關(guān)于印發(fā)無錫市區(qū)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知 　　錫政發(fā)〔2010〕156號 　　各市(縣)和各區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位： 　　《無錫市區(qū)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府第28次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 　　二○一○年十月十五日 　　無錫市區(qū)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 　　第一章 總 則 　　第一條 為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的一體化整合，根據(jù)《中共無錫市委無錫市人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(錫委發(fā)〔2009〕80號)，制定本暫行辦法。 　　第二條 本暫行辦法適用于本市市區(qū)范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋以外的下列人員： 　　(一)市區(qū)各類學(xué)校(含高等院校、科研院所和幼托機(jī)構(gòu)，下同)的在校學(xué)生; 　　(二)市區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民; 　　(三)市規(guī)定的其他人員。 　　納入離休干部和一至六級(二等乙級)革命傷殘軍人醫(yī)療費用統(tǒng)籌對象的人員除外。 　　第三條 居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)遵循以下原則： 　　(一)保障待遇和籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng); 　　(二)權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，個人繳費與財政補(bǔ)助相結(jié)合; 　　(三)定點就醫(yī)，屬地管理; 　　(四)醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。 　　第四條 市人力資源和社會保障局(以下簡稱市人保局)負(fù)責(zé)市區(qū)居民醫(yī)保的政策制定、組織實施工作。 　　市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理，合理控制醫(yī)療費用。 　　市教育部門負(fù)責(zé)宣傳、組織和發(fā)動所管各類學(xué)校在校學(xué)生參加居民醫(yī)保，并指導(dǎo)和督促學(xué)校做好相關(guān)工作。 　　市財政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保參保補(bǔ)助資金的籌集和基金的監(jiān)督管理。 　　市民政部門、市殘疾人聯(lián)合會和市總工會負(fù)責(zé)本規(guī)定資助對象的身份確認(rèn)和證明提供，并督促其參保。 　　市審計監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對居民醫(yī)保基金的使用和管理進(jìn)行審計監(jiān)督。 　　各區(qū)人民政府負(fù)責(zé)宣傳、組織和發(fā)動所屬街道(鎮(zhèn))居民、各類學(xué)校在校學(xué)生參加居民醫(yī)保，并指導(dǎo)和督促做好相關(guān)工作。 　　市社會保險基金管理中心(以下簡稱市社保中心)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保政策宣傳、參保繳費、結(jié)算支付和基金管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。 　　第二章 醫(yī)保基金 　　第五條 居民醫(yī)保基金由下列各項構(gòu)成： 　　(一)居民繳納的基本醫(yī)療保險費; 　　(二)各級財政補(bǔ)助和資助的資金; 　　(三)社會捐贈資金; 　　(四)利息收入; 　　(五)其它收入。 　　第六條 居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶管理，按照居民醫(yī)保規(guī)定的保障待遇支出，專款專用，任何部門、單位和個人不得挪用。 　　居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(含參保代辦經(jīng)費)列入財政預(yù)算，不得從居民醫(yī)保基金中提取。 　　第七條 居民醫(yī)保基金當(dāng)年出現(xiàn)超支時，首先動用歷年滾存結(jié)余資金;歷年結(jié)余資金不足支付的，由市政府協(xié)調(diào)解決。 　　居民醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余率應(yīng)控制在國家和省、市規(guī)定的范圍以內(nèi)，超過范圍的，要通過完善政策、提高待遇水平等途徑，控制基金累計結(jié)余率。 　　第八條 居民醫(yī)保基金實行收支兩條線管理，并建立健全居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度，促進(jìn)基金管理的規(guī)范化、制度化。 　　第三章 基金籌集 　　第九條 在校學(xué)生和市區(qū)戶籍18周歲(含18周歲)以下的非在校居民(以下簡稱學(xué)生少兒)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元，其中財政補(bǔ)助200元，個人繳費80元;市區(qū)戶籍的其他居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年420元，其中財政補(bǔ)助270元，個人繳費150元。 　　符合市區(qū)醫(yī)療救助對象的參保居民，其個人繳費部分由財政全額資助。 　　符合職工供養(yǎng)條件的獨生子女和直系親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費部分，應(yīng)由職工所在單位給予補(bǔ)助。 　　第十條 居民醫(yī)保財政補(bǔ)助和資助的資金，除中央部屬高校和省屬公辦高校、民辦高校以及獨立學(xué)院的在校大學(xué)生由中央和省財政支付外，其余人員按以下比例由財政分級負(fù)擔(dān)： 　　市區(qū)戶籍(不含集體戶籍)的學(xué)生少兒和其他居民，按戶籍所在區(qū)域由市、區(qū)兩級財政承擔(dān)：崇安、南長和北塘區(qū)財政承擔(dān)30%，市級財政承擔(dān)70%;濱湖區(qū)財政承擔(dān)80%，市級財政承擔(dān)20%;錫山區(qū)、惠山區(qū)和新區(qū)全額由各區(qū)財政自行籌集承擔(dān)。 　　外地戶籍(包括市區(qū)集體戶籍)的在校學(xué)生，屬區(qū)屬學(xué)校的，也按上款比例由市、區(qū)兩級財政分擔(dān);屬市、省屬(非高等院校)學(xué)校的，由市級財政全額承擔(dān)。 　　第四章 保障待遇 　　第十一條 參保人員享受的醫(yī)保待遇按照“權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)”的原則確定。 　　(一)住院醫(yī)療(含門診特殊病種治療)，其發(fā)生的醫(yī)療費用在醫(yī)保基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人負(fù)擔(dān)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年(1～12月)累計最高限額以下的部分，由居民醫(yī)保基金和個人共同負(fù)擔(dān)。居民醫(yī)保基金支付比例：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為80%;在市內(nèi)和市外醫(yī)院就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的分別為60%(門診特殊病種治療的醫(yī)療費用為80%)和50%，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的分別減半執(zhí)行。年累計醫(yī)療費用最高限額以上的部分，居民醫(yī)保基金不再支付。 　　醫(yī)保基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)，除門診特殊病種治療和在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)外，在市內(nèi)、外醫(yī)院住院，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，學(xué)生少兒統(tǒng)一為300元/次、其他居民統(tǒng)一為600元/次;未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按上述標(biāo)準(zhǔn)的2倍執(zhí)行。 　　年累計醫(yī)療費用最高限額為17萬元。參保居民連續(xù)繳費滿5年及以上的，年累計醫(yī)療費用最高限額在此基礎(chǔ)上增加5萬元。 　　(二)門(急)診醫(yī)療，其發(fā)生的醫(yī)療費用年累計在600元(含600元)以內(nèi)的由居民醫(yī)保基金和個人共同負(fù)擔(dān)。居民醫(yī)保基金支付比例：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為50%;在市內(nèi)、外醫(yī)院就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的統(tǒng)一為40%，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的減半執(zhí)行。超過600元的部分，居民醫(yī)保基金不再支付。 　　(三)參保居民住院分娩的醫(yī)療費用(包括分娩的用藥和診療項目費用)納入上述住院醫(yī)療費用支付范圍，但每次費用最高限額不超過3000元。 　　第五章 參保繳費 　　第十二條 參保居民按本暫行辦法繳納的居民醫(yī)保費，在享受醫(yī)保待遇前按下列規(guī)定以年度一次性征繳，所繳費用在享受待遇期(1月1日～12月31日)內(nèi)不予退回。 　　(一)在校學(xué)生在每年12月20日前由所在學(xué)校負(fù)責(zé)其參(續(xù))保登記、費用代收代繳和證卡購領(lǐng)等工作。其中，高等院校、科研院所的學(xué)生參保繳費可逐年繳納，也可按學(xué)制一次性繳納。對于一次性繳費的，在繳費期間如遇繳費標(biāo)準(zhǔn)提高或降低，費用不再補(bǔ)繳或退還。 　　參保學(xué)生當(dāng)年繳費后，在次年1月1日至12月31日的醫(yī)保待遇期內(nèi)享受本規(guī)定的醫(yī)療保障待遇。首次辦理參保繳費的，其醫(yī)療保障待遇從當(dāng)年9月1日起享受。 　　(二)市區(qū)戶籍的其他參保人員在每年9月1日至12月20日由戶籍所在街道(鎮(zhèn))勞動保障所(或村委、社區(qū))負(fù)責(zé)其參(續(xù))保登記、費用代收代繳和證卡購領(lǐng)等工作。參保繳費后，在次年1月1日至12月31日的醫(yī)保待遇期內(nèi)享受本規(guī)定的醫(yī)療保障待遇。 　　上列人員中，新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領(lǐng)取失業(yè)保險金或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的失業(yè)人員從失業(yè)或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿之日起，90天內(nèi)到本人戶籍所在街道(鎮(zhèn))勞動保障所(或村委、社區(qū))辦理繳費手續(xù)。當(dāng)年繳費標(biāo)準(zhǔn)和享受待遇為：6月30日前辦理繳費手續(xù)的(新生兒為之前出生的)，繳納全年費用，其待遇從當(dāng)年1月1日起享受;6月30日后辦理繳費手續(xù)的(新生兒為之后出生的)，繳納半年費用，其待遇從當(dāng)年7月1日起享受。 　　參保人員未按本條規(guī)定辦理參保繳費的，當(dāng)年不再辦理參保繳費手續(xù)。 　　第十三條 參保人員未按本暫行辦法第十二條參保繳費，以后參(續(xù))保繳費的，應(yīng)從醫(yī)保待遇期計算之日起實行3個月免責(zé)期，免責(zé)期內(nèi)不享受居民醫(yī)保待遇。 　　第六章 服務(wù)管理 　　第十四條 參保居民就醫(yī)要充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)功能和作用，實行定點管理。具有職工基本醫(yī)療保險定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)作為居民醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點服務(wù)中心)。參保居民患病應(yīng)在個人約定的定點服務(wù)中心，按本暫行辦法第十五、十六條規(guī)定就醫(yī)和費用結(jié)算，否則居民醫(yī)保基金不予支付。 　　參保居民首次參保登記時，應(yīng)在定點服務(wù)中心范圍內(nèi)就近(戶籍所在地或居住地)選擇一所個人約定的定點服務(wù)中心，年內(nèi)不得變更。下一年度需要變更的，應(yīng)在當(dāng)年10月1日至12月20日期間，攜《社會保障·市民卡》(以下簡稱《市民卡》)、《居民醫(yī)療保險病歷證》到需要重新約定的定點服務(wù)中心辦理相關(guān)手續(xù);未辦理變更手續(xù)的，個人約定服務(wù)中心不變。 　　定點服務(wù)中心應(yīng)就本中心(站)的服務(wù)地點、時間和所能提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容等情況，及時告知參保居民。 　　第十五條 參保居民患病按以下規(guī)定就醫(yī)：參保居民患病(包括住院分娩，急癥除外)應(yīng)持本人《居民醫(yī)療保險病歷證》和《市民卡》(領(lǐng)卡前除外)，在個人約定服務(wù)中心就醫(yī);現(xiàn)有的診療項目、醫(yī)療技術(shù)不能提供服務(wù)的，本人或家屬持上列證、卡(領(lǐng)卡前除外)到個人約定服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后(有效期3天)，可在市內(nèi)或市外具有職工基本醫(yī)療保險定點資格的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 　　參保居民在本市或外地(境內(nèi))遇有急癥，可到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。不滿3周歲的參保少兒，可到個人約定服務(wù)中心指定的具有兒科診療科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。以上對象除在市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需在入院后3天內(nèi)按上款辦法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)外，其他情形就醫(yī)視同辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 　　參保居民因長期(1年以上)在市區(qū)之外居住，須經(jīng)個人約定服務(wù)中心同意，在外地選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)就醫(yī)。其醫(yī)療保障待遇和就醫(yī)管理按第十二條和本條的規(guī)定執(zhí)行。 　　第十六條 參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按以下規(guī)定結(jié)算： 　　(一)參保居民在個人約定服務(wù)中心或轉(zhuǎn)診至市區(qū)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費用(門診特殊病種治療除外)，均使用本人《市民卡》結(jié)算，按規(guī)定由居民醫(yī)保基金支付的費用，由市社保中心與個人約定服務(wù)中心或轉(zhuǎn)診指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其余費用由個人支付。 　　(二)下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定由居民醫(yī)保基金支付的，由本人現(xiàn)金墊付后，持《居民醫(yī)療保險病歷》、《市民卡》、出院小結(jié)(住院治療)、費用明細(xì)和有效票據(jù)等資料，到個人約定服務(wù)中心按規(guī)定報銷： 　　1.領(lǐng)取《市民卡》前就醫(yī)的; 　　2.按十五條規(guī)定急癥、不滿3周歲少兒和在外地(境內(nèi))就醫(yī)的; 　　3.門診特殊病種治療的; 　　4.住院分娩的; 　　5.未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)就醫(yī)的。 　　當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用報銷期限為次年3月底前，超過此期限的不予報銷。 　　(三)對于參保居民需要跨年度住院治療的，應(yīng)在醫(yī)保待遇結(jié)算年度的12月31日辦理住院費用結(jié)算手續(xù)，次年繼續(xù)參保繳費的，跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費用按照新的結(jié)算年度進(jìn)行結(jié)算，本次結(jié)算不再支付居民醫(yī)保基金住院起付費用，直接按規(guī)定由居民醫(yī)保基金按比例支付。如個人已支付住院起付費用的按本條(二)款的規(guī)定報銷。 　　(四)市社保中心與定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按“人頭付費”方式結(jié)算醫(yī)療費用，同時，積極探索單病種結(jié)算方式。具體辦法由市人保局會同市衛(wèi)生、財政部門和市社保中心另行制定。 　　第十七條 為參保居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與市社保中心簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 　　市社保中心應(yīng)建立相應(yīng)的管理制度，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和考核，并對考核情況予以通報。 　　第七章 監(jiān)督管理 　　第十八條 參保居民有下列行為之一的，由市社保中心責(zé)令其退還從居民醫(yī)保基金中結(jié)報的醫(yī)療費用，并對直接責(zé)任人進(jìn)行告誡;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理： 　　(一)將本人的市民卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的; 　　(二)偽造或冒用他人市民卡住院或辦理門診特殊疾病的; 　　(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)居民醫(yī)療保險基金的; 　　(四)其他騙取醫(yī)療保險基金的行為。 　　第十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市社保中心按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理要求責(zé)令其整改，并進(jìn)行相應(yīng)處理;情節(jié)嚴(yán)重的，由人保部門取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理： 　　(一)違反居民醫(yī)保規(guī)定，使參保人員不能及時享受醫(yī)保待遇的; 　　(二)將不符合住院條件的參保居民收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保居民繼續(xù)滯留住院的; 　　(三)未按規(guī)定查驗身份證明和市民卡導(dǎo)致他人冒名住院的; 　　(四)經(jīng)核實無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符或確屬過度用藥、診療的; 　　(五)采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的; 　　(六)其他違反居民醫(yī)保規(guī)定，造成居民醫(yī)保基金損失的。 　　第八章 其他規(guī)定 　　第二十條 職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的本市戶籍靈活就業(yè)人員和不足職工醫(yī)保繳費年限的退休(職)人員應(yīng)積極參加職工基本醫(yī)療保險，參保繳費有困難的可參照本暫行辦法的失業(yè)人員參加居民醫(yī)保。 　　第二十一條 參保人員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、職工生育保險和居民醫(yī)保期間，其待遇按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和職工生育保險規(guī)定享受。職工基本醫(yī)療保險和職工生育保險待遇按規(guī)定實行“免責(zé)期”的，其“免責(zé)期”內(nèi)仍可享受居民醫(yī)療保險規(guī)定的待遇。 　　第二十二條 為減輕參保居民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，對于居民醫(yī)保基金支付范圍外的醫(yī)療費用，可通過以下居民補(bǔ)充醫(yī)療保險方式加以解決： 　　對參加居民醫(yī)保的學(xué)生少兒，建立學(xué)生少兒補(bǔ)充醫(yī)療保險。具體辦法由市人保局會同市衛(wèi)生、財政部門和市社保中心另行制定。市社保中心負(fù)責(zé)學(xué)生少兒補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。 　　其他參保居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件和需要，參加經(jīng)市人保局備案的商業(yè)性居民補(bǔ)充醫(yī)療保險。 　　第九章 附 則 　　第二十三條 本暫行辦法所稱“門診特殊病種治療”是指在門診進(jìn)行血友病、再生障礙性貧血、丙型肝炎、精神病、惡性腫瘤化療、放療和重癥尿毒癥透析以及器官移植抗排異的藥物治療。具體診斷要點、用藥范圍和辦理相關(guān)確認(rèn)手續(xù)的辦法，由人保局會同衛(wèi)生部門和市社保中心另行制定。 　　本暫行辦法所稱“醫(yī)療費用”是指符合統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用，境外(含港澳臺地區(qū))發(fā)生的醫(yī)療費用除外。同時，可按省的規(guī)定適當(dāng)增補(bǔ)兒童和生育所必須的用藥和診療項目。 　　第二十四條 本暫行辦法由市人保局負(fù)責(zé)解釋。在實施過程中遇有問題，由市人保局會同財政、衛(wèi)生等部門提出處理意見。 　　第二十五條 江陰、宜興市可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，參照本暫行辦法制定相應(yīng)規(guī)定。 　　第二十六條 本暫行辦法自2011年1月1日起施行(2011年度居民參保繳費工作自2010年10月1日起開始)。本市有關(guān)規(guī)定與本暫行辦法不一致的，以本暫行辦法為準(zhǔn)。