州政辦發(fā)（2008）128號 甘南藏族自治州人民政府辦公室關于批轉《甘南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法》的通知 各縣市人民政府,州直各部門、各單位，省屬駐甘南各單位： 《甘南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法》已經(jīng)省政府批復同意，現(xiàn)批轉給你們，請認真貫徹落實。 開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，是黨中央、國務院著眼于構建社會主義和諧社會，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，完善基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，解決廣大城鎮(zhèn)居民最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題作出的重大決策。在全州開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，時間緊、任務重。各縣市、各有關部門要統(tǒng)一思想，充分認識城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的重要意義，切實加強領導，建立健全試點工作領導機構和工作機構，統(tǒng)籌規(guī)劃，周密安排，精心組織好試點工作。要高度重視和認真研究方案在實施中遇到的具體問題，不斷總結經(jīng)驗，完善方案和各項配套政策。要加強宣傳、教育和培訓，為推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作營造良好的輿論氛圍，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，積極參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 州、縣勞動保障部門要充分發(fā)揮推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的牽頭作用，主動與有關部門溝通協(xié)調，共同研究新情況，解決新問題。要深入調研，積極探索新形勢下做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的新思路、新辦法，及時總結和宣傳各縣市試點工作的成功經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)和糾正試點工作中暴露的問題。要加大督查工作力度，抓好工作落實，確保試點工作順利進行，按期完成。 各有關部門要按照既定目標任務，明確責任，各司其職，密切協(xié)作，認真研究制定相關配套政策和措施，共同做好試點工作。財政部門要積極主動做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)督管理工作。衛(wèi)生部門要合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構，加強對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。民政部門要做好城鎮(zhèn)低保對象參保和醫(yī)療救助工作，同時負責做好低收入家庭的界定工作。食品藥品監(jiān)管部門要加強對社區(qū)醫(yī)療機構及定點醫(yī)療機構、藥店的藥品、醫(yī)療器械質量的監(jiān)管，物價部門要做好各醫(yī)療機構執(zhí)行國家藥品價格政策以及各項醫(yī)療服務收費的監(jiān)管工作。審計部門要對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收入、支出、管理及政策、規(guī)章、制度執(zhí)行情況進行審計監(jiān)督。其他部門也要按各自職能做好相關工作，為推進試點工作提供強有力的支持。 各縣市、各有關部門對試點工作中的重大問題要及時報告。有關政策和具體問題由州社保局負責解釋和協(xié)調處理。 二ＯＯ八年八月八日 甘南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 試點實施辦法 第一章 總則 第一條 為切實保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障問題，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋，促進全州經(jīng)濟社會協(xié)調發(fā)展，根據(jù)《甘肅省人民政府關于印發(fā)甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案的通知》（甘政發(fā)31號）和《關于進一步完善全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作有關事項的通知》（甘政辦發(fā)172號），結合本州實際，特制定本實施辦法。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以建立由政府組織引導、覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障體系為目標，逐步保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不斷提高城鎮(zhèn)居民的健康水平。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則： （一）、堅持醫(yī)療保障水平與本州經(jīng)濟發(fā)展水平相適應； （二）、堅持政府補助和居民個人自愿繳費相結合； （三）、堅持大病住院統(tǒng)籌與醫(yī)療救助相結合； （四）、堅持以收定支，收支平衡； （五）、堅持權利與義務對等。 第二章 覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次 第四條 覆蓋范圍 （一）、本州范圍內未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的具有城鎮(zhèn)戶口的學生、少年兒童和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含低保人員），均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； （二）、本州行政區(qū)域內（包括在本州上學一年以上但沒有戶籍）的全日制在校大、中專學生； （三）、在本州辦理暫住登記一年以上非本州戶籍的外來人員及其子女。 第五條 統(tǒng)籌層次 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照屬地管理，以縣（市）為統(tǒng)籌單位，實行州級統(tǒng)籌，分級管理。大、中專學生以學校為單位參保，其他人員以家庭為單位參保。各縣（市）執(zhí)行統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資標準，統(tǒng)一醫(yī)療待遇標準，統(tǒng)一調劑使用基金。 建立州級調劑金制度，用于各縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不足支付的調劑。 第三章 基金籌集和使用 第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下幾部分組成： （一）、各級政府補助資金； （二）、城鎮(zhèn)居民個人繳費； （三）、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金利息。 第七條 籌資標準 （一）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則籌集，由財政和個人共同負擔，具體統(tǒng)籌標準是： 1、城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌標準 （1）成年人統(tǒng)籌標準：每人每年170元。其中個人繳費每人每年60元；中央財政每人每年補助40元；省級財政每人每年補助30元；州級財政每人每年補助20元；縣（市）級財政每人每年補助20元。 （2）未成年人統(tǒng)籌標準：每人每年150元。其中個人繳費每人每年60元；中央財政每人每年補助40元；省級財政每人每年補助20元；州級財政每人每年補助15元，縣（市）級財政每人每年補助15元。 2、大、中專、中等職業(yè)學校學生統(tǒng)籌標準：每人每年120元。其中個人繳納每人每年40元；中央財政每人每年補助40元；省屬院校省級財政每人每年補助40元；州屬院校省級財政每人每年補助20元；州級財政每人每年補助20元。 3、城市低保人員統(tǒng)籌標準：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施前已參加城市低保人員醫(yī)療保險的與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌。 （1）屬于低保對象的成年人（包括喪失勞動能力的重度殘疾人）統(tǒng)籌標準為每人每年170元。其中個人繳費每人每年20元，中央財政每人每年補助70元；省級財政每人每年補助50元；州級財政每人每年補助10元；縣級財政每人每年補助20元。 （2）屬于低保對象的未成年人（包括重度殘疾）統(tǒng)籌標準為150元。其中個人繳費每人每年10元，中央財政每人每年補助45元；省級財政每人每年補助50元；州級財政每人每年補助20元；縣級財政每人每年補助25元。 4、屬于一、二類低保人員由各縣（市）民政部門負責從城市醫(yī)療救助資金中代繳個人繳費部分。 未就業(yè)的殘疾人個人繳費部分，由各縣（市）殘疾人聯(lián)合會從殘疾人就業(yè)保障資金中給予適當補助。 大、中專和高中特困學生，因家庭無力繳納個人部分的，經(jīng)所在學校審查，提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和所在學校給予適當補助。 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。 第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于參保人員住院醫(yī)療費報銷、大病醫(yī)療補助和州級調劑金，不建個人賬戶。 1、按照每人每年20元的標準，建立大病醫(yī)療保險基金，用于參保人員發(fā)生住院費超封頂線以上的醫(yī)療費補助。 2、各縣（市）按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費籌集總額的10%提取調劑金，用于彌補各縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不足支付的調劑。調劑金由各縣（市）財政統(tǒng)一上解，統(tǒng)一存入州級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。 第四章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療待遇支付標準 第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療檢查、用藥范圍及診療項目，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等規(guī)定執(zhí)行。少年兒童、在校學生用藥范圍在基本醫(yī)療保險藥品目錄的基礎上，按照必需的原則適當擴大。 第十條 住院費用報銷標準 1、起付標準：一級醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)療機構和基層衛(wèi)生院）150元；二級醫(yī)院350元；三級醫(yī)院700元。 2、報銷比例：一級醫(yī)院按60%報銷，二級醫(yī)院按55%報銷，三級醫(yī)院按50%報銷。 3、最高支付限額：在一個統(tǒng)籌年度內，參保人員住院費用最高支付限額為12000元。 4、大病醫(yī)療費用補助標準：參保人員統(tǒng)籌年度內報銷超過最高封頂限額以上部分，進入大病統(tǒng)籌基金內按40%報銷，最高報銷10000元。 統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療費用補助在一個統(tǒng)籌年度內最高基金支出合計為22000元。 第十一條 對享受醫(yī)療保險和大病醫(yī)療補助后，個人住院醫(yī)療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉省民政廳等部門關于實施城市醫(yī)療救助試點工作意見的通知》（甘政辦發(fā)104號）規(guī)定給予醫(yī)療救助。 第十二條 惡心腫瘤、尿毒癥、白血病、腎臟移植抗排異治療的四種惡性疾病的門診治療費用，如參保人員當年沒有發(fā)生住院費，可納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，先自付400元起付標準后，符合第十條規(guī)定予以報銷，一個參保年度內限額報銷5000元，年底持有效證件及發(fā)票到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一報銷。 第十三條 參保人員經(jīng)門診緊急治療后不需住院的，其急診費用由個人負擔；經(jīng)門診治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用；經(jīng)急診搶救死亡的，其符合規(guī)定的急診費用從統(tǒng)籌基金中支付40%。 第十四條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，建立繳費年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機制，在啟動當年參保的，住院費用報銷標準在規(guī)定報銷比例的基礎上提高2個百分點，今后連續(xù)繳費年限每增加一年，報銷比例再提高1個百分點，最高不超過5個百分點。 第十五條 以下項目不屬于報銷范圍： （一）參保人員因打架、斗毆、自殺、自殘、醫(yī)療事故、交通事故和其他責任事故受到傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用； （二）、因生育發(fā)生的醫(yī)療費； （三）、不按規(guī)定轉診或在非定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用。 第五章 基金管理 第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列帳、單獨核算、專款專用，不得擠占挪用，確保醫(yī)療保險基金本金利息全部用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 第十七條 財政補助資金由財政部門按參保人數(shù)直接撥入醫(yī)療保險基金財政專戶；個人繳費部分由各縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責征繳，并及時轉入醫(yī)療保險基金專戶。 第十八條 財政部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理，按照經(jīng)辦機構的實際使用情況，及時將資金撥入經(jīng)辦機構的支出戶。 第十九條 各縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應及時編制基金年度決算，報同級勞動保障、財政部門審核，并接受財政、審計部門的檢查和監(jiān)督。 第六章 醫(yī)療服務管理和費用結算 第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構以外的具備接診條件并可提供住院床位的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、服務站納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點管理范圍。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按照風險共擔、方便就醫(yī)的原則，與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，加強對定點醫(yī)療機構的檢查與考核，提高基金的使用效益，防止浪費。 第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行。不屬于基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 第二十二條 城鎮(zhèn)居民就醫(yī)實行逐級轉診轉院制度。確需轉院治療的，應由本縣（市）最高級別定點醫(yī)療機構出具轉院證明，分管院長簽字同意后報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，方可轉往本行政區(qū)域外的定點醫(yī)療機構住院治療，不經(jīng)批準擅自轉往外地就醫(yī)的，醫(yī)療保險基金不予報銷。 第二十三條 經(jīng)批準轉往外地的，符合報銷范圍的醫(yī)療費，在州外就醫(yī)治療的患者先自付10%，省外就醫(yī)治療的患者自付20%，再按規(guī)定報銷。大、中專學生放假回原籍發(fā)生的住院費按規(guī)定報銷。 第二十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按合同規(guī)定對定點醫(yī)療機構的診治過程、醫(yī)療費用、藥品用量及銷售等情況進行監(jiān)督檢查時，定點醫(yī)療機構和有關人員應積極配合，提供有關檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。 第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構費用的結算，按照以收定支的原則進行，具體結算辦法由各縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構另行制定。 第二十六條 定點醫(yī)療機構要建立和完善內部管理制度，嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的內部管理。 第七章 參保程序和繳費辦法 第二十七條 城鎮(zhèn)居民以家庭為單位到所屬街道辦或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)，并提供以下有效證件： 1、《居民戶口簿》原件及復印件； 2、《居民身份證》原件及復印件； 3、本人近期免冠彩照3張； 4、其他有效證件。 大、中專在校學生由學校提供其學籍和學生身份證復印件及照片統(tǒng)一辦理，對符合條件的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構建立參保人員基本信息，發(fā)放城鎮(zhèn)居民《醫(yī)療保險證》和《醫(yī)療保險病歷》。 第二十八條 經(jīng)審核符合參加醫(yī)療保險條件的人員，按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構開具的繳費通知單，向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按時足額繳納醫(yī)療保險費。大、中專學生基本醫(yī)療保險費以學校為單位繳納，其他人員以家庭為單位繳納。 第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用按年度收繳。當年參保的，醫(yī)療待遇從參保繳費的次月起享受；已參保人員，上年度12月底前一次性繳清次年醫(yī)療保險費用，從次年起開始享受；在校學生個人繳納部分由學校在每學年9月份前統(tǒng)一繳納；繳費中斷的參保人員，二次參保要一次性足額繳清中斷期間個人繳費部分，并在繳費滿三個月后方能享受醫(yī)療待遇。 第八章 參保人員權利和義務 第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員享有下列權利： （一）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構提供的免費健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務； （二）享受本實施方案規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇； （三）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的知情權、建議權和監(jiān)督等權利； 第三十一條 參保人員承擔以下義務： （一）及時足額繳納醫(yī)療保險費； （二）遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定和定點醫(yī)療機構有關規(guī)章制度； （三）配合定點醫(yī)療機構治療，按照規(guī)定結算醫(yī)療費用； （四）不得借用或轉借醫(yī)療保險證； （五）符合出院條件的不得拖延出院； 第九章 罰 則 第三十二條 參保人員有下列行為之一者，除向其追回已報銷的醫(yī)療費用外，視其情節(jié)輕重，給予批評，暫停醫(yī)療待遇。 (一)將本人《醫(yī)療保險證》轉借給他人就診的。 (二)因本人原因，不遵守相關辦事程序，造成醫(yī)療費不能報銷而無理取鬧的。 (三)私自涂改偽造醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護人員弄虛作假的。 (四)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。 第三十三條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改。拒不整改或整改無效的，取消醫(yī)療機構定點資格，對相關醫(yī)務人員取消其醫(yī)療處方權，并作出相應的處分。 (一)不嚴格執(zhí)行藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行國家物價政策的。 (二)不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，濫用大型檢查設備、重復檢查的。 (三)醫(yī)務人員不驗證，或為冒名就醫(yī)者提供方便的。 (四)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品與基本醫(yī)療保險用藥串換的。 (五)自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名的。 第十章 工作職責 第三十四條 各級政府是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的責任主體，主要負責建立健全領導機構和工作機制，協(xié)調解決有關問題。 第三十五條 各級政府及時解決勞動保障部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、街道、社區(qū)機構設置、辦公場所和人員編制。 州級勞動保障部門成立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理科，所需專職人員按三到四名配置。各縣（市）按應參保人員比例配置：1000人—4000人的，配備2--3名專職人員；5000人以上每增加5000人，則相應增加2名專職人員，以確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利實施。 各級財政要按城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)每人每年2元的標準，為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核撥工作經(jīng)費。 第三十六條 勞動和社會保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和對定點醫(yī)療機構管理情況的監(jiān)督檢查工作。財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集和撥付，對基金使用情況進行監(jiān)督管理，做好基金的保障工作，確保補助基金及時到位和安全運行。民政部門負責城市一、二類低保人員個人繳費和社會醫(yī)療救助工作。衛(wèi)生部門負責城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的合理布局，落實就醫(yī)優(yōu)惠政策，并對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督和管理。審計和監(jiān)察部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。教育部門負責做好在校學生的政策宣傳、參保登記和保險費代繳。公安部門負責參保人員戶籍認定。 第三十七條 各縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項具體業(yè)務，主要包括參保人員登記、征收個人繳費、統(tǒng)籌基金的支出管理、報送資金的使用計劃、編報基金決算等。 第三十八條　城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)勞動保障工作機構負責辦理本轄區(qū)內醫(yī)療保險個人繳費等有關事宜，主要職責是： (一)、負責城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的資格審查和上報工作； (二)、負責各種信息資料的收集、整理和上報，并做好人員增減變動工作； (三)、負責做好符合條件的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的收繳工作； (四)、負責做好城鎮(zhèn)基本居民醫(yī)療保險政策的宣傳咨詢工作。 第十一章 附則 第三十九條 本試點實施辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。 第四十條 本試點實施辦法自批準之日起實施。甘南州城鎮(zhèn)居民和低保人員有關政策同時廢止。