fèi)四年及四年以上的20萬元，最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合連續(xù)參保繳費(fèi)年限累計計算。中斷后重新參保的，按新參保居民享受待遇。

　　第三十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)除急診、急救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

　　(六)不符合計劃生育政策的;

　　(七)國家、省、市規(guī)定不予支付的其他情形。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法 確定第三人的，由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鄉(xiāng)基本 醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　第五章 醫(yī)保服務(wù)管理

　　第三十五條 參保居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須提供社會保障卡就診(辦卡期間可使用臨時社會保障卡或參保憑證)。臨時社會保障卡可到社會保險保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

　　對符合計劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠的，需提供計劃生育部門的計生證明原件及復(fù)印件。

　　第三十六條 經(jīng)我市人力資源和社會保障局確認(rèn)并公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險服務(wù)范圍、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實行醫(yī)療保險信息化管理，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息平臺聯(lián)網(wǎng)。

　　第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　　第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實患者資料，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表錄入信息系統(tǒng)。在使用自費(fèi)藥、自費(fèi)項目等時，應(yīng)事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意。

　　第四十一條 實行分級診療轉(zhuǎn)院制度。參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，并經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門或醫(yī)務(wù)部門審核，主管院長簽署意見，然后報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。對于急、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù)。

　　第四十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實行即時結(jié)算，參保居民結(jié)清個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用后，屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與醫(yī)療救助即時結(jié)算相銜接。

　　第四十三條 參保居民憑本市定點(diǎn)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含二級)疾病診斷書到戶籍、本市學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特殊病種申請，經(jīng)審批后方能享受待遇，審批三年有效。

　　第四十四條 對在境內(nèi)同一異地居住三個月以上的參保居民，按長期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當(dāng)?shù)綉艏诘蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)，填寫《韶關(guān)市居民醫(yī)療保險參保人員異地定點(diǎn)醫(yī)院登記表》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。

　　第四十五條 符合以下條件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可作返回結(jié)算：

　　(一)經(jīng)核準(zhǔn)，參保居民確因急診或搶救，在非本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)出生三個月內(nèi)參保的新生兒在參保前所發(fā)生的住院費(fèi)用;

　　(三)符合本辦法第三十、三十一條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。

　　第四十六條 參保居民符合返回結(jié)算條件的，應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起3個月內(nèi)向戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力資源和社會保障服務(wù)所提出申請，并提供以下資料：

　　(一)社會保障卡原件及復(fù)印件;

　　(二)財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、疾病診斷證明、住院費(fèi)用匯總清單的原件;門診急診病歷、醫(yī)院住院病歷、特殊檢查報告等的復(fù)印件。所有材料須蓋醫(yī)院公章;

　　(三)轉(zhuǎn)市外就診的需提供轉(zhuǎn)院的特殊情況審批表;

　　(四)異地求學(xué)的需提供學(xué)校證明;

　　(五)本人銀行帳戶原件及復(fù)印件。

　　第四十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公示制度，各居(村)委會須每月公示轄區(qū)內(nèi)參保居民就醫(yī)報賬情況，尤其對大額費(fèi)用等進(jìn)行重點(diǎn)公示，保證參保居民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。公示制度由各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局監(jiān)督實施。

　　第四十八條 深化醫(yī)保支付制度改革，以基金預(yù)算管理下總額控制為基礎(chǔ)，實行總額預(yù)付、按人頭、按服務(wù)單元、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。具體辦法由市人力資源和社會保障局會同市物價局、市財政局、市衛(wèi)生局另行研究制訂。

　　第六章 基金監(jiān)督管理

　　第四十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度和預(yù)結(jié)算制度，建立健全內(nèi)部管理制度，建立財政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和銀行的收繳對賬制度，加強(qiáng)基金收支管理。財政、審計、監(jiān)察等部門按照各自職責(zé)，依法對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督;社會保險行政部門對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果應(yīng)定期向社會公開，接受社會監(jiān)督。

　　第五十條 韶關(guān)市社會保險基金監(jiān)督委員會聽取和審議同級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對基金的收支、管理的專項報告，組織對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出、監(jiān)督的重大事項進(jìn)行研究，督促落實社會保險基金安全責(zé)任制。

　　第五十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立信息互通制度，有責(zé)任共同維護(hù)統(tǒng)籌基金合理使用和安全運(yùn)作。

　　第五十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾⒅苻D(zhuǎn)金制度，財政部門按上年度基金月均支付額的標(biāo)準(zhǔn)，給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2個月的周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)保待遇按時足額支付。

　　第五十三條 當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶鈺r，出現(xiàn)赤字的縣(市、區(qū))政府按赤字5%的比例承擔(dān)。

　　當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗詹坏种r，由出現(xiàn)赤字的縣(市、區(qū))政府按赤字比例共同承擔(dān)40%;剩余的60%由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饸v年結(jié)余和風(fēng)險調(diào)劑金承擔(dān)，仍不足以解決時，由市、縣兩級政府共同解決。

　　第七章 法律責(zé)任

　　第五十四條 任何組織或個人均有權(quán)舉報、投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門工作人員及參保居民違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

　　第五十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保險行政主管部門依據(jù)《社會保險法》第八十七條的規(guī)定處理。

　　第五十六條 城鄉(xiāng)居民以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險行政主管部門依據(jù)《社會保險法》第八十八條的規(guī)定處理。

　　第五十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政主管部門依據(jù)《社會保險法》第八十九條的規(guī)定處理：

　　(一)未履行醫(yī)療保險法定職責(zé)的;

　　(二)未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的;

　　(三)克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的;

　　(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的;

　　(五)有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。

　　第五十八條 違反《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運(yùn)營的，由醫(yī)療保險行政主管部門、財政部門、審計機(jī)關(guān)依據(jù)《社會保險法》第九十一條的規(guī)定處理。

　　第八章 附則

　　第五十九條 城鄉(xiāng)居民大病保險的招標(biāo)由市人力資源和社會保障局按照《中華人民共和國政府采購法》以及政府公開招標(biāo)程序規(guī)定等法律法規(guī)，委托具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)組織公開招標(biāo)活動，隨機(jī)抽取15個參保單位和居(村)委會代表參與評標(biāo)，財政、紀(jì)檢監(jiān)察等韶關(guān)市社會保險基金監(jiān)督委員會代表全程參與監(jiān)督。實行政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的模式引入市場機(jī)制。

　　第六十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)作狀況適時調(diào)整。調(diào)整方案由市人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門提出，報市政府批準(zhǔn)后實施。

　　第六十一條 突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等因素造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金缺口的，由地方政府綜合協(xié)調(diào)解決。

　　第六十二條 本辦法自發(fā)布之日起實施，有效期5年。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合政策執(zhí)行至2013年12月31日。