山西省晉城市人民政府 晉城市人民政府關于印發晉城市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知 晉市政發〔2009〕10號 各縣(市、區)人民政府，市直及駐市各有關單位： 　　《晉城市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經2009年3月4日市政府第49次常務會議研究通過，并報請省人民政府同意。現印發給你們，請認真遵照執行。 晉城市人民政府　 二〇〇九年四月十六日 晉城市城鎮居民基本醫療保險試行辦法 第一章 總　則 　　第一條 為建立健全我市全民醫療保障體系，滿足城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發〔2008〕 119號)、《山西省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發〔2007〕37號）和《山西省人民政府辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的通知》（晉政辦發〔2008〕99號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。 　　第二條 建立城鎮居民基本醫療保險制度應堅持以下原則： （一）堅持家庭繳費與政府補助相結合的原則； （二）堅持群眾自愿、政府引導的原則； （三）堅持以收定支、收支平衡的原則； （四）堅持權利和義務相對等的原則； （五）堅持低費率、廣覆蓋、保大病的原則。 　　第三條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，市、縣（市、區）兩級經辦，全市統一政策，統一標準、統一基金管理。 第四條 市勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責研究制定城鎮居民基本醫療保險政策，做好制度實施、綜合協調、業務管理與政策宣傳工作。市醫療保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險業務經辦工作。各縣（市、區）勞動保障部門及其所屬的醫療保險經辦機構負責本轄區內城鎮居民的身份認定、參保登記、代收保險費、待遇支付等工作。 　　市財政部門負責制定城鎮居民基本醫療保險財政補助政策，做好政府補助資金的預算，確保財政補助資金及時到位。 　　市教育部門負責組織協調城鎮各級各類學校學生參保及繳費等工作。 　　市公安部門負責參加城鎮居民基本醫療保險人員的戶籍認定和提供相關基礎數據工作。 　　市民政部門負責對城鎮低收入家庭60周歲以上老年人和低保對象身份認定，并及時提供相關動態數據；會同有關部門做好城市困難居民醫療救助與城鎮居民基本醫療保險制度的銜接。 　　市衛生部門負責醫療機構的管理和監督，規范醫療服務行為，全面提升醫療服務質量，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務。 　　市殘聯負責城鎮居民中重度殘疾人員身份認定，并及時提供相關動態數據。 　　市宣傳、發展改革、物價、藥監等部門按照各自的職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。 　　第五條 建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，對數據集中管理，經辦服務向縣（市、區）勞動保障所和社區延伸，提高工作效率和服務質量。城鎮居民基本醫療保險基層工作機構設在鄉鎮、街道、社區和學校（幼兒園），并設專人具體負責本轄區內的城鎮居民基本醫療保險代辦業務。 第二章 參保范圍和對象 　　第六條 本辦法所指的參保對象為具有本市城鎮戶口，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民等。 　　第七條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員辦理參保登記時須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件；享受城鎮低保的人員、喪失勞動能力的重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民，還須提供相關部門出具的有效證件和證明材料。 　　第八條 學生由其所在學校統一組織參保繳費，按學校的隸屬關系由專人到市或縣（市、區）醫療保險經辦機構辦理參保手續；其他城鎮居民到其戶口所在地的鄉鎮、街道或社區辦理參保手續。 第三章　　基金籌集 　　第九條 城鎮居民基本醫療保險的基金籌集堅持個人（家庭）繳費和政府補助相結合的原則；大學生參加城鎮居民基本醫療保險的個人繳費和財政補助標準，按照我市在校學生的相應標準執行。具體標準如下： （一）在校學生及18周歲以下非在校城鎮居民每人每年100元，其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣(市、區)財政補助20元（市財政對城區、陵川縣補助70%，對其他縣、市補助40%，對市直學校在校學生全額補助），個人繳納20元。 （二）在校學生及18周歲以下非在校城鎮居民中的低保對象或重度殘疾人每人每年100元，其中：中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區）財政補助30元（含補助家庭繳費部分10元）（市財政對城區、陵川縣補助70%，對其他縣、市補助40%，對市直學校在校學生全額補助），個人不繳費。 （三）成年居民每人每年280元，其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政補助100元（市財政對城區、陵川縣補助70%，對其他縣、市補助40%），個人繳納120元。 （四）成年低保對象每人每年280元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區）財政補助130元（含補助家庭繳費部分30元）（市財政對城區、陵川縣補助70%，對其他縣、市補助40%），個人繳納30元。 （五）喪失勞動能力的重度成年殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民每人每年280元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區）財政補助160元（含補助家庭繳費部分60元）（市財政對城區、陵川縣補助70%，對其他縣、市補助40%），個人不繳費。 　　第十條 享受本辦法第九條規定財政補助的人員，各項補助不能重復享受，具體補助標準采取就高不就低的原則。鼓勵有條件的縣（市、區）財政對城鎮居民個人繳費部分適當給予補助。 第十一條 鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬參保給予適當補助。 第十二條 為解決最高支付限額以上的醫療費用，城鎮居民在參加基本醫療保險的基礎上可同時參加大額補充醫療保險（具體辦法由市勞動保障局負責制定）。 　　第十三條 城鎮居民基本醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。參保居民應于每年9月1日至12月20日前按繳費標準一次性繳納次年的基本醫療保險費，自次年1月1日起享受全年的基本醫療保險待遇；在下一年度內按規定連續繳費的，可從次年1月1日起連續享受基本醫療保險待遇。超過規定時間繳費的參保人員，自繳費當月起滿6個月后方可享受基本醫療保險待遇。新生兒入戶后30日內辦理參保繳費手續，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。 　　城鎮居民基本醫療保險啟動后，2009年參保并足額繳費的，從參保繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。 　　城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。 第四章 醫療待遇 　　第十四條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）的使用范圍應符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準。統籌基金主要用于支付參保城鎮居民（以下簡稱參保居民）符合規定的住院醫療費用、門診慢性病醫療費用和在校學生意外傷害事故急診門診費用。門診慢性病管理辦法和在校學生意外傷害事故管理辦法由市勞動保障部門制定。 　　第十五條 對參保居民發生的符合規定的住院和門診慢性病醫療費用以及在校學生意外傷害事故急診門診費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額控制。 　　第十六條 參保居民患病住院治療，統籌基金的起付標準為：三級醫院500元，二級醫院300元，一級醫院及社區醫療衛生服務中心100元。參保居民在一個參保年度內多次住院的，第一次住院起付標準由個人負擔；第二次住院起付標準由個人負擔50%；第三次及以上住院起付標準由統籌基金支付。在一個參保年度內統籌基金累計最高支付限額為3.2萬元。 　　起付標準以上的住院醫療費用，統籌基金分別按三級醫院50％、二級醫院60％、一級醫院及社區衛生服務中心70％的標準支付。城鎮居民連續繳費滿兩年的，從第三年起待遇支付每年可增加1%,最高增加5%。 　　急診、搶救病人可在就近的非定點醫療機構就診住院，待病情穩定后必須轉入定點醫療機構住院治療。 　　參保居民因病情需要轉外地就醫，須由定點醫療機構出具轉院手續，經醫療保險經辦機構審批備案。發生的統籌基金支付范圍內的住院醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5％。 　　第十七條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后，急診門診費超過100元以上部分，統籌基金支付60%，統籌基金每年的最高支付限額為5000元。 　　第十八條 參加城鎮居民基本醫療保險的育齡婦女，凡符合國家和我省生育政策而發生的生育醫療費用，順產的統籌基金支付400元，剖腹產的統籌基金支付800元。 　　第十九條 參保居民因下列情形之一發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付： 　　1、在非定點醫療機構治療的（急診除外）； 　　2、中斷繳費期間治療的； 　　3、未經批準轉外地醫療機構治療的； 　　4、不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的； 　　5、患者住院未按規定期限結算的； 　　6、私自涂改處方或自行開方索取的； 　　7、在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的； 　　8、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等進行治療的； 　　9、按照國家和省規定應當由個人支付的。 第五章 醫療服務管理 　　第二十條　城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構由市勞動保障局市醫療保險經辦機構確定，市縣兩級醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的權利和義務。 　　第二十一條 定點醫療機構應當建立和完善城鎮居民基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮居民基本醫療保險的內部管理工作。 　 第二十二條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構醫療費用的具體結算辦法由市勞動保障部門另行制訂。、 第二十三條 設立由政府有關部門、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織機構，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。 第二十四條 由市勞動保障部門制訂對定點醫療機構的監督考核制度，并組織醫療保險經辦機構對定點醫療機構定期進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。考核獎勵辦法由市勞動保障部門另行制訂。 第二十五條 建立舉報獎勵制度。市勞動保障部門要設立舉報電話和舉報箱，對違反城鎮居民基本醫療保險規定的投訴舉報案件，應當及時調查核實，并按照有關規定處理。 第六章 基金管理 　　第二十六條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成： （一）參保居民個人繳納的城鎮居民基本醫療保險費； （二）各級財政的補助資金； （三）社會各界扶持資助的資金； （四）城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入； （五）法律、法規規定的其它收入。 　　第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，單獨建賬,獨立核算，不得擠占、挪用。城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定免征利息稅。 　　第二十八條　醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等部門以及社會各界的監督。 　　第二十九條 各級人民政府要增加城鎮居民基本醫療保險經辦機構的人員編制。 　　第三十條 醫療保險經辦機構所需經費由財政預算安排。為保證城鎮居民基本醫療保險工作的正常開展，市、縣（市、區）每年按本區域內實際參保人數每人5元安排工作經費。 第七章 附　則 　　第三十一條 市勞動保障行政部門可根據我市城鎮居民基本醫療保險基金收支情況，會同有關部門對繳費標準、財政補助標準以及統籌基金支付標準等適時提出調整方案，報市人民政府批準后實施。 　　第三十二條　本辦法自2009年6月1日起施行。